Принципы лечения ожогового шока

Терапия ожогового шока строится на следующих принципах.

• Коррекция гиповолемии, гипопротеинемии и дисэлектролитемии.

• Уменьшение сосудистой проницаемости.

• Ограничение избыточной активации синдрома системного воспалительного ответа и протекция функции органов.

• Антибактериальная терапия.

• Анальгезия.

На догоспитальном этапе при отсутствии возможности проведения инфузионной терапии и при сохраненном сознании пациенту дают пить солевые растворы, проводят анальгезию и накладывают на ожоговые поверхности стерильные повязки, обильно смоченные фурациллином.

На госпитальном этапе последовательность лечебных мероприятий должна быть следующей.

• Восстановление проходимости верхних дыхательных путей, оксигенотерапия, решение вопроса об интубации трахеи и проведении ИВЛ у пациентов с ожогом верхних дыхательных путей, у пациентов, которым на месте проводились реанимационные мероприятия, при глубоком ожоге площадью более 60-80% с целью уменьшения потребления и увеличения доставки тканям кислорода, а также при тяжелом отравлении угарным газом.

• Анальгезия ненаркотическими или наркотическими анальгетиками.

• Болюсная инфузия 20 мл/кг раствора Рингера или 0,9% раствора хлористого натрия. Учитывая тот факт, что продолжительность ожогового шока может составлять сутки и более, дальнейшая инфузионная терапия должна быть направлена на восполнение физиологической потребности и продолжающейся потери жидкости. Качественный состав инфузионной терапии определяется патогенезом ожогового шока - плазмопотерей с ожоговой поверхности на фоне выраженного катаболизма и выведения из организма калия, что требует восполнение теряемой воды, натрия, калия и белка. Следовательно, основу инфузионной терапии ожогового шока должны составлять глюкозосолевые и белковые препараты. Необходимо помнить о том, что вследствие выраженного синдрома капиллярной утечки в первые 8 ч идет интенсивная потеря альбумина в ожоговую рану, поэтому не рекомендуется использовать белковые препараты в первые 6-8 ч терапии ожогового шока. В объем инфузионной терапии могут быть включены коллоиды, однако на фоне выраженного синдрома капиллярной утечки нельзя исключить вероятность их выхода в интерстициальный сектор с развитием клиники отека бронхов, легких и головного мозга. В стадии инфицирования ожоговой раны всегда имеет место перегрузка ретикулоэндотелиальной системы (РЭС) неконтролируемо накапливающимися микроорганизмами. Поэтому дополнительная нагрузка на РЭС в виде декстранов может привести к быстрой декомпенсации ее функции. По мере восстановления диуреза в инфузионную терапию включают раствор калия хлорида - 30-40 ммоль/л. Нормализация содержания калия в крови имеет значение в плане профилактики развития пареза кишечника и синдрома транслокации кишечной микрофлоры, что лежит в патогенезе развития сепсиса.

• Устанавливают назогастральный зонд, опорожняют желудок и вводят антациды 30 мл/м²через каждые 1-2 ч. В настоящее время придерживаются тактики раннего начала энтерального введения жидкости и кормления, так как это предотвращает образование стрессовых язв и транслокацию кишечной микрофлоры.

• С целью уменьшения сосудистой проницаемости используют этамзилат натрия в дозе 0,1 мл/кг/сут, преднизолон, который при ожоге более 30% поверхности тела назначают в дозе 3 мг/кг/сут на 3 дня, а при ожоге более 50% - 5 мг/кг/сут на 5 дней. Аскорбиновую кислоту назначают в дозе 1 г/м²ожоговой поверхности в сутки.

• Профилактика столбняка осуществляется у иммунизированных пациентов, получивших последнюю дозу более 5 лет назад, введением 0,5 мл столбнячного анатоксина, а у неиммунизированных пациентов - введением противостолбнячного человеческого иммуноглобулина в дозе 250-500 тыс. Ед в/м.

• Антибактериальную терапию препаратами широкого спектра назначают с целью санации хронических очагов инфекции и подавления транслоцированной микрофлоры. В первые сутки ожоговой болезни проницаемость антибиотиков в ожоговую рану значительно снижена, в связи с чем для профилактики и лечения раневой инфекции нужно использовать местные антибактериальные препараты.

• С самого начала терапии необходим строгий контроль диуреза.

• С целью улучшения перфузии тканей, особенно подлежащих к ожоговой поверхности, и доставки кислорода, а также с целью улучшения почечного, мезентериального, легочного кровотока в стадию ожогового шока показано использование трентала в дозе 5-10 мг/кг, который одновременно уменьшает выработку фактора некроза опухоли - одного из пусковых медиаторов синдрома системного воспалительного ответа.