Объем оперативного вмешательства

Фасциотомия относится к наиболее частому оперативному вмешательству при СДС. Показания к ее проведению:

• выраженный, прогрессирующий отек поврежденной конечности с усиливающимся нарушением лимфо- и кровообращения;

• ишемическая контрактура (некроз) отдельных групп мышц;

• гнойная (анаэробная) инфекция;

• наличие очагов некроза или нагноения при сомнительных результатах определения их локализации с помощью других диагностических методов.

Ампутация. Показаниями к ампутации у пострадавших с СДС являются:

• разрушение (размозжение) конечности;

• тотальный ишемический некроз (гангрена);

• прогрессирующая раневая и общая инфекция при безуспешности других активных методов детоксикации;

• повторные аррозивные кровотечения из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах конечностей.

Ампутация может быть показаной при тяжелой форме СДС в первые часы после травмы при невозможности в ближайшие несколько суток эвакуировать пострадавших в центр экстракорпоральных методов детоксикации. Иногда ампутацию вынуждены производить на месте происшествия при невозможности устранить сдавливающий конечность фактор.

Лампасные разрезы и«так называемые лампасные разрезы» (множественные надсечки кожи, что сопровождается повреждением нервов) противопоказаны, так как нарушение целостности кожного покрова приводит в раннем периоде к гнойно-септическим осложнениям. В более позднем периоде возникают повторные аррозивные кровотечения, а у некоторых больных развивается генерализованный сепсис.

Лампасные разрезы в сочетании с травмированными нервными стволами при заживлении могут образовывать келоидные деформирующие рубцы, что значительно удлиняет сроки восстановления функции конечностей, реабилитации больных, выписку их из стационара, а также восстановление трудоспособности. В то же время при сохранении целостности кожных покровов у больных с выраженными отеками конечностей повторные диализно-фильтрационные методы очень быстро снимают отеки и обеспечивают раннее восстановление функции конечностей и трудоспособности больного.

Специализированная медицинская помощь

Основной принцип оказания специализированной медицинской помощи больным с СДС и СПС - лечение ОПН с помощью диализно-фильтрационных методов в сочетании с симптоматической терапией. Данный вид помощи должен оказываться в лечебных учреждениях, имеющих необходимую аппаратуру и подготовленный медперсонал. Не следует заниматься попытками оказания специализированной медицинской помощи на местах, где отсутствуют условия для проведения диализно-фильтрационных методов лечения, так как в должном объеме оказать помощь не удастся, но будет упущено время.

Показаниями для проведения срочного гемодиализа являются гиперкалиемия, гипергидратация легочной ткани, гиперосмолярный синдром, азотемия.

При раннем токсикозе для удаления из организма токсических метаболитов (олиго- и полипептидов, молекул средней массы, миоглобина и др.) эффективными являются методы сорбционной детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция) и плазмаферез.

Больным, находящимся на гемодиализе, необходимо восполнять потребность во всех витаминах (прежде всего группы В, С, Е, РР).

При тяжелой степени интоксикации и сопутствующих осложнениях (неустойчивая гемодинамика, кровотечение) оптимальным методом детоксикации является лечебная лимфорея, лимфосорбция, лимфодиализ.

При тяжелом клиническом течении эндогенной интоксикации, осложняющем СДС, активные методы лечения рекомендуется дополнять химио- и фотогемотерапией. С этой целью применяют непрямое электрохимическое окисление крови внутривенным введением раствора гипохлорита натрия (ГХН). Одним из основных лечебных эффектов ГХН является способность существенно снижать степень эндотоксемии. Гипохлорит натрия обладает свойствами аитикоагулянта прямого действия, а также проявляет себя как антисептик широкого спектра действия. Отмечена эффективность препарата в отношении большинства выявленных патогенных микроорганизмов. Инфузию гипохлорита натрия рекомендуется осуществлять в центральную вену (подключичную, яремную, бедренную) через поливиниловый катетер со скоростью 50-70 кап. в минуту 0,6% раствора в объеме, не превышающем 1/10 ОЦК за один сеанс (Мусселиус С.Г., 1998).

Из методов фотогемотерапии в составе комплексного лечения применяют метод ультрафиолетовой обработки крови (УФО) и интравазальную фотомодификацию крови.

Сочетание фотогемотерапии с гемосорбцией или плазмаферезом значительно повышает эффективность данного метода при лечении эндотоксемии. Под действием кванта света, оказывающего деструктивный эффект на токсические метаболиты и бактериальные токсины, происходит их выведение из сосудистого русла активным методом, что приводит к отчетливому снижению токсических свойств крови.

Благотворное влияние отмечено при применении УФО крови и внутривенного введения ГХН на реологические свойства крови. При сочетании этих методов лечения отмечено улучшение агрегационно-адгезионных свойств эритроцитов и тромбоцитов, снижение вязкости крови. Улучшение реологии крови, устранение микроциркуляторных нарушений в целом приводит к снижению степени эндотоксемии и уменьшению органных нарушений.

Очередность и продолжительность проведения методов детоксикации должны устанавливаться в зависимости от стадии заболевания и клинико-лабораторных показателей.