Принципы лечения гиповолемического шока

Напомним основные патофизиологические характеристики шока:

• абсолютный или относительный дефицит ОЦК;

• низкий СВ;

• низкое ДЗЛК;

• симпатоадреналовая реакция;

• высокое ОПСС;

• расстройство насосной функции сердца;

• гипоксия клеток в сочетании с ацидозом и накоплением лактата.

В аспекте этих положений, лечение шоковых состояний должно включать оказание помощи по жизненным показаниям и целенаправленное воздействие на основные патогенетические звенья:

• немедленная остановка кровотечения, при необходимости адекватное обезболивание;

• обеспечение венозного доступа и проведение адекватной инфузионной терапии;

• лечение острой дыхательной недостаточности, нормализация доставки О₂и метаболизма тканей;

• постоянная инсуффляция кислорода с его содержанием во вдыхаемой смеси 35-45% (поток кислорода 3-5 л/мин);

• лечение острой сердечной недостаточности;

• катетеризация мочевого пузыря с целью контроля диуреза;

• нормализация СВ, ДЗЛК, ОПСС.

Абсолютный или относительный дефицит ОЦК устраняется инфузионной терапией, направленной на устранение гиповолемии, под контролем СВ, ДЗЛК, ОПСС, ЦВД и почасового диуреза. Всегда нужно помнить, что при шоковых состояниях возможна рефлекторная остановка сердца - «синдром пустого сердца», поэтому с первых этапов лечения, пока еще не установлен точный диагноз и не определен дефицит ОЦК, необходимо быстро обеспечить венозный доступ (допускается катетеризация двух и более периферических вен) и наладить струйное переливание жидкостей.

Основной целью проводимой при шоке инфузионной терапии является устранение абсолютной или относительной гиповолемии, а также восстановление интерстициального водного сектора. Инфузионная терапия гиповолемического шока включает в себя использование кристаллоидов, коллоидов и препаратов крови.

К кристаллоидам относятся растворы, содержащие воду и электролиты, из которых основным является натрий. Известно, что в организме натрий содержится преимущественно в экстрацеллюлярном пространстве, при этом 80% экстрацеллюлярного натрия находится во внесосудистом секторе, поэтому большая часть переливаемых растворов хлорида натрия поступает в интерстициальный сектор и только 20% задерживается в сосудистом русле. Таким образом, кристаллоидные растворы предназначены прежде всего для восполнения интерстициального пространства. Потеря жидкости интерстициального сектора наблюдается в начальных стадиях гиповолемического шока, и ее восполнение с помощью кристаллоидных растворов является исходной целью проводимой инфузионной терапии. К кристаллоидным растворам относится физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, а также многокомпонентные растворы, такие, как Лактосол, Трисоль, Ацесоль и др. Стандартным кристаллоидным раствором является изотонический раствор хлорида натрия, который содержит 9 г хлорида натрия на 1 л раствора и имеет осмолярность 308 ммоль/л, а рН 5,7, в связи с чем инфузия больших объемом физиологического раствора может привести к развитию гиперхлоремического метаболического ацидоза. Терапию большинства видов шока следует начинать с внутривенного болюсного введения 20 мл/кг физиологического раствора в течение 20 мин с последующей оценкой основных показателей центральной и периферической гемодинамики (ЧСС, АД, время капиллярного наполнения) и решением вопроса о назначении второго болюса при отсутствии нормализации данных параметров.

При необходимости быстрой начальной коррекции гиповолемии в условиях ограниченности медицинских ресурсов (догоспитальная помощь) могут использоваться малые объемы гипертонических растворов. Так, внутривенное введение в течение 2 мин 4 мл/кг 7,5% раствора хлорида натрия на 30 мин стабилизирует АД, что позволяет доставить пациента в стационар и затем продолжить инфузионнотрансфузионную терапию.

К коллоидам относятся растворы высокомолекулярных органических соединений, не способных в нормальных условиях проникать через стенку сосудов и обладающих способностью привлекать и удерживать воду в сосудистом русле, тем самым увеличивая объем циркулирующей жидкости. К коллоидам относятся 5% и 25% раствор альбумина, 6% и 10% раствор гидроксиэтилкрахмала, декстраны (Полиглюкин, Реополиглюкин), растворы желатиноля. Наиболее выраженным плазмоэкспандерным действием обладает 25% раствор альбумина, коллоидноосмотическое давление которого составляет 70 мм рт.ст. После переливания 100 мл данного раствора объем циркулирующей плазмы увеличивается на 500 мл. Однако в связи с потенциальным риском трансмиссивных инфекций (вирусный гепатит) использование препаратов альбумина в настоящее время ограничено лишь случаями тяжелой гипопротеинемии (общий белок менее 50 г/л) или гипоальбуминемии (альбумин менее 25 г/л). Сходными с 5% альбумином свойствами обладает 6% раствор гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (Рефортан, Инфукол, Стабизол), коллоидно-осмотическое давление которого составляет 30 мм рт.ст. Элиминация ГЭК из организма происходит через почки после расщепления сывороточной амилазой до более мелких субстратов. Этот процесс занимает несколько суток, поэтому через 24 ч после инфузии раствора ГЭК в плазме сохраняется 50% его исходного осмотического эффекта.

К коллоидным препаратам относятся также растворы декстранов, представляющие собой полисахариды, имеющие высокую молекулярную массу. После инфузии раствора декстранов в сосудистое русло из интерстициального сектора привлекается такой же объем жидкости, что имеет большую гемодинамическую значимость при абсолютной или относительной гиповолемии. Однако в отличие от растворов ГЭК декстраны обладают рядом побочных эффектов, ограничивающих их использование. Угнетение агрегации тромбоцитов, снижение активации VIII фактора и ускорение фибринолиза лежит, с одной стороны, в основе реолитического действия растворов декстранов, а с другой стороны, может явиться причиной развития геморрагического синдрома. Использование декстранов сопровождается в 1% случаев развитием аллергических реакций, а у ряда пациентов может вести к появлению острой почечной недостаточности, предположительным механизмом развития которой является снижение эффективного фильтрационного давления на фоне гиперосмолярности крови в почечных клубочках. При назначении декстранов необходимо учитывать также особенности их элиминации. Известно, что большая часть поступивших в организм декстранов подвергается метаболизму в ретикулоэндотелиальной системе, основным назначением которой является элиминация образующихся в организме эндотоксинов. Если декстраны назначаются пациентам с эндотоксикозом, то это может привести к увеличению его клинических проявлений, в связи с тем, что ретикулоэндотелиальная система выключается из своей основной работы, и нарастает эндотоксинемия.

В связи с медленным метаболизмом, а также неспособностью проникать через

почечный барьер, коллоидные препараты намного дольше, чем кристаллоиды, задерживаются в сосудистом русле. Однако при развитии синдрома капиллярной утечки как следствие порозности капилляров на фоне персестирующей гипоксии или гиперцитокинемии, а также при повышении гидростатического давления коллоиды могут проникать в интерстициальный сектор и вызывать развитие отека легких.

Таким образом, использование как кристаллоидов, так и коллоидов имеет свои преимущества и недостатки, что порождает в научной среде споры относительно того, какие растворы следует назначать пациентам в состоянии шока. И хотя современные протоколы инфузионой терапии включают в себя как кристаллоиды для восполнения интерстициального сектора, так и коллоиды для нормализации объема циркулирующей жидкости, доказательные исследования не обнаружили различий в выживаемости пациентов с гиповолемическим шоком при использовании изолированно коллоидов и кристаллоидов.

Средняя доза коллоидных растворов при шоке составляет 10-20 мл/кг, также как и физиологический раствор, инфузию коллоидов осуществляют в течение 20- 30 мин. При относительной или абсолютной гиповолемии коллоидные препараты вводятся, как правило, при неэффективности одного - двух болюсов физиологического раствора. Суммарный объем инфузионных растворов должен превышать измеренный или предполагаемый объем кровопотери на 60-80%. Соотношение кристаллоидных и коллоидных растворов должно быть не менее чем 1:1. Чем сильнее кровопотеря, тем больше требуется кристаллоидных растворов для предупреждения опасного дефицита внутриклеточной жидкости. При массивной кровопотере это соотношение может быть доведено до 2:1 и более.

Показания к трансфузии препаратов крови в настоящее время значительно ограничены. При геморрагическом шоке необходимость в гемотрансфузии может возникнуть при неэффективности трех болюсов кристаллоидов/коллоидов.

Если, несмотря на адекватную инфузионную терапию (за 40-60 мин под контролем ЦВД перелито 1,0-1,5 л), отсутствует подъем артериального давления, можно думать об острой сосудистой недостаточности и в комплекс лечебных мероприятий следует включать назначение биологических аминов. После ликвидации геморрагического шока и устранения непосредственной угрозы для жизни больного начинается этап лечения, направленный на коррекцию нарушений отдельных звеньев гомеостаза. Задачи этого этапа определяют преимущественно в зависимости от данных лабораторной диагностики: корригируют избыточную гемодилюцию, КЩС, нарушения в системе гемостаза и т.д.

При разработке программы инфузионной терапии следует принять решение - переливать больному препараты красной крови или нет. В инструкции по применению компонентов крови, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25.02.2002 г. ? 363, написано: «Показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающуюся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений...

... В настоящее время утвердился принцип возмещения конкретных, недостающих организму больного компонентов крови при различных патологических состояниях. Показаний к переливанию цельной консервированной донорской крови нет, за исключением случаев острых массивных кровопотерь, когда отсутствуют

кровезаменители или плазма свежезамороженная, эритроцитная масса или взвесь.

Цельная консервированная донорская кровь используется при проведении обменного переливания в терапии гемолитической болезни новорожденных».

Во всех остальных случаях следует тщательно оценить все возможные за и против проведения данной операции. Переливание препаратов красной крови желательно начинать после остановки кровотечения.

Переливание консервированной донорской крови всегда имеет следующие факторы риска

• иммунологический фактор (специфический и неспецифический);

• инфекционный фактор (гепатит В, сифилис, ВИЧ и т.д.);

• метаболический фактор (ацидоз, цитратно-калиевая интоксикация);

• микросгустки;

• холодовой фактор;

• ошибки и нарушения техники переливания.

Чтобы четко представлять себе все достоинства и недостатки гемотрансфузий, нужно знать кислородно-транспортные функции крови. Один литр донорской крови содержит 0,8 л крови и 0,2 л консерванта, следовательно, гематокрит переливаемой крови будет уже не 0,40, а 0,32 г/л. Соответственно этому гемоглобин снижается со 150 до 120 г/л, а кислородная емкость с 20 до 16% по объему. Известно, что к 3-му дню хранения консервированной крови концентрация в ней фосфорных фракций гемоглобина, от которых зависит отдача кислорода тканям, заметно снижается. Так, содержание в гемоглобине такого важного вещества как 2, 3-ДФГ (2, 3-дифосфоглицерат), ответственного за транспортную функцию кислорода кровью, уменьшается на 50%. Следовательно, утилизация кислорода тканями реципиента из переливаемой крови 3 дней хранения составляет не 5, а лишь 2-3% по объему, т.е., чтобы добиться полной компенсации в переносе кислорода донорской кровью, ее нужно переливать в объеме в 2 раза превышающем объем кровопотери (теоретически). Кроме этого, доказано, что одна четверть донорской крови сразу секвестрируется. В консервированных эритроцитах прямо пропорционально срокам хранения уменьшается аденозинтрифосфат (АТФ), что затрудняет их вход в капилляры и вызывает сброс через артериовенозный шунт, в результате этого транспорт кислорода еще больше нарушается.

В условиях кислой среды консерванта уже через 15-20 мин начинают образовываться микросгустки, на 3-и сутки их определяется до 30 000, а на 21-е сутки - до 100 000 шт. в 1 мл крови. Часть из них в последующем задерживается в легких, способствуя формированию дистресс-синдрома легких.

Вышеизложенное позволяет сделать вывод, что при гемоглобине у больного ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% нужно использовать кровь со сроком хранения не более 3 суток, при остальных ситуациях можно использовать препараты красной крови и с большими сроками хранения. При составлении программы инфузионной терапии следует помнить, что удельный вес донорской крови не должен превышать 60% объема кровопотери. Следует подчеркнуть, что одновременно (т.е. в процессе непрерывного лечения) введение более 2-2,5 л консервированной крови представляет серьезную опасность из-за возможности развития синдрома гомологичной крови (В.А. Климанский, Я.А. Рудаев, 1984).

В вышеуказанной инструкции по применению компонентов крови, написано: «По жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВ0 компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательных переносчиков газов крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III) по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с АВ(IV)-группой, независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV)».

В дополнение к вышеизложенному необходимо знать следующее. В гражданском паспорте или в военном билете у некоторых граждан может встретиться штамп, поставленный в медицинском учреждении с группой крови и резус-фактором. Пользоваться этими данными можно только при массовых поступлениях раненых и пораженных во время стихийных бедствий, военных действий и т.д. Во всех прочих случаях перед каждой гемотрансфузией необходимо повторное определение группы крови и резус-фактора реципиента.

С первых этапов начала лечения гиповолемического шока следует постоянно помнить о возможности возникновения у больного преренальной формы острой почечной недостаточности (ОПН). При уменьшении давления ва. renalis до 80 мм рт.ст. фильтрационная функция почек уменьшается, а при давлении 60 мм рт.ст. и менее полностью прекращается. Если это состояние будет длиться час и более, функциональное нарушение экскреторной функции почек может перейти в органическое. Поэтому как только на фоне инфузионной терапии у больного отметится тенденция к подъему АД, следует начать проводить превентивное лечение ОПН. С этой целью можно вводить в/в лазикс (фуросемид) по 40-60 мг 2-3 раза в сутки. После стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст. можно подключить в/в медленное введение 2,4% - 10 мл эуфиллина 3-4 раза в сутки. Если при адекватной инфузионной терапии и положительной динамике ЦВД и АД моча не выделяется, следует прибегать к назначению осмодиуретиков. Оптимальным препаратом является 10-15-20% раствор маннитола. Он хорошо фильтруется, но не реабсорбируется в почках. Рекомендуемая доза: 1-1,5 г/кг массы больного. Если же и на фоне использования осмодиуретиков не удается получить мочу, это указывает на формирование грозного осложнения - ренальной формы ОПН.

Целенаправленное воздействие на реологические свойства крови достигается назначением реолитиков и антиагрегантов: гепарина, трентала, курантила.

Улучшение доставки кислорода к тканям за счет повышения его напряжения в крови и коррекции гипоксемии, что достигается оксигенотерапией, а в случае декомпенсированного шока или при невозможности коррегировать артериальную гипотензию в течение часа - искусственной вентиляцией легких.

Коррекция кислотно-щелочного состояния. Важность этого принципа лечения связана с тем, что при сохраняющемся ацидозе снижается контрактильность миокарда, возникает легочная гипертензия, снижается чувствительность адренорецепторов к катехоламинам.

Абсолютным показанием для инфузии бикарбоната натрия является ВЕ более - 8.

Но не всегда есть возможность проконтролировать КЩС, поэтому при субкомпенсированном шоке, сопровождающимся накоплением лактата в тканях, на что может указывать симптом бледного пятна более 5 с, и наличие олигурии, показано введение бикарбоната натрия в дозе 1-2 ммоль/кг (2-4 мл/кг) за 20-30 мин. Если на фоне проводимой параллельно инфузионной терапии перфузия тканей не улучшается, требуется повторное введение той же дозы, половина которой вводится за 30 мин, а оставшаяся часть - в течение несколько часов. Инфузия бикарбоната натрия должны вводиться под контролем КЩС, так как при передозировке может резко снизиться уровень ионизированного кальция в крови с развитием судорог. Раствор соды нельзя смешивать с дофамином, так как он инактивируется в щелочной среде.

Учитывая, что конечной целью терапии шока является нормализация доставки энергетического субстрата к клетке, важным принципом лечения является энергетическая дотация. Поэтому параллельно волемической нагрузке необходимо введение 10-20% растворов глюкозы в объеме, не превышающем скорость ее утилизации в тканях, которая при шоке снижается до 0,25-0,4 г/кг/час. Однако данное положение в большей степени применимо к ожоговому и септическому шоку, характеризующимся относительно длительным течением.

Антиоксидантная фармакотерапия. В настоящее время установлено, что препараты, обладающие антиоксидантным эффектом, в частности церулоплазмин, способны оказывать иммунопротекторное действие при шоковых и терминальных состояниях. Назначение препарата в дозе не менее 1000 мг/сут приводит к быстрому уменьшению содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) - в частности малонового диальдегида. Среди клинических эффектов у больных, находившихся в шоке и получавших в составе лечения церулоплазмин, отмечалось снижение частоты легочных осложнений: респираторного дисстресссиндрома, пневмонии, трахеобронхитов, а в последующем достоверное уменьшение гнойно-септических осложнений и гемотрансфузий плазмы, тромбоцитарной массы и отмытых эритроцитов (Крайнова Т.А., Ефремова Л.М., 2005).

Стероидная терапия. Раньше этому принципу придавали ведущее значение в терапии шока. В настоящее время показания для введения гормонов при шоке сузились. Гормоны показаны при развитии надпочечниковой недостаточности или при стрессе у пациента с хронической надпочечниковой недостаточностью (пациенты с эндокринопатиями, тимомегалией, ожирением, иммунодефицитным состоянием). Вводят гидрокортизон внутривенно капельно в суточной дозе 30-70 мг/кг, первоначально на этапе выведения из шока - 15-20 мг/кг. Суточная потребность в гидрокортизоне составляет при этом 50-100 мг/м²поверхности тела.