Носовое кровотечение
Носовое кровотечение. Являясь признаком основного заболевания, кровотечение в некоторых случаях может представлять угрозу для жизни и поэтому требует неотложной помощи.
Этиология. Приводим этиологическую классификацию носовых кровотечений по И.А. Курилину:
• кровотечения, вызванные местными нарушениями в сосудистой системе полости носа, в том числе «кровоточащими полипами» носовой перегородки, опухолями, травмами;
• кровотечения как проявления нарушений коагуляционных свойств крови;
• кровотечения, обусловленные сочетанием местных и общих факторов. К ним относятся изменения сосудов носа при атеросклерозе и гипертонической болезни, гепатитах и циррозе печени, геморрагические диатезы, инфекционные и вирусные васкулиты, нейровегетативные и эндокринные вазопатии, гиповитаминоз С и Р, болезнь Ослера, воспалительные и аллергические хронические заболевания кроветворных органов, лучевая болезнь и др.
Наиболее частая причина носовых кровотечений - это травмы носа. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей - глотки, гортани, трахеи, легких, в редких случаях - даже из среднего уха через слуховую трубу. Однако при носовом кровотечении кровь чистая, обычного вида, стекание ее по задней стенке глотки хорошо видно, особенно при запрокидывании головы, в то время как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена и не стекает по задней стенке глотки. Кровь из желудка, как правило, имеет ржаво-черный оттенок и также не стекает по задней стенке глотки, а как бы бьет фонтаном снизу.
Посттравматические носовые кровотечения характеризуются не только обильностью (200 мл и более), но и рецидивированием через несколько дней, а возможно, даже недель.
Методы остановки носовых кровотечений
При умеренных носовых кровотечениях, когда обозрим кровоточащий сосуд, добиться остановки кровотечения можно, используя следующие способы и методы.
Воздействовать химическими агентами на кровоточащий сосуд:
• сосудосуживающими препаратами (0,1% раствором адреналина гидрохлорида или растворами глазолина 0,1%, нафтизина 0,1%, норадреналина гидротартрата 0,2%, мезатона 1%, эфедрина гидрохлорида 2-5% и т.п.);
• 3% раствором перекиси водорода;
• 5% раствором e-аминокапроновой кислоты;
• трихлоруксусной кислотой;
• 10, 20, 30%, и ли 50% раствором нитрата серебра;
• 7% раствором колларгола;
• 36% водным раствором полиметилен-метакрезолсульфоновой кислоты («Ваготил»).
Воздействовать физическими факторами на кровоточащий сосуд:
• прижать крыло носа к перегородке носа;
• приложить пузырь со льдом на область носа;
• произвести криовоздействие или произвести диатермокоагуляцию;
• произвести ультразвуковую дезинтеграцию (предварительно зону воздействия инфильтрируют раствором новокаина, что создает оптимальные условия для введения ультразвукового зонда);
• под эндоскопическим контролем произвести биполярную коагуляцию кровоточащего сосуда.
При значительных носовых кровотечениях, а также при их рецидивах основным способом остановки является тампонада (передняя или задняя) полости носа, которая может быть осуществлена полноценно только врачом-отоларингологом. Лишь после нее проводят те или иные общие лечебные мероприятия. Перед тампонадой полости носа следует выполнить анестезию слизистой оболочки.
Передняя тампонада. Полость носа заполняют пропитанным вазелиновым маслом длинным марлевым тампоном шириной 1-1,5 см, который вводят носовым корнцангом, изогнутым пинцетом или тонким кровоостанавливающим зажимом с помощью носового зеркала под контролем зрения (рис. 18-1 а). Способом, предотвращающим попадание тампонов в носоглотку, является тампонада носа множественными полосками марли длиной до 10 см по Бенингхаузу. Их укладывают друг на друга, начиная от дна преддверия носа.
Рис. 18-1. Передняя (а) и задняя (б) тампонада полости носа
В случае неэффективности передней тампонады производят заднюю тампонаду. Для этого тонкий резиновый катетер вводят по нижнему носовому ходу в носоглотку. После того как конец катетера покажется в ротоглотке, его захватывают пинцетом и привязывают к нему двумя нитями заранее приготовленный специальный носоглоточный тампон. После этого катетер с нитями выводят из носа, а тампон с помощью пальца заводят за мягкое небо, где его плотно вдавливают в хоаны. Туго натягивают выведенные из носа нити, а затем дополнительно производят переднюю тампонаду носа. Обе нити завязывают над марлевым валиком у входа в нос (см. рис. 18-1 б). Оставленный во рту конец третьей нити обматывают вокруг уха или липким пластырем прикрепляют к щеке (для последующего удаления тампона).
При кровотечениях из носа задний тампон нужен для успешного выполнения максимально тугой передней тампонады и более надежного отграничения носоглотки. Его обязательно применяют для остановки кровотечения из задних концов носовых раковин и возникающих при опухолях задних отделов полости носа. Заднюю тампонаду больные переносят тяжело. Ее следует производить после предварительной премедикации атропином и промедолом (омнопоном). Необходимо следить, чтобы задний тампон находился за язычком, в противном случае существует опасность развития некроза язычка от давления.
Оптимальный срок осуществления тампонады, когда в поврежденном сосуде образуется прочный тромб, 4-6 суток (Невский Б.Н., 1983). Для предотвращения развития инфекции находящиеся в носу тампоны неоднократно пропитывают растворами антибиотиков или антисептиков.
Для тампонады носа применяют также резиновые пневматические баллоны конструкций Мезрина, Лапченко и Невского, Мазинга (рис. 18-2.) и др. Они обеспечивают герметичность полости носа и носоглотки как при задней, так и передней тампонаде, легче переносятся больными. Из пневматического баллона можно периодически выпускать воздух, давая тем самым «отдых» слизистой оболочке носа и предотвращая возможность ее некротизации.
Рис. 18-2. Пневматический тампон Мазинга и тампонада носа с его помощью
При носовых кровотечениях происходит активация местного фибринолиза с лизированием образующихся сгустков крови. В связи с этим независимо от причины носового кровотечения во всех случаях рекомендуется пропитывать тампоны 5% раствором e-аминокапроновой кислоты. При нарушениях свертываемости крови целесообразно местно применять тромбин, фибринную пленку и гемостатическую губку.
При гипертонической болезни, если артериальное давление повышено, внутримышечно вводят 10 мл 25% раствора сульфата магния, назначают папаверин и дибазол (препараты, повышающие свертываемость крови, противопоказаны).
При тромбопластических кровотечениях может быть назначен преднизолон.
В случае выявления нарушений свертываемости крови проводят соответствующую патогенетическую трансфузионную терапию.
Если причиной носового кровотечения является лейкоз, то гемостатического эффекта можно добиться с помощью кортикостероидных препаратов, особенно преднизолона, а для тампонады лучше всего применять окисленную целлюлозу в виде марли. Таким больным целесообразно назначать переливание концентрата тромбоцитов, введение препаратов железа, викасола, рутина, желатина, хлорида кальция.
Нередко причиной упорных носовых кровотечений является болезнь Ослера - наследственные геморрагические телеангиоэктазии кожи и слизистых оболочек. При риноскопии, проводимой после анемизации, бывают видны слегка возвышающиеся и приподнимающие эпителий точечные ангиоматозные расширения сосудов. Лечение болезни Ослера в основном симптоматическое.
При тяжелых кровотечениях осуществляют перевязку артерий или их эмболизацию: наружной сонной, внутренней верхнечелюстной или решетчатых артерий, а в исключительных случаях - общей сонной. Чаще всего перевязывают наружную сонную артерию. Однако односторонняя перевязка наружной сонной артерии не является оптимальным способом остановки носового кровотечения. Оно может продолжаться за счет анастомозов. В связи с этим целесообразнее прерывать кровоток ближе к месту кровотечения, поэтому лучший эффект дает перевязка внутренней челюстной артерии.
Перевязка наружной сонной и челюстной артерии эффективна только в том случае, если источник кровотечения находится ниже средней раковины. Если же он расположен выше, то может возникнуть кровотечение из решетчатых артерий, относящихся к системе внутренней сонной артерии.
Обнаружить и перевязать решетчатые артерии легче всего в глазнице, используя подход из киллиановского разреза, применяемый при наружной этмоидэктомии.
Другим способом прекращения кровотечения из решетчатых артерий является этмоидэктомия, которая может быть осуществлена внутренним и наружным способом. В обоих случаях целесообразнее выполнять операцию под интубационным наркозом при наличии герметизирующего носоглоточного тампона.
Для остановки носовых кровотечений из системы наружной сонной артерии в последнее время стали с успехом применять эмболизацию ее конечных разветвлений, в частности при сосудистых опухолях носа, околоносовых пазух, носоглотки и идиопатических кровотечениях. Однако надо учитывать, что при использовании данного метода существует опасность развития осложнений (инфаркты мозга или легкого, некрозы, инфицирование тканей и др.). В настоящее время оптимальным является обнаружение источника кровотечения под эндоскопическим контролем, после чего производится его остановка.