Литература / Kulakov_Racionalnaya_farmakoterapiya_v_akushers

разрывами мозжечкового намета, недоно шенностью, аномалиями развития плода, разрывами внутренних органов, повреж дениями плечевых сплетений, перелома ми и вывихами конечностей и др. Среди детей, рожденных в тазовом предлежа нии, имеют место неблагоприятные отда ленные результаты, которые проявляют ся в виде церебральных параличей, паре зов, эпилепсии, гидроцефалии, отстава ний в умственном развитии, врожденных вывихов тазобедренных суставов. Мате ринская смертность при тазовом предле жании плода значительно выше, чем при головном. Она обычно связана с осложне ниями: травматическими повреждениями (вплоть до разрыва матки), кровотече ниями, инфекциями.

Подготовка шейки матки к родам

При целом плодном пузыре и недоста точно «зрелой» шейке матки для подго товки к родам используют введение про стагландинов Е2 и F2 альфа в/в, интра цервикально или интравагинально:

Динопрост 5 мг в 400 мл 0,9% р ра натрия хлорида в/в капельно, через день, 2 введения или

Динопростон в задний свод влагалища 0,5 мг 1 р/сут, через день, 2 введения.

Родовозбуждение

В ряде случаев при тазовом предлежании плода (преждевременное излитие около плодных вод, иммуноконфликт, аномалии развития плода, отказ от абдоминального родоразрешения и др.) возникает необхо димость родовозбуждения.

При тазовом предлежании плода, даже чисто ягодичном, не следует начинать ро довозбуждение с амниотомии. Наиболее целесообразно проводить родовозбужде ние путем в/в капельного введения уте ротонических средств:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида) в/в капельно, начиная с 10—15 ка пель/мин и увеличивая скорость введения каждые 15—20 мин на 4—5 капель до 40 капель/мин,

до развития регулярной родовой деятельности.

При развитии регулярной родовой дея тельности целесообразно произвести ам ниотомию.

В отсутствие эффекта в течение 5—6 ч повторное родовозбуждение при тазовом предлежании проводить не рекомендуется. В таком случае следует ставить вопрос о родоразрешении путем кесарева сечения.

Для родовозбуждения также применя ют ламинарии, которые вводят интрацер викально в количестве, необходимом для заполнения зева шейки матки.

При преждевременном излитии около плодных вод у беременных с тазовым предлежанием плода и «незрелой» шей кой матки методом выбора является кеса рево сечение. В этой же ситуации, но при «зрелой» шейке матки родовозбуждение следует начинать через 2—3 ч после из лития околоплодных вод путем введения окситоцина или простагландина или их сочетания в/в капельно:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД (в 400 мл 0,9% р ра натрия хлорида) в/в капельно со скоростью 8—10 ка пель/мин, до развития регулярной родовой деятельности.

Обезболивание родов

В первом периоде родов применяют обезбо ливающую и спазмолитическую терапию:

Дротаверин, 2% р р, в/в 2—4 мл каждые 3—4 ч или

Папаверина гидрохлорид, 2% р р, в/м или в/в 2—4 мл каждые 3—4 ч

+

Тримеперидин, 2% р р, в/м 1 мл, однократно.

Профилактика слабости родовой деятельности

Во втором периоде родов с целью профи лактики вторичной слабости родовой дея тельности показано введение окситоцина:

Окситоцин 5 ЕД в 400 мл 0,9% р ра натрия хлорида в/в капельно со ско ростью 20—30 капель/мин, в тече ние всего второго периода родов.

Предупреждение спазма шейки матки

К концу второго периода родов для пре дупреждения спазма шейки матки на фо

не продолжающегося введения утерото нических средств следует ввести одно из спазмолитических ЛС:

Атропина сульфат, 0,1% р р, в/в 1 мл, однократно или

Дротаверин, 2% р р, в/в 2—4 мл, одно кратно или

Папаверина гидрохлорид, 2% р р, в/в 2 мл.

Профилактика внутриутробной гипоксии плода

Аскорбиновая кислота, 5% р р, в/в 5—10 мл каждые 3—4 ч

+

Декстроза 5% или 10% р р, в/в 20 мл каждые 3—4 ч

+

Кокарбоксилаза 50 мг в/в каждые 3—4 ч.

Профилактика кровотечения

В третьем периоде родов следует прово дить профилактику кровотечения:

Метилэргометрин, 0,02% р р, в/в 1 мл, однократно

+

Окситоцин 5 ЕД в 0,9% р ре натрия хлорида в/в капельно со скоростью 20 капель/мин, однократно.

эффективным, если хорошо идет сглажи вание и раскрытие шейки матки.

Обезболивание считается эффектив ным, если удается снизить болевые ощу щения во время схватки.

Введение утеротонических средств счи тается эффективным, если удается избе жать патологической кровопотери в родах.

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение тримеперидина может вы звать угнетение дыхания у новорожден ного.

Ошибки и необоснованные назначения

Чрезмерное применение родовозбужде ния и стимуляции родовой деятельности может привести к развитию дискоорди нированной и бурной родовой деятель ности.

Недостаточное использование родости муляции может привести к слабости ро довой деятельности.

Указатель описаний ЛС

Анальгетики

Метамизол натрий

Блокаторы кальциевых каналов

Верапамил

Витамины

Аскорбиновая кислота

ГКС

Дексаметазон

Преднизолон

Метаболические ЛС

Декстроза

Кокарбоксилаза

НПВС

Индометацин

Обезболивающие ЛС

Лидокаин

Ропивакаин

Простагландины

Динопрост

Спазмоанальгетики

Метамизол натрий/ питофенон/ фенпивериния бромид

Спазмолитические ЛС

Дротаверин Магния сульфат

Токолитики

Гексопреналин Гинипрал . . . . . . . . . . . . . . .946

Фенотерол

Утеротонические ЛС

Метилэргометрин

Окситоцин

Проблема охраны здоровья матери и ребенка рассмат ривается как важная составная часть здравоохранения, имеющая первостепенное значение для формирования здорового поколения людей с самого раннего периода их жизни. Преждевременные роды являются одним из на иболее важных аспектов этой проблемы. Актуальность проблемы преждевременных родов обусловлена преж де всего тем, что они определяют уровень перинаталь ной заболеваемости и смертности.

Проблема преждевременных родов имеет и психосо циальный аспект, т.к. рождение неполноценного ребен ка, его болезнь или смерть являются тяжелой психиче ской травмой. Женщины, потерявшие детей, ощущают боязнь за исход последующей беременности, чувство собственной вины, что приводит к ухудшению качест ва их жизни, конфликтам в семье, а часто и к отказу от беременности. В связи с этим проблема преждевре менных родов имеет не только медицинское, но и боль шое социальное значение.

Преждевременные роды — роды, наступившие при сроке беременности от 28 до 37 недель, при этом мас са плода составляет от 1000 до 2500 г.

По рекомендации ВОЗ, если беременность прерыва ется на сроке 22 недели и более, масса плода составля ет 500 г и более, а новорожденный выживает в течение 7 дней, роды считают преждевременными с экстре мально низкой массой плода. Гибель ребенка, родив шегося после 22 й недели гестации (масса 500 г и бо лее), через 7 дней после рождения входит в показа тель перинатальной смертности.

Эпидемиология

Частота преждевременных родов составляет 7— 10% от всех родов. На долю недоношенных детей приходится 60—70% ранней неонатальной смертно сти и 65—75% детской смертности. Мертворождение при преждевременных родах наблюдается в 8—13 раз чаще, чем при своевременных.

Перинатальная смертность недоношенных ново рожденных в 33 раза выше, чем доношенных.

Классификация

В связи с особенностями акушерской тактики и раз ным исходом для плода целесообразно разделить

преждевременные роды на 3 группы с уче том сроков гестации:

в 22—27 недель;

в 28—33 недели;

в 34—37 недель.

Преждевременные роды в 22—27 недель

(масса плода от 500 до 1000 г) составляют 5% от их общего количества. Легкие плода незрелые, добиться их созревания с помо щью ЛС, назначаемых матери, не всегда удается. Исход родов для плода в этой группе наименее благоприятный: перина тальная заболеваемость и смертность крайне высокие.

При преждевременных родах в сроке гестации 28—33 недели (масса плода 1000—1800 г), несмотря на то что легкие плода еще незрелые, с помощью ГКС удается добиться ускорения созревания легких. Поэтому исход родов для плода при этом сроке гестации более благопри ятный.

Преждевременные роды в сроке геста ции 34—37 недель составляют 55,3% от их общего количества. Процент инфици рования гораздо меньше, чем в предыду щих группах. Легкие плода практически зрелые, не требуется введения средств для стимуляции созревания сурфактан та, и пролонгирование беременности не столь сильно влияет на показатели пери натальной смертности.

Этиология и патогенез

Возможными причинами преждевре менных родов являются как немеди цинские — социально демографиче ские (неустроенность семейной жизни, низкий социальный уровень, молодой возраст), так и медицинские (перенесен ные аборты, преждевременные роды и са мопроизвольные выкидыши, инфекции мочеполовой системы) факторы. Важную роль в возникновении преждевременных родов играет осложненное течение дан ной беременности, чаще всего угроза ее прерывания, а также инфекции, перене сенные во время беременности.

Преждевременные роды в 22—27 не дель беременности чаще всего обусловле

ны истмико цервикальной недостаточно стью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом.

Преждевременные роды обусловлены либо нарушением механизмов, поддер живающих релаксацию матки во время беременности, либо чрезмерной актива цией физиологического каскада начала родовой деятельности.

Клинические признаки и симптомы

Различают угрожающие, начинающиеся

иначавшиеся преждевременные роды.

Угрожающие преждевременные роды

характеризуются болями в пояснице и нижней части живота. Возбудимость и то нус матки повышены, что может быть подтверждено результатами гистерогра фии и тонусометрии. При влагалищном исследовании обнаруживается, что шейка матки сохранена, наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. Нередко отмечаются подтекание околоплодных вод и повышенная двигательная актив ность плода.

Для начинающихся преждевремен ных родов характерны выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что под тверждается результатами гистерогра фии. При влагалищном исследовании отмечается укорочение или сглажен ность шейки матки. Часто наблюдается преждевременное излитие околоплод ных вод.

Для начавшихся преждевременных ро дов характерны регулярная родовая дея тельность и динамика раскрытия шейки матки (более 4 см).

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагноз преждевременных родов ставят на основании клинических симптомов: наличия как сокращений матки, так и из менений шейки матки.

При поступлении беременной по поводу преждевременных родов необходимо:

выяснить возможную причину угрозы или наступления преждевременных родов;

определить срок беременности и пред полагаемую массу плода, его положе ние, предлежание, характер сердцебие ния, характер выделений из влагалища (околоплодные воды, кровотечение), со стояние шейки матки и плодного пузы ря, наличие или отсутствие признаков инфекции, наличие родовой деятельно сти и ее интенсивность;

определить стадию преждевременных родов, т.к. терапия должна быть строго дифференцирована;

определять содержание лейкоцитов в крови каждые 12 ч; при лейкоцито зе — произвести анализ лейкоцитар ной формулы крови; каждые 5 дней делать посев содержимого цервикаль ного канала и мазки из влагалища; оценить Т клеточное звено иммуните та; определить содержание С реак тивного белка;

определить фетальный фибронектин, который является биохимическим мар кером преждевременных родов;

определить уровень эстриола в сыво ротке крови беременной.

Дифференциальный диагноз

Преждевременные роды следует диффе ренцировать от других состояний, вызы вающих боли в животе, и от преждевре менного разрыва плодных оболочек.

Клинические рекомендации

Предупреждение преждевременных родов

При угрожающих и начинающихся преж девременных родах необходимы следу ющие меры:

постельный режим;

психотерапия;

медикаментозная терапия.

Спазмолитическая и токолитическая терапия

Используют следующие спазмолитиче ские ЛС (эффективность их применения составляет 67%):

Дротаверин, 2% р р, в/м 2 мл 3—4 р/сут, до снятия симптомов

угрозы прерывания беременности или

Магния сульфат, 2% р р, в/в капельно 200 мл в течение 1 ч 1 р/сут, 5—7 сут или

Метамизол натрий/питофенон/фен пивериния бромид в/м 2,5—5 мл 3—4 р/сут, до снятия симптомов угрозы прерывания беременности.

Проводят также терапию средствами,

снижающими активность матки (токоли тиками):

Гексопреналин 0,5 мг в 250—400 мл 0,9% р ра натрия хлорида в/в капельно, начиная с 5—8 капель/мин, посте пенно увеличивая дозу до прекраще ния сократительной активности матки (средняя скорость введения р ра составляет 15—20 капель/мин

втечение 4—12 ч) или Фенотерол 0,5 мг в 250—400 мл 0,9%

р ра натрия хлорида в/в капельно, начиная с 5—8 капель/мин, посте пенно увеличивая дозу до прекраще ния сократительной активности матки (средняя скорость введения р ра составляет 15—20 капель/мин

втечение 4—12 ч).

Вслучае положительного эффекта за 15—20 мин до окончания введения ЛС следует начать:

Гексопреналин внутрь 5 мг 4—6 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально или

Фенотерол внутрь 5 мг 4—6 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Для ликвидации побочных действий

β миметиков их сочетают с приемом блокаторов кальциевых каналов:

Верапамила гидрохлорид внутрь 0,04 г 3—4 р/сут, длительность терапии определяют индивидуально.

Эффективность токолитической тера пии составляет 86%.

Стимуляция родовой деятельности

При развитии слабости родовой деятель ности применяют стимуляцию:

Динопрост 2,5 мг + окситоцин 2,5 ЕД в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида в/в капельно со скоростью 6—8 ка пель/мин, увеличивая постепенно дозу каждые 10—20 мин на 4—5 ка пель до появления регулярных схва ток с частотой 3—4 за 10 мин.

Токолитическая терапия

При развитии дискоординации родовой деятельности используют токолитиче скую терапию:

Фенотерол 0,5 мг в 200—300 мл 5% р ра декстрозы или в 200—300 мл 0,9% р ра натрия хлорида в/в капельно со ско ростью 8—10 капель/мин, до регуля ции родовой деятельности.

При развитии быстрых или стреми тельных преждевременных родов также проводят токолитическую терапию:

Фенотерол 0,5 мг в 200—300 мл 5% р ра декстрозы или в 200—300 мл 0,9% р ра натрия хлорида в/в капельно со ско ростью до 40 капель/мин до сниже ния сократительной активности матки, затем скорость введения пре парата снижают до появления регу лярных схваток с частотой 3—4 схватки за 10 мин.

Токолиз продолжают не менее 2—3 ч под контролем гистерографии и прекра щают при раскрытии шейки матки на 8—

9 см, т.е. за 30—40 мин до предполагаемых родов.

Вопрос о кесаревом сечении при недо ношенной беременности при сроке геста ции менее 32 недель решают индивиду ально. В интересах плода в эти сроки мо жет быть поставлен вопрос о кесаревом сечении при осложненном течении ро дов, у женщин с отягощенным акушер ским анамнезом (бесплодие, невынаши вание).

Осложнения и побочные эффекты лечения

Применение токолитиков без блокаторов кальциевых каналов может вызвать та хикардию у беременной.

Ошибки и необоснованные назначения

При преждевременных родах с большой осторожностью следует применять родо стимуляцию.

Тактика ведения беременности и родов зависит от срока беременности.

Прогноз

Прогноз зависит от срока беременности и сопутствующей патологии.

Указатель описаний ЛС

Антагонисты прогестерона

Мифепристон

ГКС

Дексаметазон

Простагландины

Динопрост

Динопростон

Утеротонические ЛС

Окситоцин

Эстрогены

Эстрон**

Эстрадиол

Эпидемиология

Преждевременный и ранний разрыв оболочек плодно го пузыря встречается в 15% родов, причем у перворо дящих несколько чаще, чем у повторнородящих.

Классификация

Разрыв плодных оболочек до начала родов в отсутствие схваток называется преждевременным разрывом плодных оболочек, или преждевременным излитием околоплодных вод. Разрыв оболочек вскоре после на чала родов, но до полного или почти полного раскрытия шейки матки называется ранним разрывом плодных оболочек, или ранним излитием околоплодных вод. При разрыве плодных оболочек выше области нижнего полюса говорят о высоком боковом разрыве плодного пузыря. Термин «досрочный преждевременный раз рыв плодных оболочек (ПРПО)» относится к ПРПО при сроке менее 37 недель беременности. Термин «дли тельно существующий ПРПО» относится к ПРПО, со храняющемуся более 24 ч, в таких случаях повышает ся риск интраамниотического инфицирования.

Этиология и патогенез

К ПРПО могут приводить:

шеечные и влагалищные инфекции или колониза ция некоторыми видами бактерий;

перерастяжения матки вследствие многоводия или многоплодной беременности;

различные патологические состояния шейки матки: ригидная шейка, наблюдающаяся чаще у перворо дящих старше 30 лет, гипертрофированная шейка после длительных воспалительных заболеваний, де формированная шейка от старых зарубцевавшихся разрывов, обусловленных предшествовавшими ро дами или какими либо вмешательствами на шейке матки и т.д.;

аномалии положения плода и вставления предлежа щей части в малый таз: случаи, когда предлежащая часть не занимает входа в малый таз — при анатоми ческом сужении таза, при разгибательных вставле ниях головки, при тазовых (особенно ножных) пред

лежаниях, при поперечном и косом по ложении плода, при гидроцефалии и др.;

функциональная несостоятельность ни жнего сегмента матки, приводящая к неполному обхвату головки плода (несо стоятельность внутреннего пояса при легания);

изменение самих оболочек: дряблость, пониженная эластичность, преждевре менная дегенерация (гиалиновое пере

рождение) при дефиците витаминов или питательных веществ.

К факторам риска ПРПО относятся пред шествующий досрочный ПРПО (риск ре цидива 20—30%), кровотечение из поло вых путей неясной этиологии, отслойка плаценты, истмико цервикальная недо статочность, влагалищная или интраам ниотическая инфекция, амниоцентез, курение, многоплодная беременность, мно говодие, длительная терапия ГКС, сис темные заболевания соединительной тка ни, анемия, низкое социально экономиче ское положение, статус незамужней жен щины.

непрекращающихся водянистых выделе ний из влагалища. Хотя разрыв плодного пузыря может проявиться внезапным очевидным отхождением околоплодной жидкости, ПРПО довольно трудно диа гностировать при незначительных и не постоянных водянистых выделениях. По следние следует дифференцировать от влагалищных выделений при лейкорее, от подтекания мочи или разжижения церви кальной слизи, часто предшествующим началу родовой деятельности. При влага лищном исследовании врач должен обра тить внимание на наличие или отсутствие

всводах влагалища скопления околоплод ной жидкости. Необходимо провести ис следование выделений для выявления элементов околоплодных вод или амнио тест. Довольно часто при ПРПО физиоло гическое течение родов не нарушается,

вдругих же случаях наступают те или иные осложнения у матери или плода, ча стота которых определяется длительно стью безводного промежутка.

Клинические признаки и симптомы

Интервал между ПРПО и началом родов называется латентным периодом. У 50% женщин с ПРПО, возникшим в сроке бе ременности более 37 недель, роды начи наются в течение 12 ч, у 70% — в течение 24 ч, у 85% — в течение 48 ч, у 95% — в те чение 72 ч. На продолжительность ла тентного периода влияют срок гестации, маловодие (при выраженном маловодии латентный период менее продолжитель ный) и многоплодная беременность (ла тентный период короче).

Для ПРПО характерны непрекраща ющиеся водянистые выделения из влага лища.

Диагноз и рекомендуемые клинические исследования

Диагностика преждевременного и ранне го излития вод основывается на наличии

Дифференциальный диагноз

См. «Диагноз и рекомендуемые кли нические исследования».

Клинические рекомендации

После постановки диагноза ПРПО аку шер должен принять решение о наиболее рациональном методе ведения беремен ной и ее плода. Необходим индивидуаль ный подход. При этом следует учитывать следующие моменты:

инфекционная заболеваемость повы шается с увеличением продолжитель ности безводного промежутка и обратно пропорциональна сроку беременности;

частота осложнений недоношенности, особенно связанных с незрелостью лег ких плода, обратно пропорциональна сроку беременности;

чем раньше по срокам беременности происходит ПРПО, тем выше частота выпадений пуповины, что указывает на определенную взаимосвязь между раз