Инородные тела нижних дыхательных путей

Этиология. В нижние дыхательные пути инородные тела чаще попадают у детей, что объясняется присущим им стремлением все предметы брать в рот, а также еще мало развитыми у них защитными рефлексами дыхательных путей. Инородные тела бывают самого разнообразного характера: подсолнечные, арбузные, тыквенные семечки, зерна, монеты, пуговицы, горох, бобы, иглы, булавки, мясные и рыбьи кости и многие другие. Причины попадания инородных тел в трахею и бронхи, а также сопутствующие этому факторы аналогичны тем, что и при попадании инородных тел в гортань. Обычно инородные тела, за исключением крупных, в трахее не застревают, а попадают в один из главных бронхов (до 80% случаев в правый бронх, являющийся почти прямым продолжением трахеи). Небольшие инородные тела могут проникать и в мелкие бронхи. Спазм голосовой щели иногда ведет к так называемому баллотированию (хлопанию) инородного тела. Последнее объясняется перемещением струей воздуха достаточно крупных инородных тел в трахее. Во время кашля инородное тело ударяется о нижнюю поверхность рефлекторно смыкающихся голосовых складок, что и дает характерный хлопающий шум, а при вдохе оно вновь опускается вниз до бифуркации, а нередко и попадает в бронх (чаще правый).

Клиника. Симптоматика нахождения инородных тел в нижних дыхательных путях зависит от их размеров и характера (острые, гладкие), локализации (трахея, главные или более мелкие бронхи), продолжительности пребывания инородных тел и реакции дыхательных путей.

Наиболее типичными симптомами являются: характерный судорожный кашель, внезапное затруднение дыхания, слезотечение, цианоз лица и конечностей, рвота, боль за грудиной. После временного успокоения указанные симптомы повторяются. При баллотирующем инородном теле прослушивается (на расстоянии и при аускультации) характерный хлопающий шум. Если инородное тело полностью закрывает один из главных бронхов, долевой или сегментарный бронх, то наступает довольно быстро (в первые часы от начала заболевания) ателектаз соответствующего легкого или его части, что сопровождается эмфиземой другого легкого и смещением органов средостения в пораженную сторону. При неполном (клапанном) закрытии инородным телом просвета бронха развивается эмфизема легкого или его части (зависит от локализации инородного тела) со смещением органов средостения в противоположную сторону.

Течение заболевания при полном и клапанном закрытии бронхов острое или подострое. В этом случае на первый план выступает нарушение проходимости дыхательных путей, а также развитие ателектатической пневмонии. В случаях фиксации инородного тела в трахее или бронхе без выраженного затруднения дыхания, без ателектаза или эмфиземы клиническое течение хроническое. Оно характеризуется воспалительными изменениями на месте фиксации инородного тела и нарушением дренажной функции с развитием пневмонии.

Диагноз ставят на основании анамнеза, жалоб больного, физикальных и рентгенологических симптомов. В сомнительных случаях решающее значение имеет бронхоскопия.

Различают три вида бронхостеноза (классификация CH. Jackson, 1936): полный, вентельный и частичный. Полный бронхостеноз характеризуется развитием ателектаза соответствующего участка легкого. При вентельном стенозе развивается эмфизема легкого на стороне расположения аспирированного инородного тела. У больных с частичным бронхостенозом важное диагностичесое значение имеетсимптом Гольцкнехта-Якобсона, при рентгеноскопии у таких больных выявляют смещение средостения при форсированном дыхании на высоте вдоха в сторону бронхостеноза, т.е. инородного тела.

Этот симптом очень показателен и выявляется при всех трех видах бронхостеноза. Выявление данного симптома имеет особенно большое значение в распознавании нерентгеноконтрастных инородных тел.

Неотложная помощь. Больные с подозрением на инородное тело дыхательных путей подлежат срочному направлению в специализированные лечебные учреждения, где должна быть оказана помощь, заключающаяся в удалении инородного тела. Удаляют инородные тела, как правило, при помощи бронхоскопии. В настоящее время в подавляющем большинстве случаев инородные тела бронхов удаляют при верхней бронхоскопии с помощью дыхательного бронхоскопа. Манипуляцию производят под наркозом с применением миорелаксантов короткого действия.

Баллотирующие инородные тела трахеи и даже главных бронхов у детей могут быть удалены при помощи прямой ларингоскопии. Больным, находящимся в состоянии асфиксии, производят срочную трахеотомию с последующим удалением инородного тела путем верхней или нижней (через трахеостому) трахеобронхоскопии.