Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 102. Паралич левого лучевого нерва после связывания алкоголика.

Распознавание алкогольных расстройств большею частью не представляет затруднений. Картина опьянения диагностируется уже по запаху алкоголя, но в особенности по шумному, беспорядочному поведению, заплетающейся речи, напоминающей иногда паралитические расстройства. Что касается белой горячки, то само по себе делириозное состояние так характерно, что едва ли возможно его вмешать с чем-либо еще, но приходится считаться с тем, что приблизительно одинаковая картина наблюдается при отравлениях разного рода. Если обратить внимание, что имеются особенности, свойственные, с одной стороны, белой горячке, с другой отравлениям—кокаином, хлоралом и другим, то можно сделать верное распознавание, не зная полностью анамнеза. Иногда может встать вопрос об отграничении белой горячки от инфекционных делириев. В случае бреда ревности очень важно точное решение вопроса, не имеется ли налицо какогонибудь другого заболевания (шизофрения, пресенильный психоз), с которым наблюдающиеся бредовые идеи можно поставить в более определенную связь, чем с алкоголизмом. При состоянии слабоумия всегда нужно исключить возможность других органических заболеваний, протекающих в комбинации с алкоголизмом. То же нужно сказать о корсаковском психозе, так как резкое расстройство памяти до известной степени с такими же особенностями наблюдается при целом ряде органических заболеваний, при отравлении окисью углерода и т. д. Во всех этих случаях однако расстройство памяти не так избирательно относится только к текущим событиям, и кроме того всегда налицо различные явления, например слабоумие, не наблюдающиеся при корсаковском психозе.

Патологическая анатомия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Изменения в нервной системе при хроническом алкоголизме носят частью воспалительный, частью дегенеративный характер. Довольно часта наблюдается лептоменингит, преимущественно выраженный с выпуклой стороны, иногда больше всего вдоль сосудов; нередки гиперемия и явления отека. Не особенную редкость представляет геморрагический пахименингит. Со стороны самого мозга в случаях большой длительности, особенно ближе к пожилому возрасту, часто можно констатировать уменьшение веса и объема, стоящее в связи с атрофическими процессами. К макроскопической картине относится также склероз сосудов основания и более или менее ограниченные кровоизлияния в различных местах, преимущественно в области основных ганглиев и центрального серого полостного вещества.

Под микроскопом всегда можно отметить более или менее выраженные хронические изменения нервных элементов, склеротические процессы в нервных клетках, увеличение в них количества липофусцина. Часто также можно видеть выпадение известного количества клеток, иногда в виде островков, соответствующих областям наиболее пораженных сосудов. Такая же убыль наблюдается и относительно нервных волокон.

Изменения при белой горячке тесно примыкают к картине хронического алкоголизма, на почве которого она и развивается. В сущности они представляют максимум того, что может быть при алкоголизме, и до известной степени могут быть рассматриваемы как их усиление и обострение. Гиперемия и явления отека здесь более выражены и более постоянны, равно как и мелкие, иногда точечные кровоизлияния. При микроскопическом исследовании в нервных клетках— хроматолиз, разбухание. Изменения нервных волокон носят более острый характер. Бонгеффер наиболее выраженное перерождение констатировал в радиальных пучках центральных извилин, а также в разных местах белого вещества.

Изменения при полиневритическом психозе или корсаковской болезни не представляют ничего принципиально нового сравнительно с только что изложенным.

При этой болезни приходится говорить о распространенной дегенерации и гибели нервной ткани от больших полушарий мозга до периферических нервов. В последних при расщипывании окрашенных в 1 % осмиевой кислоте тонких кусочков констатируются неровность, распадение на глыбки, местами полное исчезновение миелиновых оболочек. Перерождение нервов обычно сильнее выражено в области нижних конечностей и достигает своего максимума в дистальных отделах. Такие изменения в блуждающем и грудобрюшном нервах могут привести к симптомам, угрожающим жизни.

Лечение

Состояние опьянения само по себе не требует особого лечения. Однако ввиду опасности для сердца могут иногда быть необходимы такие средства, как нюхание нашатырного спирта, строфант или впрыскивание кофеина или камфоры. Более активное вмешательство требуется при белой горячке, так как здесь налицо явления расширения сердца или другие признаки его слабости, нередко делающие показанным применение дигиталиса. Для купирования самого

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

делирия очень полезны снотворные, именно веронал, трионал 0,5—1,0,

паральдегид (2,0—3,0 с mucilago gummi arabici), хлоралгидрат 2,0—3,0 и даже до

5,0 в растворе в воде или молоке. При лечении хронического алкоголизма проводится укрепляющее лечение, впрыскивание стрихнина, мышьяка, ведется психотерапия в виде гипноза или бесед суггестивного или санпросветительного характера. Очень существенным является, чтобы алкоголик после выписки не только находился под врачебным наблюдением, желательно в диспансерном порядке, но и был объектом постоянного попечения со стороны окружающих. Так как родственники обычно не пользуются авторитетом в глазах алкоголика, необходима помощь со стороны товарищей по работе, фаб- и завкомов. Вообще здесь очень важна роль общественности (организация общественного мнения, товарищеский суд и пр.). Подробное изложение этой проблемы не входит в задачу руководства.

К действию алкоголя может быть приравнено влияние таких веществ, как морфий, опий, кокаин, гашиш и некоторые другие. Их роль в организме и в частности в нервной системе соответствует той схеме, которая была дана для алкоголя, но каждому из перечисленных наркотических веществ соответствуют свои особенности, почему действие каждого из них заслуживает особого описания.

Кокаинизм

Влияние кокаина во многих отношениях может быть приравнено к алкоголю. Впервые он был предложен как лекарственное вещество, могущее помочь при лечении морфинизма. Скоро однако оказалось, что он сам по себе дает картину привыкания и не менее тяжелые изменения в психической сфере. Наиболее обычной формой применения его является нюхание раствора его или порошка. Легкая степень отравления им повышает самочувствие, вызывает говорливость, оживленную жестикуляцию, суетливость с субъективным ощущением ускорения и оживления течения представлений; часто при этом окружающие предметы становятся как-то особенно реальны, причем все и в том числе и мысли больного—приобретает в его самочувствии особый интерес и значительность. Объективно констатируется покраснение лица, расширение зрачков, учащение пульса, дрожание. Через некоторое время эйфория сменяется плохим самочувствием с физической слабостью и чувством страха. При повторном отравлении кокаином быстро развивается привыкание, заставляющее прибегать все к большим дозам, и иногда дело доходит до 8,0—10,0 в день. При этом сравнительно быстро развивается картина большого физического истощения и психическая дегенерация, более тяжелая, чем при алкоголизме: ослабляется питание, расстраивается сон, появляются различные неприятные ощущения, иногда галлюцинации. Особенно характерны своеобразные галлюцинации осязания и общего чувства. Больному кажется, что в коже и подкожной клетчатке есть что-то постороннее. Большею частью кажется, что в коже имеются насекомые или черви, движения которых вызывают сильный зуд. Одна больная не могла отрешиться от мысли, что на голове и в коже головы у нее масса насекомых: ей хотелось расчесывать и расцарапывать свою кожу, чтобы извлечь их оттуда. Иногда ей казалось, что они сыплются у нее из головы. Ощущение зуда в коже и ползание мурашек очень характерный признак кокаинизма, описанный

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

впервые Маньяном.

Психическая дегенерация кокаинистов характеризуется ослаблением памяти и других интеллектуальных способностей, но в особенности ослаблением задерживающих влияний. Поведение их становится суетливым и беспорядочным. Они много говорят, много пишут, усиленно жестикулируют. Очень заметно бывает ослабление чувства долга: больные запускают своп дела, не выполняют своих обязанностей, перестают заботиться о своих близких. Для добывания наркотика, который становится все более необходимым, кокаинисты часто тратят все средства, лишают семью самого необходимого, продают самые необходимые вещи, занимают везде где можно деньги, не останавливаются перед воровством и другими преступлениями. У кокаинистов часто развиваются гомосексуальные наклонности. В общем довольно быстро наблюдается опускание больных, психическое огрубение. Они перестают следить даже за своей внешностью, становятся неряшливы. Объективно констатируются падение в весе, физическая утомляемость, сердцебиение. Зрачки обыкновенно бывают расширены и вяло реагируют на свет. Сухожильные рефлексы повышены. Если кокаин вводится нюханием, часто развивается изъязвление хрящевой перегородки носа и прободение ее. Иногда уже вскоре после начала злоупотребления кокаином, в особенности сильными дозами его, чаще при хроническом кокаинизме, развивается картина кокаинного делирия, близкого к алкоголизму. Особенно характерно видение мелких животных. Нередко при этом развиваются бредовые идеи, особенно ревности. Возможны также затяжные психозы, напоминающие аналогичные расстройства при алкоголизме, равно как случаи, очень похожие на шизофрению с параноидными явлениями.

Морфинизм. Опиофагия

Особые свойства опия и его алкалоидов устранять чувство бели и давать приятное самочувствие естественно являются причиной нередкого злоупотребления ими, а быстро развивающееся привыкание ведет к тяжелой картине наркомании, более или менее одинаковой, будет ли то морфинизм или опиофагия. Поводом к употреблению наркотиков служат какие-нибудь случайные соматические заболевания, сопровождающиеся болями. Вследствие этого в военное время заметно было увеличение количества морфинистов из числа больных и раненых. Имеет значение доступность наркотиков и инструмента для введения его— правацевского шприца. Это видно из того, что очень большое количество морфинистов относится к лицам медицинской профессии, врачам и ухаживающему персоналу.

Поводом для развития привычки к опию нередко бывают хронические кишечные расстройства. Для всех наркоманий, не только для морфинизма, имеет значение влияние подражания и среды, в которой живет больной. Не случайно, что наркоманов сравнительно много среди артистов, прибегающих к наркотикам, чтобы не волноваться при выходе на сцену и иметь больший успех.

Очень много наркоманов было в тяжелый пережитый период среди беспризорных и даже в детских домах (рис. 103). Особенно был распространен в этих условиях кокаин, продаваемый в порошке под именем марафета.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 103. Группа детей-наркоманов в учреждении для беспризорных.

Развитию наркомании способствует то, что привычка укореняется не сразу. Некоторое время бывает так, что больной по собственному почину может бросить впрыскивание или нюхание кокаина, не чувствуя особенно ощутительно лишения. Это создает в нем уверенность, что ему не грозит вообще никакой опасности и что дальше он сможет бросить отравлять себя наркотиками, когда захочет, но как раз убеждение в этом оказывается ошибочным, так как в дальнейшем он не может уже отстать от своей привычки.

Аналогичные явления привыкания развиваются и при курении опиума, при курении индийской конопли, называемой в Малой Азии и Египте гашишем, в Средней Азии —анашой, а также при нюхании эфира.

Явления привыкания, равно как и последующие психические изменения и истощение более или менее одинаковы как при морфинизме и опиофагии, так и при гашишизме и эфиромании. Редко бывает так, чтобы наркоман от начала до конца употреблял только один какой-нибудь наркотик, большей частью он переходит от одного средства к другому в зависимости от того, какой легче достать, или потому, что прежнее средство перестало действовать в желательной мере даже при возрастании доз и чувствуется потребность в чем-то ином. Иногда от одной привычки к другой больной переходит, так сказать, из медицинских соображений, например чтобы бросить морфий, больной начинает нюхать кокаин или эфир. Особенно часто с целью отвыкания пользуются снотворными,— вероналом, хлоралгидратом,—к которым также образуется привыкание о такими же последствиями для всего организма и для нервной системы. Нередко одновременно принимается несколько наркотиков, а иногда кроме того налицо и картина алкоголизма. Явления привыкания к наркотикам образуются не всегда одинаково быстро. Бывают случаи, когда несмотря на частое применение того или другого наркотика, вызванное каким-нибудь соматическим заболеванием, сопровождающимся болями, привыкания не образуется. Особенно в этом убеждает опыт последней войны, когда впрыскивания морфия делались очень многим раненым и больным, а наркоманов из них получилось не так много. Несомненно можно говорить, что явления наркомании развиваются при наличии

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

особого предрасположения, особой конституции.

По-видимому наркомании особенно часто бывают у лиц с неустойчивой конституцией, чувствительных к боли и ощущающих по особенностям своего склада большую потребность в искусственном возбуждении. Что большую роль играет элемент неустойчивости, видно из того, что в происхождении наркомании особенно часто приходится считаться с дурным влиянием среды, примером других наркоманов и даже с прямым совращением. Опыт показывает, что все эти моменты особенно сильное действие оказывают на людей с неустойчивой психикой.

Опасность от всех наркотиков в смысле возможности развития наркомании более или менее одинакова. Она особенно велика по отношению к кокаину, так как для того, чтобы пользоваться им, не нужно ни шприца, ни приготовления раствора и все необходимое наркоман может носить всегда при себе в жилетном кармане.

Эфир несколько менее опасен, так как техника применения его не так удобна и кроме того эфироманы знают, что запах эфира от них слышен на расстоянии. В смысле психического огрубения, нравственного одичания и опасности пойти по пути преступления на первом месте нужно поставить кокаинизм и смешанные наркомании.

Картина физического истощения более или менее одинакова при всех наркоманиях (рис. 104): ослабляется аппетит, расстраивается пищеварение, и все прогрессирует падение в весе.

Рис. 104. Внешний вид наркоманов (эта фотография как и предыдущая принадлежит д-ру Футеру).

Наблюдается перерождение сердечной мышцы и паренхиматозных органов. Ослабляется деятельность половых органов, в которых развиваются атрофические изменения. Кожа делается сухой и морщинистой, причем легко развивается экзема. Особенно это бывает выражено при морфинизме. В этих случаях часто приходится наблюдать развитие в коже на месте впрыскивания абсцессов, оставляющих после себя рубцы. Причина частых нагноений сводится к тому, что инъекции обычно делаются без соблюдения правил асептики, часто грязным

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

шприцем, причем прокол нередко делается сквозь платье. Бывают случаи, что кожа на всех местах, на которых сам больной может делать себе впрыскивание, покрывается рубцами (рис. 105).

Рис. 105. Рубцы от нагноений, развившиеся после подкожных впрыскиваний у морфиниста.

У хлоралистов частое развитие ссадин, гиперемированных пятен объясняется влиянием на вазомоторы. В конце концов у всех наркоманов развиваются картины крайне тяжелого истощения, на почве которого легко могут появиться опасные для жизни осложнения. В смысле возможности развития психозов опасность особенно велика от кокаина.

При неврологическом исследовании явления в значительной мере варьируют в зависимости от характера наркотика. Во всех случаях наблюдается ослабление световой реакции зрачков, причем для морфинизма и опиофагии характерен миоз, для кокаинизма—некоторое расширение зрачков. Речь иногда невнятна, в некоторых случаях, особенно при сильном отравлении, напоминает паралитическую. Обычны явления дрожания в конечностях, понижение кожной чувствительности, повышение сухожильных рефлексов.

Предсказание при наркоманиях всегда очень серьезно. В случаях без тяжелого наследственного отягощения и незапущенных возможно надеяться на полное выздоровление. Чрезвычайно многое зависит от обстановки и близких больного. Собственными усилиями даже при врачебном воздействии наркоманы едва ли смогут освободиться окончательно от действия яда. Чрезвычайно важно, чтобы они постоянно находились на попечении благожелательно настроенных по отношению к ним лиц и притом ориентированных в характере требуемого для них подхода. Если удается добиться отвыкания, всегда нужно иметь в виду опасность рецидива. Предсказание, очень плохо в запущенных случаях, когда привычка к наркотикам имеет многолетнюю давность, особенно при наличии психопатического склада.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Лечение

О профилактике алкоголизма, отчасти вообще наркомании было сообщено достаточно данных в главе о профилактике в общей части. Что касается профилактики собственно наркоманий, то она в значительной степени в руках врача. Если можно говорить вообще об иатрогенных расстройствах, т. е. таких, в происхождении которых более всего имеют значение ошибочные действия врача, то прежде всего в эту группу должны быть отнесены наркомании. Врач должен крайне осторожно относиться к назначению наркотических средств, помня о возможности развития привыкания. Ни в каком случае морфий и аналогичные средства не должны назначаться при затяжных соматических заболеваниях, так как именно здесь опасность привыкания особенно велика. Равным образом не следует никогда давать шприц в руки самому пациенту. Большое значение имеет и санитарное просвещение, так как широкие круги и даже врачебные массы и медперсонал все же недостаточно ориентированы в вопросах наркологии. Во многих случаях необходимо изменение труда и быта.

Освобождение наркомана от овладевшей им привычки во всех сколько-нибудь выраженных случаях должно производиться в условиях стационара и притом со строгим психиатрическим режимом. Как бы ни было сильно желание наркомана освободиться от своей болезни, воля его так ослаблена, что при начавшихся явлениях морфийного или иного голодания ему чрезвычайно трудно не поддаться все усиливающемуся стремлению к привычному наркотику. Находясь в больнице, куда поступил по собственному желанию, наркоман нередко пускает в ход все средства, чтобы раздобыть наркотик. Он не останавливается перед обманом, подкупом персонала, чтобы как-нибудь достать наркотик. Наркоман, знакомый уже с явлениями абстиненции по прошлому опыту, всегда старается пронести наркотические средства с собой в больницу в складках платья, в каблуке обуви, в волосах, в хлебе, иногда даже подмышкой или во влагалище. Поэтому при поступлении в больницу наркомана необходим тщательный осмотр его тела и платья. Такая же внимательность должна быть проявлена по отношению к посещению больных родственниками и знакомыми. Иногда несознательные родные стараются тайком от врачей передать больным по их просьбе наркотическое средство. Чаще бывает, что у наркомана, находящегося в больнице, оказываются друзья, также наркоманы, которые по-своему стараются помочь своему товарищу в беде.

Через 5—6 часов и во всяком случае не позже суток после прекращения введения наркотика развивается более или менее тяжелая картина абстиненции, которая складывается из дурного самочувствия, тоскливости и беспокойства, страхов, зевоты, чихания, болей в разных местах тела, расстройства сна, сердцебиений, иногда явлений коллапса. Ввиду этого отнятие привычного наркотика должно делать с известной осторожностью. Только у здоровых физически наркоманов и с незапущенными явлениями можно решиться сразу прекратить введение наркотика или сделать это в течение 2—3 дней. В более тяжелых случаях этот процесс, постепенно уменьшая дозы, растягивают на неделю. Для облегчения тягостных явлений абстиненции полезны теплые и даже горячие ванны, вдувание кислорода в количестве 300—400 см3, впрыскивания стрихнина, сердечные средства. В последнее время при лечении абстиненции, следуя указаниям немецкого психиатра Сакеля, применяют лечение инсулином (от 20 до 60 единиц, сначала ежедневно, после через день) и получают от него большую пользу. В

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

дальнейшем необходимо укрепляющее лечение и соответствующая психотерапия. Нужно помнить, что процесс отвыкания идет несколько волнообразно, и нередко бывает, что после как будто полного успокоения и прекращения тяги к привычному наркотику неожиданно опять ухудшается самочувствие и вновь появляется стремление к введению яда. В общем наркоман должен оставаться в больнице около 1—1,5 месяцев, в затяжных случаях еще дольше. После выписки он должен находиться под наблюдением диспансера или какого-либо иного специального учреждения. Крепелин рекомендовал всех вылеченных наркоманов через полгода помещать на несколько дней в больницу для того, чтобы выяснить, не наступил ли рецидив.

31. ПСИХОЗЫ ПРИ ТРАВМАТИЧЕСКИХ

ПОВРЕЖДЕНИЯХ И ОРГАНИЧЕСКИХ Психиатрия

ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЗГА

В.А. Гиляровский

Травматические повреждения черепа иногда ведут только к сотрясению мозга (коммоции), при котором не нарушается целость черепа, равно как и нет грубых изменений мозга, иногда же сопровождаются более или менее значительными разрушениями последнего—контузия. В том и другом случае механическое воздействие ведет к более или менее продолжительной потере сознания. При коммоции, когда больные приходят в себя, у них отмечаются оглушенность, подавленность, боязливость, иногда беспокойство и стремление куда-то идти, временами галлюцинации, иногда вполне выраженная картина делирия. Очень постоянно отмечается более или менее резкое расстройство памяти, иногда напоминающее картину корсаковского симптомокомплекса. Постепенно состояние улучшается, и может наступить более или менее полное выздоровление. При этом обо всем пережитом больной сохраняет лишь самое смутное воспоминание. Иногда амнезии подвергается и некоторый период времени, предшествовавший травме (ретроградная амнезия). Несмотря на наступившее как будто выздоровление не исключается возможность появления каких-либо расстройств впоследствии, например судорожных припадков.

При контузии в связи с более значительным повреждением мозга кроме потери сознания развиваются симптомы местного поражения, параличи, афазии, судорожные припадки. Более серьезными в этих случаях оказываются последствия для дальнейшего психического функционирования. Естественно, что в связи с разрушениями мозгового вещества, которые обычно бывают множественны, развивается нередко более или менее выраженная картина травматического слабоумия. Оно в общем соответствует типу органических слабоумий, но иногда характеризуется некоторыми симптомами, которые можно поставить в связь именно с травмой. Кровоизлияния и размягчения травматического происхождения особенно сильно поражают серое вещество как более богатое кровеносными сосудами. Особенно ранимым оказывается в этом отношении центральное серое полостное вещество. Нередко бывают симптомы, указывающие на поражения ядер глазодвигательного нерва, именно птоз и косоглазие, а также бульбарные расстройства. При известной комбинации явлений может получиться картина, близкая к полиоэнцефалиту. В других случаях выступают симптомы поражения подкорковой зоны, иногда в форме судорог с характером хореи или атетоза, иногда же напоминающие кататонические, причем некоторые авторы, например Траутман, говорят даже о шизофреноподобном симптомокомплексе как о чем-то характерном именно для

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

травмы.

В других случаях травматического повреждения мозга на первый план выдвигается не слабоумие как таковое, а своеобразное изменение всей личности с появлением большой раздражительности, с бурными взрывами аффектов, с непереносливостью по отношению к спиртным напиткам, оказывающим сильное действие на больного уже в малых дозах, с наклонностью к различным антисоциальным проявлениям. Говорят в таких случаях о травматической психической дегенерации. Иногда травма действует главным образом как психический фактор, причем развиваются невротические реакции, проявления которых иногда комбинируются с симптомами, зависящими от структурных изменений. О возникающей при этом картине травматического или контузионного невроза будет сообщено в главе о невротических реакциях.

При лечении травматического повреждения в остром периоде показан покой, охлаждение головы, иногда полезно выпускание спинномозговой жидкости для уменьшения внутричерепного давления. В дальнейшем—препараты йода и укрепляющие.

Картина явлений при поражении молнией и электрическим током большого напряжения более или менее напоминает травматические повреждения. В резко выраженных случаях наступает полная потеря сознания с возможностью, что больной умрет, не приходя в себя. По возвращении сознания в более легких случаях наблюдаются оглушение, растерянность, головные боли, головокружение. Все это может сгладиться без всяких следов. Иногда наблюдаются делириозные состояния. При лечении рекомендуются искусственное дыхание, кровопускание, впрыскивание возбуждающих.

Опухоли головного мозга

Приблизительно 1—2 % всех поступлений в психиатрические больницы приходится на опухоли мозга. В большинстве случаев заболевание характеризуется определенными симптомами неврологического порядка, дающими возможность невропатологам, которые больше всего имеют опыт в этой области, сравнительно легко определить как самый характер процесса, так и его топическую диагностику. К психиатрам попадают главным образом не вполне типические случаи, в которых благодаря своеобразной локализации опухоли на первый план выдвигаются не симптомы фокусного поражения, а явления психического порядка. Естественно поэтому, что диагноз в таких случаях может представить большие затруднения. Чтобы не впасть в ошибку, необходимо точное знакомство с клиникой рассматриваемых расстройств.

Симптоматика и течение. Клиника опухолей мозга складывается из явлений местного поражения и из того, что известно под именем общемозговых симптомов. Последние зависят прежде всего от повышения внутричерепного давления, к которому ведет уже одно присутствие опухоли в полости черепа, а затем может иметь место и токсическое действие опухоли, обусловленное регенеративными изменениями в ней, а иногда зависящее от вызываемых ею процессов размягчения в прилежащем мозговом веществе.

Развитие болезни идет очень медленно и постепенно. Первым симптомом обычно