Глубокие ожоги

IIIБ степень. Некроз поражает кожу на всю толщу с частичным захватом подкожно-жировой клетчатки. Характерны некоторое углубление ожога вследствие развившихся сосудистых нарушений и развитие патогенной микрофлоры как и при ожогах IIIA степени в ранах. Струп более ригидный и темный, желтый, серый или имеет все оттенки коричневого. Если есть пузыри, то они обычно с геморрагическим содержимым, при их разрушении видно, что дно ожоговой раны сухое, тусклое, с бледными отдельными пятнами или полностью белесоватое, иногда с мраморным рисунком; болевая чувствительность резко снижена или вовсе отсутствует. В общих чертах течение патологических раневых процессов напоминает ожоги при IIIA степени, но отличается тем, что самостоятельного заживления ран не происходит.

IVстепень. Некроз и поражение глубоких структур (фасций, мышц и костей). В области ожога имеется коричневый или черный, различной толщины ожоговый струп, сквозь который может просматриваться тромбированная поверхностная венозная сеть. По сравнению с ожогами III A и III Б степени больше выражена интоксикация, чаще возникают местные гнойные осложнения.

Диагностика глубины поражения представляет определенные трудности, особенно в первые минуты и часы после ожога, когда наблюдается внешнее сходство различных степеней ожога, особенно III А-III Б степени. Наиболее точно диагностировать глубину поражения обычно удается к 3-5-му, а иногда только к 7-14-му дню.

Известно, что тяжесть поражения при ожоговой травме определяется не только глубиной, но площадью и локализацией ожога.

Решающее значение площади ожоговой поверхности, как и глубины поражения, очевидно для прогноза и тактики лечения. Многочисленные методики, предложенные отечественными и зарубежными авторами (Г.Д. Вилявин 1956; S. Berkow, 1924), в настоящее время не применяются, так как они сложны и имеют погрешности в подсчете. Наиболее удобными и менее трудоемкими (в практическом применении) являются методики «правило девяток» и «правило ладони».

Согласно «правилу девяток» (A. Wallace 1951) поверхность головы и шеи взрослых составляет 9% от площади поверхности тела (ППТ), одной верхней конечности - 9%, нижней конечности - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%); передняя поверхность туловища - 18%, задняя - 18%; промежность и наружные половые органы - 1% ППТ. Вся поверхность тела взрослых спереди составляет 51%, сзади - 49% п.т. В связи с изменением площади различных частей тела с возрастом у детей рекомендуется пользоваться таблицей (Lund C., Browder N., 1944).

Ограниченные ожоги (до 5% у детей и до 10% у взрослых) вызывают преимущественно местные расстройства или быстро проходящую общую реакцию. При обширных ожогах (более 5% у детей и 10% у взрослых) в организме развивается комплекс общих расстройств, следствием которых является развитие ожоговой болезни.

Критическая поверхность ожога, когда невозможна никакая физиологическая компенсация, составляет 15% для взрослых и 10% для детей.

Несмотря на обилие факторов, влияющих на тяжесть поражения, следует стремиться правильно прогнозировать тяжесть ожога и его исход. Наиболее простым приемом прогнозирования тяжести и исхода ожога у взрослых является правило сотни.

По этому правилу определяют прогностический индекс как сумму возраста пострадавшего и общей площади ожога. При этом ожог дыхательных путей учитывается как 10% поражения. Если полученная сумма (прогностический индекс) не превышает 60, - прогноз благоприятный. По данным литературы, летальность при индексе до 60 составляет около 1,1% (Мусалатов Х.А., 1994). При индексе 61-80 прогноз относительно благоприятный, 81-100 - сомнительный, 101 и более - неблагоприятный. При индексе 101 и более летальность превышает 80%.

Для определения прогноза ожоговой болезни наиболее удобно пользоваться индексом Франка (ИФ). При вычислении ИФ исходят из того, что каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 единице индекса, а каждый процент глубокого ожога - 3 единицам. Сопутствующие ожоги дыхательных путей (ОДП) эквивалентны 15-30 ед. ИФ в зависимости от их тяжести. Индекс Франка имеет большое значение на этапе оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи.

Если ИФ составляет 65-75 ед., то прогноз ожидается благоприятный; более 75 ед. - сомнительный и неблагоприятный - более 100-120 ед.