- •Глава 18.
- •18.1.2. Общие вопросы диагностики чмт
- •18.1.3. Частные вопросы диагностики чмт
- •Закрытая чмт
- •Открытая чмт
- •Сочетанная чмт
- •18.1.4. Неотложная помощь при травмах головы
- •Квалифицированная и специализированная медицинская помощь при травмах головы
- •Консервативное лечение чмт
- •Оперативное лечение чмт
- •Лечение сочетанной чмт
- •18.2. Неотложная помощь при челюстно-лицевых повреждениях
- •18.2.1. Травмы челюстно-лицевой области
- •18.2.2. Переломы альвеолярного отростка нижней челюсти
- •18.2.3. Повреждения зубов
- •18.2.4. Перелом нижней челюсти
- •18.2.5. Вывихи нижней челюсти
- •18.2.6. Переломы верхней челюсти
- •18.2.7. Переломы скуловой кости и ее дуги
- •18.2.8. Травмы носа
- •Носовое кровотечение
- •Методы остановки носовых кровотечений
- •18.3. Неотложная помощь при ранениях шеи
- •18.4. Неотложная помощь при инородных телах гортани, трахеи и пищевода Инородные тела глотки
- •Инородные тела пищевода
- •Инородные тела нижних дыхательных путей
- •18.5. Неотложная помощь при травматической асфиксии Травмы гортани и трахеи
- •18.6. Неотложная помощь при открытом, закрытом и напряженном пневмотораксах Спонтанный пневмоторакс
- •Закрытые повреждения груди
- •Открытые повреждения грудной клетки
- •18.7. Синдром длительного сдавления
- •Клиническая классификация сдс
- •Формы течения сдс
- •Периоды сдс
- •Клиника синдрома длительного сдавления
- •Принципы лечения сдс
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Доврачебная медицинская помощь
- •Квалифицированная медицинская помощь
- •Объем оперативного вмешательства
- •Специализированная медицинская помощь
- •18.8. Неотложная помощь при кровотечениях
- •18.8.1. Основные виды кровотечений
- •Классификация кровотечений
- •I.Классификация кровотечений по источнику:
- •II.Классификация по клиническим проявлениям:
- •III.Классификация по времени возникновения:
- •IV. Классификация в зависимости от локализации источника кровотечения
- •18.8.2. Неотложная помощь при кровопотере Общие принципы терапии наружной острой кровопотери
- •Общие принципы инфузионной терапии острых кровотечений
- •Способы оценки степени компенсации кровопотери:
- •Инфузионные среды
- •Противоанемические средства
- •Показания к переливанию переносчиков газов крови
- •Свежезамороженная плазма
- •Тромбоцитарный концентрат
- •Раствор альбумина
- •Плазмозаменители
- •Показания к использованию плазмозаменителей
- •18.8.3. Неотложная помощь при кровотечениях в пищеварительный тракт
- •Неотложные меры при кровотечениях из органов жкт
- •Общая гемостатическая консервативная терапия
- •Примечания
- •Местная гемостатическая консервативная терапия
- •18.8.4. Неотложная помощь при легочном кровотечении
- •18.9. Неотложная помощь при шоке
- •18.9.1. Определение понятия и клинические проявления шоковых состояний
- •I. Сердце
- •II. Сосуды
- •Патологические синдромы на уровне макроциркуляции
- •Методы контроля системы макроциркуляции
- •Нормальные величины давления в левом желудочке (lvp)
- •Нормальные величины давления в легочной артерии (pap)
- •Методы контроля системы микроциркуляции
- •Нарушения микроциркуляции
- •Важнейшие клинические критерии расстройств микроциркуляции
- •Классификация шоковых состояний
- •Клинические признаки шокового состояния
- •Критерии контроля шока
- •18.9.2. Гиповолемический шок
- •Принципы лечения гиповолемического шока
- •18.9.3. Травматический шок
- •Принципы лечения травматического шока
- •18.9.4. Ожоговый шок
- •Принципы лечения ожогового шока
- •18.9.5. Септический шок
- •Принципы лечения септического шока
- •18.9.6. Анафилактический шок
- •Принципы лечения анафилактического шока
- •18.10. Неотложная помощь при термических поражениях и химических ожогах
- •18.10.1. Неотложная помощь при термических ожогах
- •Изменения у обожженных в непораженной части организма
- •Классификация термических ожогов
- •Поверхностные ожоги
- •Глубокие ожоги
- •Формулировка диагноза ожоговой травмы
- •Принципы оказания неотложной помощи при ожогах
- •Неотложная помощь на месте получения травмы (догоспитальный этап медицинской помощи)
- •Госпитальный этап медицинской помощи (выполняется бригадой сп, перед транспортировкой в стационар)
- •Этап транспортировки в стационар (более 1 ч)
- •Квалифицированная медицинская помощь
- •Местное и общее лечение ожогов
- •18.10.2. Неотложная помощь при химических ожогах кожи
- •Поражения кислотами
- •Неорганические кислоты
- •Органические кислоты
- •Поражения щелочами
- •18.10.3. Неотложная помощь при электротравме
- •18.10.4. Неотложная помощь при холодовой травме (отморожения, общее охлаждение организма) Отморожения
- •Дореактивный период
- •Реактивный период
- •Специализированная медицинская помощь
- •Общее охлаждение организма
- •Неотложная помощь
- •18.10.5. Неотложная помощь при химических ожогах пищевода и желудка
- •Клиническая классификация отравлений уксусной эссенцией по степени тяжести (е.А. Лужников, л.Г. Костомарова, 1989)
Изменения у обожженных в непораженной части организма
Изменения в ЦНС. Мощный информационно-энергетический поток с места поражения, приводящий к возбуждению ЦНС, совпадает по времени с развитием гиповолемии и нарушением регионарного кровообращения, в том числе и в ЦНС. У обожженных часто развивается энцефалопатия.
Развивающееся в этой ситуации перевозбуждение стресс-реализующих структур усугубляет расстройства гемодинамики. Это проявляется как на уровне микроциркуляции, так и на уровне центральной гемодинамики (ЦГД). Последнее связывается с воздействием на сердечную мышцу БАВ, приводящее к снижению УО за счет отрицательного инотропного действия (Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенникова, 1988).
Ожоговая травма сопровождается развитием гиповолемии, более выраженной в период шока, с дефицитом ОЦК 25-40%, причем дефицит объема циркулирующей плазмы (ОЦП) составляет около 35%, а глобулярного объема 25%. В период токсемии отмечается дальнейшее снижение глобулярного объема.
По мере увеличения площади ожогов гиповолемия нарастает и наблюдается тенденция к более выраженному дефициту плазменного компонента в период ожогового шока, а в период токсемии - глобулярного.
Таким образом, в максимально короткие сроки после травмы необходимо не только быстро восполнить ОЦК, но, что даже более важно на догоспитальном этапе, устранить перевозбуждение стресс-реализующих систем.
Увеличение проницаемости сосудов в малом круге кровообращения приводит к нарушению газообмена в легких. При ожогах имеют место все виды гипоксии. Нарушения в системе дыхания могут быть вызваны опоясывающими (циркулярными) ожогами грудной клетки в случае некроза на всю толщину кожи, когда уменьшается растяжимость грудной клетки, что может привести к гипоксемии и дыхательной недостаточности. У тяжелообожженных отмечаются нарушения негазообменных функций легких, в том числе фильтрационной, кроме того, дыхательные пути могут поражаться термическими факторами с развитием ОДН.
Функция желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ухудшается сразу после ожога изза развития пареза желудка и кишечника. Также имеют место поражения печени в раннем послеожоговом периоде. В разные сроки после ожогов возникают эрозии слизистой оболочки ЖКТ, которые могут привести к желудочному кровотечению или перфорации. Встречаются и другие осложнения, например тромбоз мезентеральных сосудов.
Особое значение у больных с ожоговой травмой приобретает нарушение моторики ЖКТ, которое усугубляет ожоговую токсемию, так как из кишечника при нарушении пассажа пищевых масс токсины попадают в кровь и оказывают отрицательное влияние на организм больных. Ретикулоэндотелиальная система (РЭС), одной из функций которой является обезвреживание токсинов, поступающих в организм, в том числе и из кишечника, в основном сосредоточена в печени и частично представлена в легких. В остром периоде ожоговой болезни (особенно при шоке) на фоне снижения органного кровотока «печеночная» РЭС испытывает перенапряжение в связи с повышенной нагрузкой, ее функции на себя частично принимает РЭС легких, в результате чего нарушаются негазообменные легочные функции с развитием или усугублением уже имеющейся ОДН (Зильбер А.П., 1984; 1989).
Нарушения в мочевыделительной системе у тяжелообожженных могут быть вызваны снижением почечного кровотока из-за гиповолемии, снижения СВ, органного кровотока и АД. Почечный кровоток также может быть снижен по причинам специфичным для ожоговой травмы: это канальцевая обструкция как результат рабдомиолиза и гемоглобинурия на фоне гемолиза.
Эндокринная система. При ожоговом стрессе в крови отмечается значительное повышение содержания катехоламинов, кортикостероидов, глюкагона и других гормонов, что приводит в конечном итоге к потере мышечной массы, а также к ускоренному распаду азотсодержащих веществ (Vanstrum G.S., 1989).
Костно-мышечная система. Циркулярные ожоги конечностей могут приводить к нарушению функции сосудов из-за возросшего интерстициального давления. Чтобы предотвратить ишемический некроз дистальных отделов, в частности пальцев, необходимо рассечение некротических тканей.
После ожога у больных отмечают разнообразные изменения в системе крови. Это может быть микроангиопатическая гемолитическая анемия. В раннем послеожоговом периоде наблюдают тромбоцитопению по причине усиления агрегации тромбоцитов и их улавливания в легких. Тромбоцитопения через 10-14 суток после ожогов сменяется увеличением количества тромбоцитов, которое может сохраняться в течение нескольких месяцев.
У пострадавших после ожогового повреждения иммунная система находится в подавленном состоянии недели и месяцы, а раны служат хорошей средой для бактериального роста.