18.8.2. Неотложная помощь при кровопотере Общие принципы терапии наружной острой кровопотери

Общие принципы терапии острой кровопотери складываются из следующих компонентов:

• немедленная временная остановка наружного кровотечения;

• ликвидация дефицита ОЦК;

• контроль эффективности терапии.

Правила неотложной помощи при кровопотере представлены в главе 7. Остановка наружного кровотечения.

Общие принципы инфузионной терапии острых кровотечений

Главными задачами при лечении острой кровопотери являются:

• нормализация и поддержание на адекватном уровне органного кровотока путем восполнения ОЦК;

• восстановление кислородно-транспортной функции крови путем восполнения переносчиков кислорода (эритроциты) до уровня минимальной достаточности потребления кислорода тканями;

• восстановление дефицита факторов свертывания крови.

Ведущим направлением лечения острой кровопотери является устранение гиповолемии и нормализация ОЦК. Это достигается сочетанным применением кристаллоидов и плазмозамещающих растворов (искусственных коллоидов). Выбор препаратов зависит от степени тяжести кровопотери и выраженности побочных эффектов.

Основными диагностическими задачами, решение которых необходимо выполнить при выборе трансфузиологической тактики восполнения острой кровопотери и оценки ее эффективности, являетсяоценка объема и темпа кровопотери и оценка степени компенсации связанных с кровопотерей нарушений.

Способы определения объема кровопотери. Несмотря на кажущуюся простоту вопроса в настоящее время не существует универсального, абсолютно достоверного, доступного метода измерения объема кровопотери. Все методы имеют ту или иную степень погрешности. Рекомендуемыми являются:

• гравиметрический метод (метод практически пригоден только для измерения операционной кровопотери);

• определение дефицита глобулярного объема;

• примерная оценка в зависимости от источника (если он известен);

• оценка по показателям гемодинамики (шоковый индекс Альговера-Бурри);

• оценка объема и степени тяжести кровопотери по комплексу показателей (см. табл. 18-2).

Способы оценки степени компенсации кровопотери:

• оценка показателей гемодинамики и перфузии органов включает измерение АД, ЧСС, ЦВД, почасового диуреза, показателей оксигенации, оценку КЩС;

Примечание. При развитии клиники тяжелого геморрагического шока рекомендуется инвазивное измерение АД, измерение ДЗЛК, сердечного выброса.

• оценка состояния системы гемостаза включает определение показателей гемостазиограммы;

• оценка дефицита эритроцитов и состояния транспорта кислорода включает измерение концентрации гемоглобина, гематокрита, подсчет числа эритроцитов.

Инфузионные среды

В качестве инфузионных сред для лечения острой кровопотери используют следующие лекарственные средства: противоанемические, свежезамороженную плазму, тромбоцитарный концентрат, раствор альбумина, плазмозаменители.

Противоанемические средства

К противоанемическим средствам относятся эритроцитсодержащие трансфузионные среды: (эритроцитарная донорская масса (ЭМ); эритроцитарная масса, обедненная лейкоцитами и тромбоцитами (ЭМОЛТ); размороженная эритроцитарная масса).

Примечание. Переливание цельной консервированной донорской крови всегда имеет факторы риска (см. разделПринципы лечения гиповолемического шока), поэтому в настоящее время показания к ее использованию весьма ограничены: массивные кровопотери с явлениями развившегося гиповолемического шока и анемической гипоксией, массивные обменные трансфузии, особенно в военнополевых условиях, при массовых поступлениях раненых и больных при катастрофах. В мирное время следует строго придерживаться концепции компонентной терапии (А.А. Бунятян и соавт., 2006).

Главная цель применения противоанемических средств при острой кровопотере - поддержание адекватной доставки О₂к тканям. Факторами, влияющими на потребление тканями кислорода, являются минутный объем сердца (МОС) [синоним - сердечный выброс (СВ)], содержание О₂в крови и коэффициент экстракции О₂.

Многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения позволяют однозначно утверждать, что недостаточность транспорта О₂формируется при кровопотере не менее 40% ОЦК (см. табл. 18.1), следовательно, использовать эритроцитарную массу как переносчик кислорода нужно при кровопотере III-IV степени тяжести.