Принципы лечения сдс

Принципы лечения СДС:

• поддержка кровообращения и дыхания (коррекция волемии, кардиотоники, катехоламины, компоненты крови, ИВЛ);

• своевременная хирургическая, травматологическая помощь (фасциотомия, некрэктомия, остеосинтез, ампутация конечностей, пластика дефектов ткани);

• коррекция КЩС, водно-электролитного баланса;

• детоксикация (гемодиализ, гемофильтрация, ультрафильтрация, гемосорбция, гепатопротекторы);

• анальгезия, анестезия, психотропная терапия;

• гипербарическая оксигенация;

• энтеральное и парентеральное питание.

Примечания.

1. При рН крови ниже 6,0 наступает почечный блок (Lalich J., 1955). В этих случаях находящийся в плазме свободный гемоглобин начинает превращаться в гидрохлористый гематин, который задерживается в канальцах, что способствует формированию миоглобинурийного нефроза, чего не наблюдается при щелочной моче. Профилактика данного осложнения достигается ощелачиванием плазмы в/в капельным введением 4% раствора гидрокарбоната натрия до получения щелочной реакции мочи.

2. Коррекция нарушенных реологических свойств крови достигается использованием гепарина, трентала, фибринолитически активной или свежезамороженной плазмы.

Объем помощи на этапах медицинской эвакуации

Судьба пострадавшего с СДС во многом зависит от правильности оказания медицинской помощи на этапах эвакуации.

Доврачебная медицинская помощь

Доврачебная медицинская помощь на месте поражения. Идеальным вариантом для оказания неотложной помощи на месте поражения является присутствие не менее двух спасателей. При освобождении из-под завала один из них освобождает конечность от сдавления, начиная от центра и к периферии с целью предупреждения возникновения турникетного шока (синдром включения), другой одновременно в том же направлении бинтует конечность эластичным бинтом, умеренно сдавливая мягкие ткани - это значительно уменьшает приток венозной крови и предупреждает нарастание отека конечности. После извлечения из-под завала оказывают симптоматическую помощь, производят транспортную иммобилизацию, и больного транспортируют в стационар. По возможности на этапе эвакуации производят охлаждение пораженной конечности всеми доступными средствами.

К наложению жгута выше уровня сдавления в настоящее время отношение сдержанное, тем более что отсутствие контроля за ним в процессе эвакуации может привести к необратимым изменениям в тканях и явиться причиной последующей ампутации. Наложение жгута показано только в двух случаях: при явных признаках нежизнеспособности конечности и с целью остановки наружного кровотечения при повреждении магистральной артерии.

Квалифицированная медицинская помощь

Квалифицированная медицинская помощь на этапе медицинской эвакуации (участковая больница, центральная районная больница) должна выполняться в неотложном порядке и включать в себя следующее:

• выполнение операций по жизненным показаниям;

• адекватное обезболивание;

• инфузионную терапию через катетер растворами коллоидов и глюкозы;

• внутривенное введение растворов хлористого кальция как ингибитора калия;

• введение антигистаминных препаратов, гормонов;

• контроль диуреза и стимуляцию функции почек;

• футлярную новокаиновую блокаду выше уровня сдавления;

• общее согревание, соле-щелочное питье, горячий чай;

• исправление иммобилизации;

• симптоматическую терапию.

После оказания квалифицированной медицинской помощи и выведения из шокового состояния больной должен быть эвакуирован в специализированное лечебное учреждение, имеющее необходимую аппаратуру для проведения диализно-фильтрационных методов лечения.

Быстрое перемещение пострадавших с места катастрофы в лечебное учреждение, способное оказать специализированную медицинскую помощь, является одним из решающих условий благоприятного исхода лечения СДС.

Эвакуация пораженных с СДС должна осуществляться в первую очередь в положении лежа на носилках, наиболее щадящим транспортом, желательно в специализированное отделение.

Интенсивная терапия в раннем периоде СДС должна быть направлена на поддержание адекватного общего и периферического кровообращения, коррекцию гомеостаза и предупреждение развития острой почечной недостаточности (ОПН). Для этого проводят коррекцию ацидоза, устранение водно-электролитных нарушений, восполнение объема циркулирующей крови, создают управляемую гемодилюцию в физиологических пределах (гематокрит - 0,35). Объем инфузионной терапии может быть от 1500 до 2500 мл в зависимости от показателей центральной гемодинамики. Коррекцию гомеостаза обеспечивают введением внутривенно ощелачивающих растворов, например 4% раствора натрия гидрокарбоната в количестве от 600 до 2000 мл в сутки под контролем КЩС, с адекватной коррекцией водно-электролитных нарушений, введением кристаллоидных и среднемолекулярных коллоидных растворов. Применяют 10 мл/кг реополиглюкина или 8 мл/кг гемодеза, а также 10-15 мл/кг растворов электролитов. Инфузионная терапия осуществляется под контролем центрального венозного давления, гематокрита и содержания электролитов.

Создание управляемой гемодилюции способствует уменьшению концентрации миоглобина в плазме крови, что вместе с ощелачиванием первичной мочи препятствует механической закупорке просвета почечных канальцев.

Следует осторожно относиться к назначению препаратов калия, так как в раннем периоде СДС нередко регистрируется гиперкалиемия. Коррекцию К⁺осуществляют под тщательным контролем его содержания в плазме и ЭКГ-контролем.

Консервативная терапия помимо проведения инфузионной терапии и коррекции параметров КЩС должна включать обязательное применение антиагрегантов, антиоксидантов, антикоагулянтов.

Для стимуляции диуреза используют спазмолитики, ощелачивание мочи под контролем рН, салуретики в адекватных дозировках. Если при достижении основных показателей гомеостаза диурез не восстанавливается, то следует назначить внутривенно раствор лазикса в разовой дозе не менее 1,5-2 мг/кг. В дальнейшем при отсутствии диуреза дозу рекомендуют увеличить до 3 мг/кг. Суточная доза при этом не должна превышать 500-700 мг. Стимуляция диуреза более суток нецелесообразна.

В случае восстановления диуреза его надо поддерживать на уровне не менее 2000 мл/сут., используя при необходимости лазикс. При сохранении олигоанурии на вторые сутки необходимо ограничить введение жидкости в пределах физиологических потребностей с учетом потерь, отменить назначение лазикса. Считается, что 2-е сутки являются критическими в отношении восстановления выделительной функции почек. Сохраняющаяся к 3-м суткам олигоанурия позволяет констатировать развитие ОПН, что требует коррекции объема и состава проводимой инфузионной терапии. Если в результате консервативной терапии восстанавливается выделительная функция почек, о чем свидетельствует снижение концентрации мочевины, креатинина, К⁺, стабилизируется объем выделяемой мочи, то можно считать, что степень поражения почек не превысила уровня нефропатии. В противном случае характер поражения почек следует трактовать как ОПН.

Обязательным является включение в проводимую терапию антибиотиков, за исключением нефротоксичных. Предпочтение следует отдавать цефалоспоринам и метронидазолу.

Для лечения болевого синдрома рекомендуется использовать трамадол (трамал).

При выраженной гипопротеинемии (содержание общего белка меньше 40 г/л) показано введение белковых препаратов (альбумин) и растворов гидроксиэтилкрахмала (рефортан, стабизол, инфукол и др.).

Показанием к переливанию препаратов красной крови (переносчиков газов) при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 25-30% объема циркулирующей крови, сопровождающейся снижением уровня гемоглобина ниже 70-80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений.

При неэффективности консервативной терапии применяют методы активной детоксикации: фильтрационно-конвективные (гемодиализ, ультрафильтрация, гемоультрафильтрация) и методы гравитационной хирургии крови (плазмаферез, гемосорбция).