Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Эльцгольц характерным для таких состояний считает чередование делириозной спутанности и полной ясности сознания. Расстройства в деятельности отдельных систем органов также сопровождаются более или менее выраженной психической реакцией, характер которой определяется сдвигами в течении физиологических процессов, свойственных данному заболеванию. Давно уже обращали на себя внимание различные нервные явления при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Всем лицам с больным сердцем свойственны особенные изменения со стороны настроения, склонность к тоскливости, боязливости, иногда резко выраженные страхи, неустойчивость и раздражительность. Иногда наблюдаются своеобразные приступы страхов, которые по своей симптоматике и генезу приближаются к ангинозным и должны быть поставлены в связь с изменениями венечных сосудов сердца. В происхождении этих расстройств играют роль не только изменения мышцы и кла-пано в сердца и вызываемые ими расстройства кровообращения, но и непорядки в вегетативной нервной системе, в частности нарушение равновесия между системами блуждающего и симпатического нервов. Естественно, что в психике сердечных больных под влиянием постоянных ощущений в области сердца, фиксирующих внимание на этом органе и вообще на болезни, может развиться стойкая наклонность к депрессии и гипохондрическим опасениям. Могут ли быть какие-либо специальные психозы при заболеваниях сердца, вопрос довольно сложный. В прежнее время нередко описывались особые психозы кровообращения (Kreislaufpsychosen), но существование их как заболеваний sui sreneris сомнительно. Несомненно, что в некоторых случаях, которые описаны под этим именем, нужно было говорить о циркулярном психозе, и вообще при оценке их мало учитывали конституциональные моменты. По нашему опыту право называться особыми психозами в данном случае имеют до известной степени те острые состояния спутанности, которые наблюдаются иногда у больных с явлениями сердечной декомпенсации, в особенности при быстром всасывании отеков. Нужно думать, что при этом имеет место отравление нервной системы благодаря всасыванию большого количества небезразличных для нее веществ, содержащихся в отечной жидкости. Аналогичные явления наблюдаются при быстром рассасывании асцита, будет ли он вызван расстройством сердечной деятельности или заболеванием печени (цирроз). Естественно, что в этих случаях психическая реакция обыкновенно носит характер делириозных состояний.

Приблизительно такой же генез явлений в нервно-психической сфере, наблюдаемых при заболеваниях почек. Еще старые врачи говорили о малом брайтизме — комплексе таких явлений, как головные боли, головокружение, оглушение, дурное самочувствие, очень обычных у больных с хроническими почечными процессами. Для уремии, связанной с более тяжелой и острой недостаточностью почек, характерны делириозные и коматозные состояния с эпилептиформными судорогами.

Явления почечной недостаточности, иногда стоящие в связи с вполне выраженными воспалительными процессами в них, лежат и в основе эклампсии, наблюдающейся у беременных, в особенности первым ребенком. Эклампсия, возникающая главным образом во второй половине беременности, нередко сопровождается расстройством в психической сфере, выражающемся в затемнении сознания с галлюцинациями и возбуждением, а также в эпилептиформных припадках. По своему характеру оно частью приближается к делириозным состояниям, частью представляет картину эпилептиформного

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

возбуждения с последующей амнезией. Чаще всего психотические картины развиваются перед родами и после родов. Такие случаи очень часто кончаются смертью. Искусственное родоразрешение обычно дает прекращение психоза и улучшение общего состояния. При лечении самой эклампсии полезнее всего усиленная наркотизация морфием и хлоралгидратом по Строганову, причем как подкожные впрыскивания первого препарата, так и введение с клизмой второго производятся под хлороформом.

При заболевании печени изменения в психической сфере являются очень частыми, что и неудивительно, если принять во внимание огромную роль этой железы в обмене веществ и в частности в обезвреживании различных ядовитых веществ. Уже одно поступление желчи в кровь—холемия, что имеет место при желтухе, вызывает целый ряд изменений в психике: подавленность, тоскливое настроение, угнетение интеллектуальных функций, расстройство сна, к которым ведет нередко наблюдающийся сильный зуд в коже. В наиболее резкой форме расстройства в психической сфере наблюдаются при острой желтой атрофии печени, а также при отравлениях фосфором, дающих аналогичные изменения в этом органе. Типичны для этих случаев делириозные явления с тоскливостью и очень большим возбуждением, в тяжелых случаях—с коматозным состоянием.

Ослабление функциональной способности печени, как то особенно ясно можно видеть на примере белой горячки и других алкогольных расстройств, имеет большое значение в генезе психозов, связанных с отравлениями. О роли печени в генезе различных отклонений в психической сфере говорит н пример вильсоновской болезни, при которой вместе с дегенерацией чечевицеобразного ядра наблюдаются и изменения печени. Давно существующее обозначение— холерический, или желчный, темперамент,—являющееся отражением многовекового коллективного опыта, говорит о корреляциях между заболеваниями печени и изменениями в психике, как о чем-то несомненном.

В одну группу с заболеваниями печени должны быть отнесены болезни желудочно-кишечного тракта. Здесь, с одной стороны, может играть роль самоотравление, идущее из кишечника, к которому ведут как простые запоры, так и процессы гниения в кишечнике; постоянным спутником подобных расстройств является угнетенное настроение. Это тем более заслуживает внимания, что и в генезе вполне выраженных депрессий, относящихся к циркулярному психозу, такое самоотравление среди других моментов также играет очень видную роль. Возможны случаи полиневрита с корсаковским психозом, развивающиеся в связи с кишечными запорами. К более или менее значительным изменениям в нервнопсихической сфере ведут и различные расстройства желудочной: секреции. В особенности это возможно в связи с повышенной кислотностью желудочного сока, как то особенно ясно можно наблюдать при круглой язве желудка. Здесь повидимому больше всего приходится считаться с тем, что расстройства железистой секреции, в данном случае желудочной, стоят в связи с общими сдвигами в течении вегетативных процессов и должны сопровождаться психической реакцией. В одном случае язвы желудка мы наблюдали периодические колебания настроения, именно большую подавленность, носящую характер определенных приступов. При этом с большим постоянством можно было отметить, что ухудшению соматического состояния, именно усилению болей и увеличению кислотности, соответствовало психическое успокоение, и наоборот. Как справедливо указывают Куршманн и другие авторы, комплекс нервных явлений,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

импонирующих как картина того или другого невроза, может быть вызван расстройствами вегетативного порядка в деятельности отдельного органа. В этом смысле можно говорить о неврозах органов, куда можно отнести бронхиальную астму, некоторые неврозы сердца и желудка. Большое значение имеет, что при сходной до известной степени клинической картине может идти речь о расстройствах по существу различного происхождения. Чисто психогенные картины могут характеризоваться теми или другими симптомами, фиксированными на деятельности отдельного органа, чаще всего сердца. Такой генез свойствен неврозам в собственном смысле. С другой стороны, заболевание органа, например сердца, может дать ряд нервных ощущений с более общей реакцией, затрагивающей психическую сферу в целом. Механизмы развития и особенности требуемого подхода в том или другом случае коренным образом отличны. Чтобы не сделать большой ошибки, психиатр не должен торопиться диагностировать «чисто нервное явление», а должен принять все меры к тщательному выяснению объективного состояния органа, на который направлено внимание больного. Нередко в случаях, которые импонируют как невроз сердца, в основе могут находиться если не расстройство сердечной мышцы и клапанов, то те или другие изменения в вегетативной нервной системе и между прочим в сердечных нервных узлах.

Различные изменения в состоянии женщины в связи с жизнью пола сопровождаются более или менее определенной реакцией со стороны психической сферы. Даже в менструальном периоде она не может считаться совершенно здоровой. Помимо физической слабости и понижения работоспособности здесь приходится считаться с появлением большой психической неустойчивости, делающей женщину очень ранимой по отношению к внешним воздействиям, в частности к психическим потрясениям. Заслуживает внимания, что в этом периоде часто впервые обнаруживаются истерические реакции, а иногда и наклонность к навязчивым состояниям. Давно отмечено, что во время менструаций обнаруживаются такие явления, как клептомания и пиромания, идеи ревности; нередки также состояния депрессии с недоверчивостью по отношению к окружающим, иногда с мыслями о самоубийстве. С этим стоит в связи тот факт, что покушения на самоубийство у женщин в 35 % приходятся на период менструаций. Аналогичные изменения, в общем более интенсивные, наблюдаются и в периоде беременности, самих родов и послеродовом периоде; они носят отчасти иной характер в зависимости от того, что генез их связан с определенными эндокринными расстройствами. Для беременных характерны неустойчивость настроения, тоскливость, наклонность к капризам, особенная прихотливость в еде вместе с частыми тошнотами и отвращением к определенным видам пищи. В основе последнего явления лежит до известной степени своеобразная гиперестезия высших органов чувств, дающая иногда расстройства, близкие к галлюцинаторным; часто больным всюду слышатся неприятные различные запахи. Каких-либо специально менструальных психозов или психозов беременных не существует, но в эти периоды могут появиться такие психозы, как маниакально-депрессивный или шизофрения. Во время самых родов, как реакции на боли, у субъектов психопатического склада могут появиться вспышки возбуждения с стремлением убить ребенка, равно как и истерические реакции обычного типа. Так называемые пуэрперальные, послеродовые психозы по своему генезу должны быть отнесены к инфекционным заболеваниям. Чаще всего это аментивный симптомокомплекс или выявление скрытых конституций, т. е. обычно маниакально-депрессивного психоза или

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

шизофрении. О так называемых лактационных психозах можно сказать то же, что и о психозах беременных и менструальных психозах. В том смысле, как понимали старые психиатры, их не существует. В периоде лактации нередко развивается шизофрения или первый приступ маниакально-депрессивного психоза.

Различные отклонения в нервно-психической сфере могут иметь своей причиной изменения, связанные с инфекциями. Не касаясь собственно инфекционных психозов, которым посвящены особые главы этой книги, мы здесь указываем на те симптомы общей нервности, которые обычны в случаях различных хронических инфекций. Как справедливо указывает проф. Л. С. Минор, многие больные, импонирующие как неврастеники, в действительности страдают плохо леченными формами инфлуенцы. Американские врачи обращают внимание, что в очень многих случаях различные нервные явления зависят от местных инфекций, например от заболевания лобных пазух, гайморовых полостей, от кариозных процессов в зубах. При таких условиях устранение этих местных очагов и в частности санация полости рта приобретает профилактическое значение по отношению к нервной системе.

Некоторые авторы думают, что местные инфекции могут сенсибилизировать те процессы, которые связаны с сущностью шизофрении, и способствовать таким образом заболеванию этой болезнью.

Больше всего все-таки приходится считаться с влиянием на нервно-психическую сферу туберкулезной интоксикации. Характер явлений здесь очень варьирует частью в зависимости от конституциональных особенностей, частью от стадии болезни. В начальных периодах туберкулеза, по отношению к которым можно в особенности говорить о туберкулезной интоксикации, очень часто наблюдаются повышенная чувствительность, раздражительность, бессонница, головные боли. Расстройства этого рода очень часто встречаются у детей и взрослых. На этой почве под действием тех или других психических моментов легко возникают истерические или вообще невротические реакции. В других случаях на первый план выдвигаются изменения в характере в смысле появления замкнутости, недоверчивости по отношению к другим вместе с довольно большой раздражительностью. Нужно иметь в виду, что в части этих случаев, именно там, где можно говорить о латентной шизофрении, обнаружение туберкулезных изменений совпадает по времени и с началом душевного заболевания. При этом имеются основания думать не только о случайном совпадении начала обоих заболеваний, объясняемом очень большой частотой того и другого, но и о внутренней связи между обоими явлениями, так как наклонность к туберкулезному процессу входит в характеристику астенического типа сложения, к которому относится большинство шизофреников. Но могут быть такие случаи с изменениями психики при туберкулезной интоксикации, где несмотря на некоторое сходство с шизофреническими картинами нет ничего от шизофрении, как от болезни. Принято говорить в таких случаях, что туберкулезная интоксикация дает шизоидирование личности. При этом кроме собственно интоксикации как таковой на образование сдвигов в психической личности могут влиять и вегетативные расстройства; в частности при туберкулезе лимфатических желез в процесс могут быть вовлечены узлы и нервные стволы симпатического нерва, а это дает не только вазомоторные расстройства, например известную часто одностороннюю гиперемию лица при туберкулезе, но и эмоциональные расстройства. В далеко зашедших случаях туберкулеза нередко обращает на себя

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

внимание своеобразная эйфория, очень повышенное самочувствие, совершенно не соответствующее тяжелому, иногда безнадежному положению больного. Несмотря ни на что последний оживлен, весел, стремится к деятельности, строит различные планы. Такую эйфорию в генетическом отношении нужно поставить в связь с своеобразным оглушением, вызываемым отравлением благодаря недостаточному газообмену; при этом устраняется действие на настроение различных неприятных ощущений, так что можно думать об известном сходстве с состоянием алкогольного опьянения.

Более или менее значительные изменения в нервно-психической сфере наблюдаются и при эндокринных расстройствах. Роль закрытых желез особенно велика для развивающегося организма. Там она приводит к состояниям психического и физического недоразвития, более или менее типического по своим клиническим проявлениям для поражения каждой из закрытых желез. Психические изменения, сопровождающие эндокринные расстройства у взрослых, носят главным образом характер качественных особенностей психического функционирования. При базедовой болезни более всего обращают на себя внимание очень большая лабильность настроения, повышенная психическая возбудимость, повышенная утомляемость; наблюдающееся нередко психическое возбуждение носит иногда веселый характер, иногда же связано с чувством страха. Некоторые авторы описывали особые психозы при базедовой болезни. Нельзя исключить возможность психотических вспышек, подобных тем, которые наблюдаются вообще при токсикозах, чаще все-таки психозы, которые считаются чем-то присущим базедовой болезни, относятся к маниакально-депрессивному психозу, иногда к шизофрении.

Гораздо чаще приходится наблюдать не базедову болезнь в собственном смысле, а картину гипертиреоидизма, явления которого вплетаются в симптоматику того или другого невроза или психоза.

Для микседемы характерны психическое угнетение, замедление и затруднение психического функционирования, ослабление памяти, иногда вспышки галлюцинаторных состояний. Аналогичные изменения наблюдаются при аддисоновой болезни, при которой особенно характерна общая адинамия с психической слабостью, истощаемостью, тоскливостью, расстройствами сна, ослаблением памяти. Как и при других эндокринопатиях, возможны приступы делириозной спутанности. При тетании с психической стороны отмечают раздражительность, повышенную утомляемость, приступы возбуждения со страхами и галлюцинациями, иногда сумеречные состояния, напоминающие эпилептические.

Рассматриваемые болезненные состояния распадаются на две группы: психогенные реакции и реактивные состояния; те и другие представляют очень много общего с невротическими реакциями не только потому, что особенно легко развиваются на предрасположенной почве, но и по своему возникновению в связи с аффективными переживаниями. Последние, как и там, являются не только толчком для развития болезненного состояния; они определяют собой его характер и содержание. В отличие от невротических, в частности истерических, реакций психогенные реакции более примитивны и элементарны. Иногда они

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

представляют как бы мицелий, из которого вырастают невротические явления, иногда же представляют нечто самостоятельное. Реактивные состояния также имеют исходным пунктом эмоциональные переживания, но в отличие от психогенных реакций более полно охватывают всю личность и в общем более длительны. В сущности их легко представить из аналогии с тем, как складывается личность вообще. Основы ее определяются как прирожденными особенностями, так и влиянием среды, которая кладет отпечаток на всю психологию больного и его отношения к окружающему. Если кто-либо будет поставлен в исключительные условия, резко нарушающие его контакты с другими, в его психологии не может не произойти существенных изменений, характер которых будет зависеть от особенностей получившейся жизненной ситуации. Естественно поэтому, что такие моменты, как потеря близких или имущества, арест, заключение в тюрьму, могут дать очень резкие сдвиги в психике. И здесь может быть, что развивающееся психогенное состояние является вступлением к более тяжелому заболеванию даже с эндогенной основой, но по существу оно представляет нечто самостоятельное, а не начальную фазу или легкую форму какого-либо психоза. Реактивный характер всех болезненных состояний рассматриваемой группы особенно ясен из того, что если нет налицо какихнибудь осложнений или особенной предрасположенности к заболеваниям, эти расстройства вместе с удалением вызывающей причины более или менее быстро сглаживаются. Различиями в особенностях двух групп, лежащих в основе факторов,—конституциональной предрасположенности и психической травматизации—объясняются и вариации в формах проявлений как психогенных реакций, так и реактивных состояний, равно как и диагностические трудности для их классифицирования. Раз играют несомненную роль конституциональные моменты, казалось бы, что форма тех и других реакций должна бы даваться именно ими, так что все состояния в рассматриваемой группе должны были бы размещаться по большим конституциональным кругам заболеваний. Это и оправдывается в действительности, но только отчасти, так как большую роль играет и психогения. Из всего многообразия наблюдаемых форм мы сделаем краткое описание только наиболее определенных и чаще всего встречающихся типических картин.

Психогенные реакции

Реактивная депрессия развивается вслед за каким-нибудь тяжелым происшествием, неожиданной потерей близких, потерей работы и т. п. Сущность ее легко понять как усиление и зафиксирование тех переживаний, которые психологически понятны при известной ситуации и не в такой интенсивной форме могут наблюдаться у всякого человека. Тоскливость по своей структуре значительно отличается в данном случае от так называемых витальных депрессий, в частности от того, что наблюдается при циркулярном психозе; тоска не идет, как там, откуда-то из глуби, а связывается с тягостным переживанием. Не отмечается также идей самообвинения, причем обычно возникает тенденция винить окружающих. В смысле интенсивности тоскливость иногда, особенно в случаях с острым течением, может быть очень глубокой. Довольно часто наблюдаются серьезные попытки к самоубийству, опасность которого больше всего вначале, когда горе чувствуется особенно остро и преувеличивается тяжесть несчастья. Двигательного заторможения обыкновенно не бывает. Что касается конституционального предрасположения, то иногда имеется основание говорить об эмоциональной неустойчивости циркулярного ряда, но чаще наблюдается

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

наклонность тоже к эндогенной тоскливости, но на почве сенситивности, свойственной астеническим личностям, или на почве конституциональной нервности. Во многих случаях можно отметить ясную роль истощающих моментов, например инфекций. Реактивная депрессия представляет самую частую форму психогенных реакций и, как все они, наблюдается преимущественно в молодом возрасте. Сравнительно редко можно встретить не имеющее особого практического значения гипоманиакальное состояние, возникающее на реактивной почве, иногда без особенной связи с циклоидным предрасположением. Под непосредственным влиянием психических моментов могут возникнуть приступы возбуждения с характером эпилептоидных или эксплозивных реакций, но, поскольку здесь центр тяжести в постоянно имеющейся налицо повышенной возбудимости, они рассмотрены в главе об эпилепсии.

В некоторых случаях можно с полным правом говорить о шизоидных реакциях. Мы здесь не имеем в виду так называемого шизофренического типа реагирования Поппера, которого касались в главе о шизофрении. К шизоидным реакциям относятся не кратковременные вспышки психоза, а более длительные состояния с ухудшением самочувствия, с появлением недоверчивости, отчужденности от окружающего; иногда в таких случаях наблюдаются негативизм, отказ от пищи, немотивированные вспышки раздражения, бегство с места работы, из мастерской или казармы. Такие состояния развиваются обычно под влиянием переживаний, делающих до известной степени понятными наступившие изменения, например под влиянием неблагоприятных внешних условий, в особенности если субъект попадает в них из другой, более приемлемой обстановки. Такие условия нередко были налицо в старой школе, особенно в закрытых учебных заведениях, в казармах, когда новичок, в особенности почему-либо не понравившийся начальству или товарищам, подвергался насмешкам и всяким издевательствам. Шизоидные реакции, как нечто более острое, противополагаются шизоидированию личности, развивающемуся при тех же условиях, особенно в связи с истощением и туберкулезной интоксикацией. В основе изменения в обоих случаях нужно предполагать конституциональные моменты; это видно в частности из того, что при тех же условиях в других случаях развиваются истерические реакции.

Наиболее яркую картину психогенных реакций представляют состояния, развивающиеся в связи с переживаниями резкого страха, например в случаях, связанных с смертельной опасностью. Наблюдения этого рода делались и раньше во время различных катастроф и стихийных бедствий, например во время мессинского землетрясения, наводнения на юге России (Н. Н. Баженовым). Война с ее ужасами представила обильный материал для изучения картин этого рода. Клейст описал особые случаи под названием Schreckpsychosen кратковременных состояний угнетения с резко выраженным страхом, иногда со ступором. Как выяснилось при ближайшем рассмотрении, это не психозы в собственном смысле, а особые реакции, не отличающиеся от того, что наблюдается при аналогичных условиях и в мирное время. Это— та же реакция, которую пришлось изучать немецким психиатрам после взрыва в Оппау в 1921 г., когда из 6—8 тысяч работников, находившихся в районе катастрофы, 657 было убито и 1977 ранено. Это—острая реакция испуга, иногда приводящая к развитию невротических явлений, иногда разрешающаяся без каких бы то ни было последствий. Испуг как таковой без других моментов и без наличия предрасположенной почвы не дает

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

собственно психоза. То же оказалось при наблюдении над пострадавшими от землетрясения в Крыму в 1927 г. Как показали исследования специальной комиссии, командированной НКЗдравом на место землетрясения для этой цели, и

вособенности как видно из наблюдений врачей, которые находились в этот период в Крыму в том или другом учреждении и могли изучать действие землетрясения на исследованных ими раньше пациентах (А. И. Винокурова), можно отличать непосредственную реакцию испуга и последующие нервные явления. Для первой характерно то, что она элементарна и дается не корковыми механизмами, а более низко стоящими инстанциями с большим участием вегетативной нервной системы. Характер реакции по своим внешним проявлениям не всегда был одинаков, но постоянным было то, что страх как сознательное переживание выступал значительно позднее сравнительно с реакцией в моторике и вегетатике. Больные, спавшие в момент землетрясения, вскакивали и в бессознательном состоянии бросались куда-то бежать и приходили

всебя только спустя значительное время. Иногда наблюдалось бессмысленное метание из стороны в сторону со всеми признаками «двигательной бури». У других наблюдалось, наоборот, оцепенение, длительное состояние ступора, имеющее своим прообразом рефлекс мнимой смерти у животных. При длительном переживании страха перед грозящей смертельной опасностью, часто имевшем место во время последней войны, например при обстреле фортов Вердена, вместе с проявлением страха в собственном смысле наступало полное истощение с неспособностью чувствовать что бы то ни было, с непреодолимым стремлением ко сну, причем солдаты нередко засыпали стоя несмотря на ураганный огонь. При попытках разбудить спящий, хотя и пытался отвечать иногда на вопросы, продолжал находиться в состоянии затемнения сознания и не узнавал окружающих.

Приблизительно такие «же явления констатируются в связи с переживаниями страха всякого происхождения, если интенсивность его достаточно велика. При этом всегда можно выделить два типа— с характером двигательного беспокойства или же ступора. Последний развивается обычно не сразу после угнетающего переживания (арест, возбуждение судебного дела, нападение бандитов), а после некоторой предварительной стадии с дурным самочувствием, вялостью и несловоохотливостью. Постепенно больной впадает в состояние оцепенения с полной неподвижностью и молчанием, хотя и не утрачивает совершенно сознания; переживания больного при этом очень скудны, но могут быть отрывочные галлюцинации, бредовые идеи. Вся картина может представить большое сходство с кататоническим ступором (рис. 116), но в отличие от него констатируется большая зависимость от психических факторов; например состояние больного не одно и то же, когда он наедине или когда за ним наблюдают; не отмечается также недержания мочи и содержимого кишечника.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 116. Психогенный ступор. Взято из монографии Е. Braun, Psychogene Reaktionen; то же относится к рис. 117—120.

В смысле интенсивности явления ступора представляют большие колебания, иногда они чередуются с приступами возбуждения. Продолжительность ступора—недели, иногда месяцы. Воспоминания о перенесенном за этот период представляют большие пробелы.

Психогенный ступор, как видно из приведенного описания, представляет одну из форм защитных реакций и может быть приравнен в этом отношении к истерическим реакциям вообще. Картина его однако настолько характерна именно в качестве реакции на переживание страха, и притом более элементарной и без невротических надстроек, что заслуживает особого описания вместе с другими психогенными реакциями. В особенно характерной форме он развивается в качестве тюремного ступора в связи с арестом или тюремным заключением. Эти моменты, в особенности заключение в одиночной камере, являются настолько сильной психической травмой, что дают иногда крайне своеобразные реакции. Хотя они не могут считаться чем-то специфическим именно для этой этиологии, но в данном случае на них лежит особый отпечаток, дающий право говорить об особых тюремных психозах. Заключение в тюрьму может дать иногда толчок и для развития таких душевных заболеваний, которые обыкновенно развиваются вне всякой связи с арестом или тюрьмой, хотя лишение свободы и в этих случаях все же играет известную этиологическую роль. Например заключение в тюрьму алкоголика может привести к появлению белой горячки именно потому, что сразу прекращается действие привычного раздражителя. Особенно часто наблюдается в этих условиях шизофрения, в картине которой в этом случае обычно очень много галлюцинаций и параноидных моментов; наличность тех и других может считаться характерной чертой вообще душевных заболеваний, вызванных тюремным заключением. Это видно из того, что параноидный аспект очень часто заметен не только при шизофрении, развивающейся в тюрьме, но и при других психозах, наблюдающихся в этой обстановке, например у алкоголиков и эпилептиков. Это явление легко понять,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

анализируя ту ситуацию, в которую поставлен заключенный, в особенности в одиночной камере. Для него прекращается действие всех здоровых раздражителей, причем особенно остро конечно ощущается невозможность общения с близкими и вообще с другими людьми. Все, что окружает заключенного, глубоко враждебно ему, направлено определенно к тому, чтобы лишить его какой бы то ни было возможности возвратить себе свободу. Как мы видели в главе о галлюцинациях, прекращение обычных слуховых раздражителей может способствовать появлению обманов слуха; нужно учесть также, что над всем доминирует сознание полного крушения жизни без просветов в будущем. Естественно, что при таких условиях происходит болезненный сдвиг в восприятии окружающего, причем самые безобидные и не имеющие отношения к заключенному обстоятельства истолковываются бредовым образом. Можно выделить особый тюремный параноид как своего рода психогенное реактивное состояние, характеризующееся боязливо тревожным настроением, галлюцинациями, идеями отношения, иногда с отказом от пищи или приступами возбуждения. Изменение обстановки вследствие перевода в другую камеру, перемена надзирающего персонала, иногда удовлетворение каких-либо желаний могут смягчить положение и даже привести к полному выздоровлению. Еще скорее исчезают все болезненные явления в случае благоприятного поворота судебного дела, пересмотра его и прекращения или освобождения от наказания по амнистии. Симптоматика тюремных психогенных реакций в зависимости от особенностей тюремной обстановки и стадии, в которой находится судебное дело, не всегда одинакова.

Только что описанная картина чаще всего встречается в условиях тюремного заключения после уже состоявшегося приговора (тюремный параноид Рюдина). Под влиянием ареста у подследственных арестантов обычно наблюдаются более острые реакции—приступы возбуждения, затемнение сознания с развитием бредовых идей, но особенно часты своеобразные психогенные реакции, в картине которых можно видеть инстинктивное стремление укрыться за душевную болезнь, хотя бы только мнимую; эти состояния часто производят впечатление чего-то искусственного, какой-то симуляции. Сюда нужно отнести уже известное нам описанное в главе об истерии ганзеровское сумеречное состояние, близко к которому стоит особый симптомокомплекс псевдодеменции; в структуре его также заметно участие несознаваемого желания казаться слабоумным, ничего не знать, причем иногда это желание может быть спровоцировано теми или другими вопросами при исследовании, в результате чего происходит демонстрация душевной болезни, которая в представлении большинства обывателей отождествляется с глупостью. При этом явления дементности преподносятся так сказать не только при ответах на вопросы, но и всем поведением и выразительными движениями: пациент усиленно таращит глаза (рис. 117), делает беспомощное или в высшей степени удивленное (рис. 118), иногда напряженноугрожающее выражение лица (рис. 119), иногда на лице появляется выражение напряженного раздумывания, иногда при этом приставляется палец ко лбу; в некоторых случаях обращает на себя внимание особая хитрая улыбка, которой пациент как будто хочет показать, что он понимает врача, и не сомневается, что и последний с своей стороны также его понимает (рис. 120). Возможны дрожание, истерические расстройства чувствительности или припадки.