I.Классификация кровотечений по источнику:
• Артериальные кровотечения. Кровь алая вытекает пульсирующей струей. Если пострадавшему не оказать немедленной помощи (остановить кровотечение любым доступным методом), возможна быстрая гибель.
• Для венозных кровотечений характерно вытекание крови медленной струей, темного цвета. Если повреждены вены мелкого диаметра, возможна спонтанная остановка кровотечения.
• При повреждении внутренних органов возможно возникновение паренхиматозных и капиллярных кровотечений. Они отличаются тем, что кровоточит вся тканевая поверхность.
II.Классификация по клиническим проявлениям:
• Наружные кровотечения наблюдаются при травмах с повреждением наружных покровов тела и сложностей для диагностики не представляют.
• Внутренние кровотечения являются наиболее трудными в диагностическом и лечебном плане, особенно при безболевом варианте их возникновения. Не следует забывать, что при внутриполостных кровотечениях кровь долго не сворачивается, а при внутритканевых весьма проблематично определить реальный объем кровопотери.
• Скрытые кровотечения не имеют ярких внешних проявлений и определяются специальными методами исследования.
III.Классификация по времени возникновения:
Выделяют кровотечения первичные и вторичные. Первичные кровотечения возникают сразу после повреждения сосуда, авторичные - через некоторое время и в свою очередь подразделяются на ранние и поздние.Ранние вторичные кровотечения возникают в первые часы или сутки после повреждения. Основной причиной их возникновения является механический отрыв тромба в результате повышения АД или купирование сосудистого спазма.
Поздние вторичные кровотечения в основном связаны с нагноением раны, аррозией стенки сосуда или с нарушением свертывающих свойств крови.
IV. Классификация в зависимости от локализации источника кровотечения
Выделяют легочные, пищеводные, желудочные, кишечные, почечные и т.д.
Классификация кровотечений в зависимости от объема дефицита ОЦК
Существует значительное количество классификаций кровопотерь что в конечном итоге вносит дезориентацию в выработку единых подходов к лечению. Для применения в системе здравоохранения Российской Федерации в качестве классификации острой кровопотери рекомендуется классификация ВОЗ (2001), выделяющая IV степени тяжести кровопотери (табл. 18-2). Переход на данную классификацию позволит стандартизировать терапию кровопотери (адаптированной к конкретному контингенту пациентов) с коррекцией трансфузионной терапии (дополнительная трансфузия эритроцитов, альбумина, свежезамороженной плазмы и продуктов ее переработки, тромбоцитов) с учетом показателей лабораторного контроля и клинических данных.
Таблица 18-2. Классификация острой кровопотери
Острая кровопотеря в объеме менее 10% ОЦК (<500 мл) протекает бессимптомно, лечения при отсутствии сопутствующей патологии не требуется.
I (легкая) степень тяжести кровопотери. Клинические симптомы могут отсутствовать или появляется компенсаторнаяортостатическая тахикардия (учащение ЧСС не менее 20 в 1 мин) при переводе больного из горизонтального в вертикальное положение. Уровень сознания - легкое возбуждение. Изменений АД и мочеотделения не отмечается. Формируется дефицит интерстициального пространства, который довольно легко компенсируется.
II(средняя) степень тяжести кровопотери. Основным клиническим признаком являетсяортостатическая гипотензия (падение систолического АД не менее чем на 15 мм рт.ст.). В горизонтальном положении АД обычно в пределах нормы, но может быть и несколько понижено. Уровень сознания - сознание ясное, однако больной возбужден, беспокоен или слегка заторможен, мочеотделение сохранено. Отмечается умеренное снижение сердечного выброса.Возможно развитие шокового состояния при длительном отсутствии компенсаторного лечения.
III(тяжелая) степень тяжести кровопотери. На первое место выступаетартериальная гипотензия в положении лежа и олигурия (количество мочи 100-500 мл/ 24 ч). Уровень сознания - появляются количественные нарушения сознания: спутанное сознание, оглушение.При отсутствии срочного лечения развитие шокового состояния неизбежно.
IV(крайне тяжелая) степень тяжести кровопотери. Характеризуетсякрайне низким АД (систолическое АД 50-60 мм рт.ст.). Сердечный выброс приобретает критический уровень, усиливается недостаточность кислородно-транспортной функции крови, нарастает дефицит факторов свертывания крови, происходит дальнейшее снижение коллоидно-осмотического давления плазмы. Анурия. Усиливаются количественные нарушения сознания: глубокое оглушение может перейти в сопор, а затем и кому.Развитие шокового состояния неизбежно. Без немедленной компенсации кровопотери возможна смерть от нарушения метаболизма жизненно важных органов и нарушений свертывающих свойств крови.
Примечание. Особыми формами острой кровопотери являются острая массивная кровопотеря и молниеносная.
Под термином «острая массивная кровопотеря» понимают острую невосполненую потерю 30% ОЦК менее чем за 2 ч или восполненную потерю 70% ОЦК за тот же период времени. Острая массивная кровопотеря всегда сопровождается выраженными нарушениями системы гемостаза, что требует соответствующей трансфузионной терапии.
Под термином «молниеносная кровопотеря» понимают острую невосполненную потерю 50% (2 500 мл) ОЦК за 5-10 мин. Она приводит к быстрой гибели больного от рефлекторной остановки сердца: синдром «пустого сердца». Общее состояние таких пострадавших следует расценивать как предагональное, что требует немедленных реанимационных мероприятий.
Клиника. Наружные кровотечения затруднений для диагностики и определения тактики лечения не представляют. Сложности возникают, как правило, при безболевых вариантах хронических или острых внутренних кровотечений. Следует помнить, что при кровопотере до 10-15% ОЦК клиническая симптоматика бывает довольно скудной и проявляется умеренной тахикардией и одышкой; возможно возникновение обморочного состояния. При кровопотере более 15% ОЦК наступает централизация кровообращения и развивается типичная картина гиповолемического (геморрагического) шока (см. раздел «Неотложная помощь при шоке»).