18.5. Неотложная помощь при травматической асфиксии Травмы гортани и трахеи
Этиология. Травмы гортани и трахеи возникают под влиянием внешних и внутренних факторов. При прямом воздействии на них тупым предметом, например во время столкновения автомобилей - рулевым колесом, падения на спинку стула, гортань повреждается сильнее, чем при боковом воздействии, так как она прижимается к позвоночнику. В результате у пострадавших обнаруживают открытые и закрытые повреждения этих органов. Об обширности повреждений нельзя судить по величине наружной раны (рис. 18-3).
Резаные раны у самоубийц чаще всего локализуются между подъязычной костью и щитовидным хрящом.
Рис. 18-3. Причины стенозов дыхательных путей вследствие повреждения гортани и трахеи (по L. Kebler F.-W. Oeken, 1986). 1 - перелом хряща; 2 - гематома; 3 - отек; 4 - кровотечение; 5 - отрыв тахеи; 6 - сгусток крови в бронхе
Внутренние повреждения возникают от вдыхания горячего воздуха, газов, ядовитых жидкостей.
Ятрогенные повреждения гортани и трахеи возможны во время струмэктомий, трахеотомий, операций на гортани, интубаций и эндоскопий.
Патогенез. И открытые, и закрытые повреждения часто осложняются развитием острого стеноза дыхательных путей изза образования подкожной эмфиземы, повреждения хрящей, а также аспирации крови. Смертность пострадавших от открытых проникающих ранений гортани высока.
Клиника. Давящие боли в области гортани и трахеи, боль при глотании, удушье, охриплость, крепитация при пальпации горта-
ни, подкожная эмфизема шеи и груди. Путем непрямой ларингоскопии иногда удается обнаружить кровоизлияния, отек, сужение просвета гортани.
Из проникающей раны в области шеи вытекает кровь с пузырьками воздуха. Такие раны, особенно с узким и спавшимся входным отверстием, опаснее непроникающих из-за угрозы аспирации крови, нарастания эмфиземы и развития стеноза дыхательных путей. Если при этом повреждена щитовидная железа или крупные сосуды, опасность для жизни раненого многократно возрастает.
Неотложная помощь. В случае ранения крупных сосудов в первую очередь нужно остановить кровотечение.
Стеноз гортани является показанием к срочной трахеотомии.
В зияющую рану первоначально (до трахеостомии) можно ввести трахеотомическую канюлю и наложить зажимы на кровоточащие сосуды.
Если у оказывающего помощь нет необходимых хирургических навыков и появилась угроза гибели больного, можно ограничиться интубацией или коникотомией.
Вслед за этим отсасывают аспирированную кровь, и пострадавшего немедленно направляют в хирургическое или отоларингологическое отделение, где проводят трахеостомию, ревизию гортани и трахеи с целью ее реконструкции и для предотвращения рубцового стеноза. В раннем послеоперационном периоде проводят нижнюю интубацию - через трахеостому (для создания покоя гортани), больного переводят на зондовое питание, обязательно назначение антибактериальных препаратов для борьбы с вторичной инфекцией.
18.6. Неотложная помощь при открытом, закрытом и напряженном пневмотораксах Спонтанный пневмоторакс
Спонтанный пневмоторакс определяется как синдром острой дыхательной недостаточности, возникающий в результате разрыва висцеральной плевры и последующего нарушения дыхательной функции легкого.
Этиология. Наиболее часто данный синдром встречается в молодом возрасте. Причинами спонтанного пневмоторакса являются разрыв висцеральной плевры на фоне различных хронических заболеваний дыхательной системы, ранее не диагносцированных: буллезная форма эмфиземы, реже - абсцесс легкого и крайне редко - распадающаяся опухоль легкого или пищевода.
Патогенез. При возникновении пневмоторакса повышается внутриплевральное давление, происходит коллабирование легкого, в результате чего нарушается его вентиляция и снижается сердечный выброс за счет уменьшения притока крови в малый круг. Тяжесть состояния больного зависит от вида пневмоторакса и от степени повреждения легкого.
Различают 3 вида спонтанного пневмоторакса.
• Открытый.
• Закрытый.
• Напряженный (клапанный).
При открытом пневмотораксе ригидность легочной ткани или спаечный процесс не дают возможности легким спадаться; на фоне этого в плевральной полости постоянно поддерживается давление, равное атмосферному, а количество воздуха в ней не уменьшается, так как он постоянно поступает туда через имеющийся разрыв висцеральной плевры.
При закрытом пневмотораксе отверстие в легком быстро закрывается за счет спадения окружающей легочной ткани, в плевральной полости сохраняется отрицательное давление, а попавший в нее воздух постепенно всасывается. Данный тип пневмоторакса имеет наиболее благоприятное течение и редко представляет серьезную опасность для здоровья больного.
При напряженном (клапанном) пневмотораксе отверстие в легком открывается при вдохе и закрывается во время выдоха, в результате чего в плевральной полости накапливается большое количество воздуха, не имеющего выхода наружу. Данный вариант пневмоторакса всегда требует неотложной помощи.
Клиника. Клиническая картина при любом виде пневмоторакса зависит от объема и скорости поступления воздуха в плевральную полость. Заболевание в типичном случае проявляется появлением спонтанных кратковременных, продолжительностью всего несколько минут, острейших болей в одной из половин грудной клетки; в последующем они могут или полностью исчезнуть, или принять тупой характер. Часто пострадавший с большой точностью может указать время появления болей. После возникновения болевого синдрома появляются резкая одышка, тахикардия, гипотония, бледность кожных покровов, акроцианоз, холодный пот. Температура кожных покровов нормальная или пониженная. Больной занимает вынужденное положение (полусидит, наклонясь в сторону поражения или лежит на больном боку). При напряженном пневмотораксе на стороне поражения тонус грудной клетки повышен, межреберные промежутки сглажены или выбухают (особенно при вдохе). Голосовое дрожание резко ослаблено или отсутствует. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, перкуторно определяется тимпанит, нижняя граница легких при дыхании не смещается, определяется смещение средостения и сердца в здоровую сторону и опущение печени при правостороннем или опущение желудка при левостороннем пневмотораксе. Аускультативно определяется значительное ослабление или отсутствие дыхательных шумов на стороне поражения и их усиление над здоровым легким.
Дифференциальный диагноз следует проводить с заболеваниями, вызывающими внезапные боли в грудной клетке и одышку: ОИМ, тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), массивные пневмонии, астматический статус, массивный эксудативный плеврит и т.д.
Неотложная помощь. При наличии напряженного пневмоторакса патогенетическим лечением будет проведение декомпрессии плевральной полости, однако если имеются сомнения в правильности диагноза, от пункции плевральной полости следует воздержаться до получения результатов рентгенографии органов грудной клетки и исключения ТЭЛА, ОИМ и других заболеваний. Пунктировать плевральную полость следует толстой иглой во втором межреберье, по среднеключичной линии. К игле присоединяют резиновую трубку, другой ее конец опускают в емкость с фурацилином или физраствором. На часть трубки, опускаемую в жидкость, рекомендуется привязать проколотый палец от резиновой перчатки. Помимо патогенетического лечения могут понадобиться и лечебные мероприятия, носящие симптоматический характер: купирование ОССН, болевого синдрома, кашля, аспирация жидкости, гноя или крови из плевральной полости, противовоспалительная терапия и т.д. Срочная консультация хирурга. Госпитализация в хирургическое отделение.
Симптомы травматического повреждения груди подразделяются на общие, местные и специфические.
Общие признаки проявляются расстройством дыхания и кровообращения и являются следствием механического повреждения грудной клетки (чаще всего переломы ребер), кровотечения, шока.
Местными признаками являются наличие раны, кровотечения, признаки переломов ребер и др.
Специфическими признаками повреждения грудной клетки служат подкожная эмфизема, пневмоторакс, гемоторакс.
Подкожная эмфизема возникает при проникновении воздуха через поврежденный плевральный листок в подкожную клетчатку. В результате анатомической особенности клетчатки - отсутствия фасций - воздух довольно быстро распространяется на грудную клетку, шею, лицо, вызывая специфический вид больного. При пальпации мест эмфиземы слышен характерный звук, напоминающий хруст «сухого» снега. Наличие выраженной эмфиземы делает практически невозможным использование у больного перкуторных и аускультативных методов исследования.
Пневмоторакс определяется как скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого. Различают четыре вида пневмоторакса:открытый, закрытый, клапанный и напряженный.
Открытый пневмоторакс характеризуется наличием свободного сообщения плевральной полости с внешней средой (рис. 18-4). В условиях нормы в плевральной полости постоянно имеется отрицательное давление - на выдохе минус 5 см, а на вдохе оно увеличивается до минус 10 см водного столба (А. П. Зильбер, 1978), благодаря этому происходит расправление легкого и поступление в него воздуха из атмосферы. При проникающем ранении грудной клетки (непременное условие - повреждение париетального листка плевры) внутриплевральное давление становится равным атмосферному, в результате этого легкое на стороне поражения спадается и уже не может при вдохе расправиться. Возникновение разницы в давлениях в плевральных полостях неповрежденной половины грудной клетки (отрицательное) и поврежденной (равно атмосферному) вызывает смещение средостения в здоровую сторону (область отрицательного давления) и его баллотирование при дыхании. Это сопровождается смещением сердца и аорты, перегибом и сдавлением крупных кровеносных сосудов и бронхов. Попадание воздуха в плевральную полость вызывает раздражение рецепторов плевры, что усиливает расстройство дыхания и кровообращения.
Рис. 18-4. Схема открытого пневмоторакса
Кроме того, расстройства газообмена усугубляются в связи с возникновением феномена парадоксального дыхания (рис. 18-5). При вдохе спавшееся легкое перестает, подобно здоровому, насасывать воздух из соответствующего бронха, а в него попадает лишь небольшая часть воздуха, насасываемого здоровым легким. Вместе с тем в здоровое легкое присасывается значительное количество воздуха из спавшегося легкого. Во время выдоха насыщенный СО2воздух поступает не только в трахею, но и обратно - в спавшееся легкое на стороне повреждения. При каждом вдохе и выдохе воздух, насыщенный СО2, как бы перекачивается из сжатого легкого и обратно. Количество его довольно велико - 150-200 мл при каждом вдохе.
Рис. 18-5. Схема парадоксального дыхания и смещения средостения при открытом пневмотораксе
При закрытом пневмотораксе плевральная полость не сообщается с внешней средой и объем воздуха, попавший в плевральную полость в результате травмы груди или повреждения легкого, при дыхании не меняется. Если не происходит образования клапанного механизма, закрытый пневмоторакс протекает относительно доброкачественно: рана довольно быстро закрывается самостоятельно, а имеющееся небольшое количество воздуха в плевральной полости не вызывает угрожающего жизни состояния, однако требует неотложных мер.
При клапанном пневмотораксе воздух на вдохе свободно попадает в плевральную полость, но выход его затрудняется из-за наличия клапанного механизма. Клапанный пневмоторакс может быть наружным и внутренним.
При наружном пневмотораксе клапаном служат края раны грудной клетки. При вдохе рана раскрывается, пропускает воздух в плевральную полость, а при выдохе спадается, и его отток прекращается.
Внутренний клапанный пневмоторакс обычно формируется при одновременном повреждении крупного бронха и лоскутной ране легкого. Данный лоскут начинает выполнять роль клапана. С каждым вдохом воздух поступает в плевральную полость, не имея пути выхода. При выравнивании внутриплеврального давления с атмосферным внутриплевральный клапанный пневмоторакс переходит в напряженный пневмоторакс.
Напряженный пневмоторакс является осложнением клапанного пневмоторакса и по своей сути является закрытым. Его отличием от закрытого пневмоторакса является высокое давление воздуха в плевральной полости. Напряженный пневмоторакс вызывает смещение средостения, коллабирование легких, быстрое нарастание подкожной эмфиземы. Общее состояние пострадавших с данной патологией, как правило, крайне тяжелое.
Гемоторакс определяется скопление крови в плевральной полости. В зависимости от объема крови выделяют малый, средний и большой гемоторакс:
• при малом гемотораксе объем крови до 500 мл (уровень жидкости ниже угла лопатки);
• при среднем объем крови до 1 000 мл (уровень жидкости достигает угла лопатки);
• при большом объем крови более 1 000 мл (кровь занимает всю или почти всю плевральную полость).
При наличии в плевральной полости одновременно воздуха и крови (жидкости) последняя образует видимый рентгенологически горизонтальный уровень. Гемоторакс несет опасность для жизни нарастающим сдавлением легкого и прогрессирующей внутренней кровопотерей.
Диагностика. Ведущими методами исследования, помимо специфических объективных данных, являются рентгенография грудной клетки в различных проекциях, пункция плевральной полости и торакоскопия.
Лучевой алгоритм исследования при повреждении грудной клетки. Рентгенография органов грудной полости демонстрирует повреждения ребер, которые могут сопровождаться или не сопровождаться смещением отломков. Если смещение отломков отсутствует, перелом ребер может быть не диагностирован. Это связано со сложностью выявления линии перелома ребра на фоне подкожной эмфиземы.Следовательно, диагноз «перелом ребер» является прежде всего клиническим и может не быть подтвержден при рентгенологическом исследовании. Травма париетальной, висцеральной плевры и ткани легкого при переломе ребер приводит к развитию подкожной и межмышечной эмфиземы (светлые полоски газа в мягких тканях грудной клетки), пневмо- и/или гидротораксу, поджатию легкого и смещению средостения в сторону неповрежденного легкого.
Показанием к пункции плевральной полости является предполагаемое наличие в ней воздуха или жидкости (кровь, экссудат). При наличии воздуха в плевральной полости место пункции зависит от общего состояния больного. Если больной может сидеть, пункцию проводят во втором межреберье по среднеключичной линии. Если больной сидеть не может, а лежит - то в пятом-шестом межреберье, по среднеподмышечной линии.
Для удаления жидкости или крови пункцию производят в шестом-седьмом межреберье между задней и средней подмышечной линиями (в положении сидя) или ближе к задней подмышечной линии (в положении лежа). Пункцию производят по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов.
Торакоскопия используется при закрытых повреждениях, осложненных травматическим пневмотораксом, для уточнения характера повреждения и выбора рациональной лечебной тактики.