Добавил:
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:

Гиляровский В.А. - Психиатрия

.pdf
Скачиваний:
436
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
7.35 Mб
Скачать

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

желания, подавлять, вытеснять свои влечения. Это ему удается, но не в полной мере и ненадолго. В монографиях «Психопатология повседневной жизни» и «Толкование снов» Фрейд очень наглядно показал, как происходит борьба сознательного, культурного, живущего в мире условностей «я» и бессознательной, руководимой влечениями его половины. Анализ различных ошибочных действий, оговорок, описок, ошибок при чтении показал Фрейду, что эти ошибки не случайны, а имеют определенную, конечно не сознаваемую, цель исправить действительность в таком направлении, чтобы она была более приемлема. Например человек садится не в тот поезд и не попадает на неприятное свидание, забывает неприятное поручение. В процессе забывания наблюдается также избирательность, в первую очередь выпадает из памяти то, что хочется забыть. Поэтому воспоминания двух очевидцев одного и того же события часто бывают очень противоречивы. В сновидениях влечения выступают более неприкрыто, но и здесь сказывается роль той же цензуры. По Фрейду содержание снов—это выполнение наших затаенных желаний; это правило однако в прямом смысле верно только по отношению к детям; например ребенок участвовал в прогулке со взрослыми у подошвы горы, на которую ему очень хотелось попасть; он был очень огорчен тем, что это оказалось невозможным, и в ближайшую ночь видит сон, в котором выполняется желание восхождения на гору. У взрослых этот принцип не выступает так ясно, так как у них и во сне продолжается действие цензуры; истинные желания здесь обычно завуалированы, облекаются в символические одежды, это относится в особенности к влечениям сексуального порядка. Симптомы невроза—это символическое выражение скрытых несознаваемых самим пациентом желаний, опасений и вообще переживаний сексуального характера. В своих работах Фрейд указывает способы расшифрования этой символики, давая нечто вроде словаря, облегчающего перевод с символического языка на более понятный. В народных сказках, в мифах, отчасти в бреде больных выступает та же, окрашенная сексуальными темами, символика.

Учение Фрейда широко захватило различные области не только собственно медицинского порядка, но и искусства, истории культуры, и привлекло внимание самых различных кругов. Появившись в девяностых годах прошлого столетия, оно своего развития достигло в ближайшие затем 15—20 лет. Чтобы понять его быстрые успехи, нужно обратить внимание на его существо и особенности периода, к которому относится его расцвет. В своем корне учение Фрейда является сугубо идеалистическим, и ему в особенности свойственно рассматривать психику вне связи с окружающей средой и объяснять такие несомненно социального происхождения черты характера, как жажда власти, стремление к богатству или скупость с точки зрения чистого биологизма. Между тем указанный период как раз характеризуется как в Германии, так отчасти и у нас оживлением интереса к идеалистическим концепциям разного рода, к мистике и в психиатрии, в связи с разочарованием в том, что может дать нозологическое и неврологическое направление. Не случайно, что сильное влияние Фрейда испытали на себе Блейлер и Шильдер, хотя большинство психиатров отнеслось к новому учению более чем сдержанно, а такие корифеи психиатрии, как Крепелин, прямо враждебно. Из более или менее видных последователей Фрейда можно указать на Абрагама, Ферензи и Штеккеля. Довольно большой успех имеют психоаналитики в Америке. В СССР психоанализом в настоящее время занимаются очень мало и теоретически его не разрабатывают. Можно отчасти пожалеть, что совершенно правильная его критика, проводимая в порядке

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

коренного пересмотра основных вопросов психопатологии, сделала одиозным какой бы то ни было интерес к нему. Следовало бы взять от него то, что им установлено по части генеза нервных явлений, вылущив факты из метафизической шелухи. И в настоящее время у Фрейда очень много горячих сторонников, но немало также и принципиальных противников. Последнее относится как к учению Фрейда в целом, к его психологическим воззрениям вообще, так и к взглядам на истерию и на возможность ее излечения путем так называемого психоанализа, вскрытия путем особых приемов вытесненных в подсознательную сферу комплексов; ожидается при этом, что ставшие опять сознательными представления будут изжиты в сопровождении адекватной эмоциональной реакции, и все придет в норму. Вскрытие комплексов в первом периоде Фрейдом вместе с Брейером производилось путем так называемого катарсиса, при котором связь аффективных переживаний с вытесненными представлениями устанавливалась во время гипнотического сна, позже для того же катарсиса пользовались исследованием ассоциаций, даваемых больными на ряд специально подобранных

снов, путем анализа так называемых свободных ассоциаций, анализа содержания сновидений.

Чтобы дать представление о том, как идет научная мысль у психоаналитиков, приведем в извлечении описание случая истерии, который принадлежит Брейеру и интересен тем, что послужил автору вместе с самим Фрейдом материалом для создания учения о психокатарсисе.

Анна О., девушка 21 года, с небольшим наследственным отягощением, до заболевания в конце 1880 г. всегда была здорова. В конце 1880 г. под влиянием изнурительного ухода за больным отцом Анна слегла в постель, причем быстро развились многочисленные истерические симптомы: расстройство зрения, парезы, контрактуры, анестезии и т. п. Со стороны психической у больной наблюдались галлюцинации зрения и сумеречные состояния, сначала скоротечные, а потом ставшие более продолжительными и частыми, так что одно время больная находилась в длительном сомнамбулическом состоянии. Во время этих состояний больная, в противоположность своему обычному характеру, бранилась, была крайне возбуждена, бросалась подушками, поскольку это ей позволяли контрактуры, испытывала страшные галлюцинации, видела змей. Разница во всем состоянии больной во время приступа сомнамбулизма и вне последнего была настолько значительна, что Брейер говорит о двух сознаниях: первом, сравнительно нормальном, и втором, сомнамбулическом. Особенность данного случая состоит в том, что больная в состоянии сомнамбулизма рассказывала целые сказки, сюжетом которых была большей частью молодая девушка, сидящая в страхе у постели больного. Ив этих рассказов можно было узнать, что еще во время ухода за отцом Анна уже была больна (инкубационный период болезни). Так, однажды в июле 1880 г. больная сидела на постели своего отца, причем ее правая рука лежала на спинке стоящего около стула. Душевное состояние того момента было крайне напряженное и боязливое. Анна стала мечтать. Вообще мечтания, грезы наяву были ее любимым занятием, приватным театром, как она выражалась. Вдруг она увидела, как со стены подползла к отцу черная змея с намерением укусить его. Следует заметить, что в той местности водились змеи. Она хотела прогнать змею, но была как бы парализована: правая рука онемела и не подчинялась воле. Когда она взглянула на руку, то пальцы превратились в змей

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

с мертвыми головами (ногти). Когда галлюцинация исчезла, она хотела молиться, но не, находила слов. Наконец ей пришел в голову один отрывок на английском языке, после чего она стала думать и молиться по-английски. Важно не только то, что больная своими рассказами в сумеречном состоянии знакомила врача с патогенезом страдания, еще более интересно то, что если больной удавалось рассказать патогенное переживание для данного симптома со всеми подробностями и с соответствующими эмоциями, то симптом исчезал совершенно. Летом во время большой шары больная сильно страдала от жажды, так как без всякой понятной причины она с известного времени вдруг перестала пить воду. Она брала стакан с водой в руку, но как только прикасалась к нему губами, тотчас же отстраняла его, как будто страдала водобоязнью. Больная утоляла свою мучительную жажду только фруктами. После того как этот симптом длился 6 недель, сна стала рассказывать в аутогипнозе о своей компаньонкеангличанке, которую она не любила. Рассказ свой больная вела со всеми признаками отвращения. Она рассказывала о том, как однажды вошла в комнату этой англичанки и увидела, как ее отвратительная маленькая собачка пила воду из стакана. Она тогда ничего не сказала, боялась быть невежливой. После того как в сумеречном состоянии она энергично выказала свое отвращение, она потребовала пить, пила без всякой задержки очень много воды и проснулась из аутогипноза со стаканом у рта. Это болезненное явление с тех пор пропало совершенно. Таким путем больная освободилась в течение 1,5 лет от всех болезненных явлений.

Психоаналитический метод лечения как такового встретил неодинаковое отношение со стороны различных кругов. В каждой стране имеются свои психоаналитики-фрейдисты. Иногда в своих выводах они идут дальше самого Фрейда, подчас упрощают его взгляды и обычно очень преувеличивают роль сексуальных травм. Можно говорить о фрейдизме как об особом направлении, идущем от Фрейда, но осложненном различными наслоениями и преувеличениями, иногда с несомненными отступлениями от самого Фрейда благодаря гипертрофии внимания к одной какой-нибудь группе явлений. Несомненно, что психоанализ, очень много давая для понимания генеза невротических расстройств, развивающихся по вышеописанному типу фрейдовских механизмов (аналогичный генез может иметь место и при психозах, например при шизофрении), далеко не всегда ведет к излечению, не всегда является собственно терапией. В опытных руках, при строгом подборе подходящих для этого метода случаев,—а это может быть гарантировано только при глубокой компетенции врача, производящего психоанализ,—вообще в психопатологии, он может принести большую пользу. В противном случае копание в сексуальных комплексах может не только остаться бесполезным, но в состоянии причинить большой вред; некоторые авторы, не отвергая ценности психоанализа как такового, стоят на той точке зрения, что психоаналитическая обработка особенно важна как предварительная фаза перед собственно гипнозом и вообще соответственной терапией. В такой формулировке роль психоанализа не подлежит сомнению. Сам по себе он помимо обширных специальных знаний требует большого количества времени и терпения и не может получить широкого распространения. Как метод, могущий много дать для изучения не только генеза невротических явлений, но и структуры психики в целом, психоанализ заслуживает полного внимания, и очень многое от Фрейда вошло прочно в психопатологию, причем фрейдовский ход мышления, его воззрения и его терминологию усвоили себе, иногда этого не сознавая, многие психопатологи,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

относящиеся отрицательно к терапевтической ценности психоанализа.

Данные, приведенные в этой главе, могут служить лишь для самой общей ориентировки в сущности психотерапии, они дают известное представление о важности знакомства с нею для врача, имеющего дело с нервно- и душевнобольными, и об основных принципах, но совершенно недостаточны, чтобы служить врачу для руководства в практике проведения психотерапии, в особенности если иметь в виду разнообразие клинических форм, каждая из которых требует к себе специального подхода.

Общие принципы психотерапии в детском возрасте

Лечение невротических явлений у детей должно исходить из анализа причин и условий их развития. Поскольку развитию их и зафиксированию, раз они уже образовались, способствуют общая впечатлительность и неустойчивость, прежде всего нужно обратить внимание на общее физическое укрепление и устранение всех моментов, повышающих нервность ребенка. Что касается отдельных невротических расстройств, то нужно помнить, что это своего рода условные рефлексы и что для устранения их необходимо создание условий, при которых вообще наблюдается разрушение образовавшегося рефлекса. Так как условный рефлекс, не подкрепляемый повторными раздражениями того же характера, угасает через известное время сам собой, то необходимо отстранить от ребенка все те раздражения, которые были главной, вызывающей причиной или по крайней мере способствовали возникновению и зафиксированию болезненных расстройств. Если генез явлений выяснен с достаточной полнотой, направление причинной психотерапевтической работы обозначается само собой. Необходимые перестановки в жизни ребенка, имеющие целью устранить травматизирующие его моменты, следует производить по возможности незаметно для ребенка, чтобы не зафиксировать его внимание на нервном явлении и условиях его развития. Чрезвычайно важно покойное, ровное и в то же время методически настойчивое в смысле достижения определенной цели поведение окружающих. Проявление ими нервности, тревоги, преувеличенных сожалений и забот может только ухудшить положение. Поскольку невротические расстройства детей находятся чрезвычайно часто в прямой связи с нервностью родителей, являющейся источником ненормального отношения к детям, постольку психотерапию нужно начинать с близких, стремясь создать около ребенка более или менее уравновешенную и не травматизирующую его среду. При невозможности радикальных перемен в этом отношении необходимо удалить ребенка от родителей, по крайней мере от того из них, который действует наиболее вредно. Наиболее радикально этот вопрос может быть решен путем помещения ребенка в лечебное учреждение, детский дом, к другим родственникам или даже в чужую семью с подходящими условиями. Помня, с другой стороны, что условный рефлекс скорее угасает при воспитании на том же анализаторе новых рефлексов, следует, отвлекая внимание от травматизирующих переживаний, стремиться к развитию новых интересов в смысле занятий и целевых установок, к развитию прочных привязанностей к людям, общение с которыми для ребенка может быть только полезно, другими словами—здесь, как и вообще в психотерапии, необходимо стремиться к созданию прочных доминант с участием наиболее здоровых элементов в психике ребенка. Следует всячески предостерегать окружающих от различных ошибок в отношениях к нервным явлениям детей. Иногда неожиданно появившийся нервный симптом, например заикание, мутизм, судорожные подергивания,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

трактуется окружающими как шалость, требующая наказания. Между тем нет ничего вреднее в этом случае, как брань, угрозы и наказания, в особенности физические. Они в лучшем случае только зафиксируют внимание на болезненном расстройстве и ухудшат дело. Страх, на который в таких случаях рассчитывают, даже если данное расстройство таково, что до известной степени может поддаться волевым усилиям больного, действует как раз наоборот. Как известно, боязнь невротика, чтобы с ним не произошло того, что составляет предмет его мучения, например страх не произнести без заикания нужного слова, покраснеть, когда на него смотрят, как раз способствует тому, что все это с ним и случается. Другой неправильный подход, который часто допускается,—это тот, при котором невротическое расстройство ребенка поднимает его в собственных глазах, делает центром внимания. Особенно это бывает в семьях, где непомерно балуют ребенка, восторгаются его шалостями и капризами. При таких условиях невротическое расстройство ребенка легко может сделать его полным господином положения и создает такую ситуацию, от которой ему не легко отказаться. Легче всего уберечься от перечисленных ошибок, если держаться метода игнорирования, непридавания значения развивающемуся болезненному явлению, внушая всем своим поведением ребенку, что появившееся новое явление не таково, чтобы о нем стоило много говорить и что скоро оно пройдет. Например по отношению к ночным страхам, принимая все меры к удалению всех травматизирующих моментов и к созданию наиболее подходящих условий для устранения общей боязливости, следует с внешней стороны совершенно спокойно относиться к возможности их повторения, поступая и говоря с ребенком, как будто их никогда не было и никогда не будет. В момент самого появления таких страхов нужно, также сохраняя полное спокойствие, принимать меры к их ликвидации. Если такие меры сами по себе не приводят в короткий срок к желаемой цели и имеется опасность зафиксирования болезненных расстройств, показано активное и непосредственное воздействие на психику маленького пациента. В некоторых случаях полезен метод быстрых и решительных внушений в тоне приказания, так сказать, внезапного захватывания врасплох (Ьberraschungsmethode). Этот метод с успехом применяется иногда при психотерапевтических воздействиях и на взрослых, но у детей он может быть особенно полезен, принимая во внимание особенности их психологии. Большое значение при этом имеет элемент внезапности и решительности. Ребенка, например с остро возникшими явлениями мутизма, врач повелительным тоном призывает к себе, требует открыть рот, затем сказать «а, б», какое-нибудь слово и объявляет, что он совершенно здоров, излечен, будет говорить все как следует. Иногда в таких случаях с пользой прибегают к помощи электричества, например фарадизации. Показаны и внушения в состоянии бодрствования или в гипнозе. Собственно рациональная психотерапия, лечение разъяснением и убеждением, при котором врач апеллирует к сознанию и интеллекту пациента, в детском возрасте едва ли может быть особенно подходящей. Ребенок с его внушаемостью и наклонностью к конкретному мышлению более способен идти на психотерапию не тогда, когда она стремится развить диалектические способности рассуждениями, а когда старается поразить ребенка какими-нибудь понятными ему примерами и образцами. Конечно работа этого рода должна быть отнесена к области рациональной психотерапии, но она носит все же особенный характер, так как главным фактором в ней нужно считать внушение, воздействие на воображение и чувство. Это в частности является ярким доказательством того, что элементы внушения, а не логические рассуждения—главное и в так называемой рациональной психотерапии. Что, касается психоанализа, то, ставя его очень

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

высоко как метод, чрезвычайно важный для понимания генеза невротических расстройств, основы которых, как справедливо указывает Фрейд, закладываются в детстве, мы считаем необходимой крайнюю осторожность в применении его с лечебною целью у детей. Выяснение комплексов может быть не только безразличным, но даже и опасным в смысле зафиксирования болезненных явлений. Оно может принести пользу только в самых исключительных случаях и при очень большой компетенции применяющего его врача не только в психоанализе как таковом, но и в психотерапии и психиатрии вообще.

40. СОСТОЯНИЯ ПСИХИЧЕСКОГО

Психиатрия

НЕДОРАЗВИТИЯ - ОЛИГОФРЕНИИ

В.А. Гиляровский

Состояния психического недоразвития, вызываемого самыми различными причинами, очень многочисленны и разнообразны. Как на тяжелое наследственное отягощение психозами и на поражение зачатка (алкоголизм, сифилис, истощающие заболевания родителей), так и на действие экзогенных моментов в ранние периоды развития нервная система реагирует более или менее выраженными явлениями задержки. Последняя выражается в ряде симптомов, относящихся ко всем сторонам деятельности, но особенно определенно она сказывается на интеллекте. Поэтому и принято обозначать всю эту группу именем врожденного слабоумия или термином, предложенным Крепелином, — олигофрении. Ввиду большого различия вызывающих моментов по существу и по интенсивности воздействия естественно, что степени интеллектуальной задержки чрезвычайно различны. Существует очень много схем деления на определенные степени, но все они очень условны, так как в действительности можно констатировать все периоды от крайне глубокого слабоумия, граничащего с полным отсутствием какого бы то ни было психического функционирования, до незначительной отсталости, не отличимой от состояния умственной ограниченности, укладывающейся в границах нормы. Ввиду практических потребностей принято все-таки говорить о различных степенях врожденного слабоумия, и чаще всего пользуются делением олигофренов на идиотов, имбециликов и дебиликов (умственно отсталых). В первом случае психическая жизнь остается на самых низких ступенях развития, ограничиваясь только чисто растительными функциями. Речь, которая является очень важным критерием психического развития, у идиотов не идет дальше отдельных звуков, междометий или самого ограниченного количества слов, представляющих названия предметов. У имбециликов уже имеется довольно порядочный запас слов, но характерна при этом конкретность их мышления; образование отвлеченных понятий для них недоступно. Соответственно этому они неспособны к школьным занятиям с усвоением сведений теоретического характера, хотя в то же время могут обучиться какому-нибудь ремеслу и сделаться в известной ограниченной области полезными работниками; при этом они однако всегда нуждаются в руководстве и поддержке. Умственно отсталые по своему умственному развитию ближе всего стоят к нормальным детям, отличаясь от них большой медленностью психического функционирования и ограниченностью задач, которые они могут выполнить. Попадая в общую школу, они безнадежно отстают от своих полноценных сверстников, но если их перевести в специальные классы для отсталых, в так называемые вспомогательные школы, они в состоянии пройти в течение известного срока сокращенную и упрощенную программу. Для более точного определения степени недоразвития интеллекта предложено очень большое количество методов, из которых практическое применение у нас нашел главным образом так называемый краткий метод Г. И. Россолимо и метод Бине.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Точность этих методов, равно как и ряда других, например Цигена, Вейгандта, Санкто де Санктис, Кульмана, только относительна. Как развитие интеллекта в норме, так в особенности недоразвитие на почве болезни не идет во всех отношениях равномерно. Всякий болезненный процесс поражает не весь мозг равномерно, а преимущественно его некоторые отделы. Это создает не только собственно ослабление интеллекта, но и дисгармонию психики, нарушение равновесия, благодаря которому одни способности вследствие большего поражения соответствующих анализаторов изменяются сильнее, другие меньше или совсем остаются неповрежденными. В дальнейшем поврежденный мозг все же развивается, и, естественно, главным образом в более сохранившихся отделах, в результате чего дисгармония еще больше увеличивается. Имеют значение индивидуальные отличия, различные степени прирожденной одаренности, которая притом почти всегда бывает, не говоря уже об очень варьирующей высоте, более или менее односторонней. Естественно при таких условиях, что клиника олигофрении представляет очень большую пестроту и разнообразие. В отдельных случаях может наблюдаться даже высокая частичная одаренность, например способность к счету, к рисованию (рис. 122), к игре в шахматы, музыкальный слух и т. п.

Рис. 122. Рисунок глубоко слабоумного мальчика, никогда не учившегося рисованию.

Пестрота клинических проявлений еще больше увеличивается благодаря тому, что такое же разнообразие расстройств наблюдается в эмоциональной и волевой сфере. При этом иногда сохраняются на всю жизнь инфантильные установки, наклонность к примитивным реакциям, или на первый план выдвигаются качественные расстройства, причем все больше нарушается гармоничность личности, давая картины более глубоких и сложных изменений. Вследствие этого

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

каждый олигофрен является до известной степени страдающим психопатией, яркость которой и удельный вес с точки зрения нарушения установленного порядка и прямая социальная опасность обычно тем выше, чем сохраннее интеллект. Но даже у глубоко слабоумных и идиотов можно подметить существенные индивидуальные особенности в структуре личности, как бы ни была она примитивна. При всем разнообразии отдельных случаев олигофрении по существу лежащего в основе ее процесса можно выделить два основные типа: возбудимый, эретический и вялый, апатичный. Что касается собственно клиники, то она очень варьирует в зависимости от основной болезни. Ниже мы приведем краткое описание главных болезненных форм, наиболее существенным признаком которых является врожденное слабоумие. Но если иметь в виду всю массу олигофренов, в особенности более легких степеней, которые встречаются чаще всего, можно отметить очень много общих для всех случаев существенных моментов, рассмотрением которых мы и займемся в первую очередь.

Явления олигофрении естественно отмечаются уже в детстве, и иногда очень рано. Весьма значительное количество олигофренов с явлениями более тяжелых заболеваний погибает еще в детском возрасте, но у большинства больных с легкими изменениями средняя продолжительность жизни мало отличается от того, что наблюдается у здоровых. Таким образом заболевания, ведущие к задержке развития, должны прежде всего интересовать педиатра и психиатра, но вопрос об олигофрении имеет большое значение для всякого врача. Это вытекает уже из одного того факта, что количество олигофренов огромно и превышает число собственно душевнобольных. Более тяжелые случаи требуют к себе внимания потому, что нуждаются в лечении и призрении, и притом в большинстве случаев в условиях специального учреждения. Сравнительно легкие случаи не требуют помощи стационарного характера и могут оставаться в населении, но так как они представляют огромную армию, то этот факт не может не влиять на нервно-психическое здоровье населения и общую жизнь страны.

Имеет значение вопрос о своевременном распознавании олигофрении. В этом отношении надежным критерием может служить физическое развитие ребенка и в особенности его моторика. Здесь прежде всего имеют значение такие акты, как стояние, ходьба, речь; даже у ребенка до года существует значительное количество вех, знаменующих переход от одного этапа развития к другому: фиксирование взглядом блестящих предметов, держание головки, сидение, первый лепет, так называемое «гуление». Одним из самых первых признаков может быть то, что ребенок долго не может брать грудь; такое же значение имеет отсутствие реагирования на различные раздражения, в особенности зрительные и слуховые. В смысле указания на недостаточность развития большое значение имеет не один какой-нибудь признак, а целый ряд их. Плохое развитие одного какого-нибудь акта может зависеть от изолированного поражения какого-нибудь центра или системы и, как обусловленное ограниченным очагом, может не сопровождаться общей задержкой интеллекта. Это в особенности относится к акту речи. Хорошо развитая речь представляет настолько сложный акт в смысле тонкости, отчетливости отдельных движений и определенной последовательности их, что должна прежде всего страдать, если развитие нервной системы с дифференцированием отдельных центров и путей нарушается патологическими процессами. Но расстройства ее могут зависеть не от нарушения общего развития в целом, а только от поражения речевых центров. На почве травматических повреждений (ушибы матери во время беременности, тяжелые роды), инфекций с

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

мозговыми осложнениями возможны ограниченные разрушения, захватывающие иногда речевую область. Последствия здесь будут совершенно иные, чем у взрослого, у которого соответствующие центры вполне развиты. У ребенка с неразвитой еще речью не может быть афазических расстройств в собственном смысле; поражение области зачатков будущих центров расстраивает или по крайней мере замедляет их дифференцирование и является причиной недоразвития речевой функции. В зависимости от локализации поражения характер недоразвития может быть различен; при достаточно развитой устной речи может быть задержана способность к чтению (словесная слепота) или письму. Иногда медленное развитие речи является частичным выражением плохой и отстающей в своем развитии моторики вообще. Такой генез нужно принять по отношению к явлению, известному под именем. а1а1iae idiopaticae, или немоты без глухоты (Hцrstummheit немецких авторов). Такие дети не говорят и производят впечатление глухонемых, хотя не являются глухими. В дальнейшем, годам к 3—5, речь начинает развиваться, и в результате ребенок может во всех отношениях догнать своих сверстников. Большое значение в смысле выражения общего недоразвития имеют дефекты речи не тогда, когда они представляют изолированное расстройство, а когда сопровождаются другими аналогичными признаками. В этом отношении может иметь значение уже одна ограниченность запаса представлений. Постоянным признаком олигофрении являются более или менее значительные недостатки произношения: неясное произношение отдельных звуков, шепелявость, картавость. В том же смысле должно быть оценено недостаточно отчетливое производство сложных движений. Неловкость, неуклюжесть свойственны маленьким детям, и можно говорить о своего рода детской апраксии. Эти особенности, представляя возрастное явление у нормальных детей, у олигофренов могут красной чертой проходить через всю жизнь. Все же даже в таких случаях моторика может быть достаточно развита для того, чтобы олигофрен мог выполнять отдельные сложные движения, хотя бы после предварительной выучки.

Все-таки самыми существенными и наиболее характерными для олигофренов являются психические особенности, в частности интеллектуальные расстройства. Слабоумие олигофренов, как и в случаях других заболеваний, характеризуется общеизвестными признаками ослабления преимущественно высших интеллектуальных способностей, соображения, критики, комбинирования, способности счета и пр. Но здесь в отличие от состояний приобретенной психической слабости наблюдается очень много особенностей. Последние заметны уже в процессах усвоения и удержания в памяти, отражаясь очень существенно на кругозоре олигофрена. Механическая память может не представлять отличий сравнительно со здоровыми людьми, может быть даже высокой, но ассоциативная очень страдает. Вследствие затруднения понимания всего отвлеченного улавливание внутренних отношений, логической связи между отдельными явлениями как правило не удается. Поэтому сложные комплексы впечатлений, представляющих одно целое, если усваиваются, то просто как механическая смесь, конгломерат несвязанных обрывков. Олигофрен может иногда сравнительно легко заучить целые отрывки произведения, стихотворения, ряд пословиц, ходячих выражений и репродуцировать их большей частью очень не кстати, мало понимая внутренний смысл. В связи с этим стоит тот факт, что олигофрены не отличают обыкновенно главного от второстепенного, смешивают в одну кучу явления разного порядка. Эта особенность свойственна, как известно, вообще очень ограниченным людям, но у олигофренов, у которых эта

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

физиологическая ограниченность возведена в квадрат, она выражается особенно резко. По той же причине форма, внешний остов, усваивается лучше внутреннего содержания и смысла. Например при исследовании комбинирования по методу Бернштейна разрезанные на части картины складываются по контурам отрезков, а не по смыслу рисунка. Вследствие расстройства способности комбинирования и критики при оценке какого-нибудь явления им не хватает умения сопоставить вместе все те данные, которые необходимы для решения задачи; поэтому заключения делаются только на основании части материала, в особенности того, который сейчас находится перед глазами, и оказываются случайными и большей частью ошибочными. Все эти особенности делают олигофрена очень внушаемым и легко поддающимся авторитету другой более сильной и полноценной личности, равно как и влиянию среды. Будучи по самому своему существу не творцом, а копиистом, олигофрен в своей деятельности руководится примером других, рутиной и шаблонами, взятыми из окружающей среды. Его мышление на всю жизнь остается в той стадии конкретности, которая свойственна маленьким детям; оно кроме того носит печать большой зависимости от готовых образцов и характеризуется преобладанием формальной правильности над внутренней согласованностью и логичностью. Из доводов, которые можно привести при обсуждении того или другого явления, на олигофрена действуют главным образом те, которые более всего удовлетворяют его потребности в наглядности и возможности сведения на простые, конкретные, доступные его пониманию примеры. Очень характеризует олигофренов отсутствие иллюзии веса, появляющегося у нормального ребенка около 7 лет. Предметы, например кубы или шары разного объема, но равного веса, приблизительно с этого возраста начинают казаться не одинаково тяжелыми; именно меньший по величине предмет кажется более тяжелым. Между тем у олигофрена, как и у маленького ребенка, более тяжелым кажется тот предмет, который больше, так как для развития иллюзии нужна известная высота логического мышления, дающая возможность делать выводы из ряда предпосылок по такому типу: большие по величине предметы, сделанные из того же материала, что и маленькие, всегда оказываются более тяжелыми, если же этого не оказывается, очевидно тяжелее должен быть меньший по величине предмет. Этот признак, впервые указанный Демоором, очень характеризует психику олигофренов. Некоторые типические особенности можно найти и в содержании сознания, в объеме кругозора олигофрена.

Существенным признаком всех случаев олигофрении является отсутствие прогрессирования явлений, собственно слабоумия. Это недостаточность интеллекта (олигофрения означает собственно малоумие), которая принципиально отличается от все нарастающего оскудения психики, свойственного например шизофрении или эпилепсии. Недостаточность интеллекта у ребенка с годами может становиться ощутительнее вследствие отставания его психического роста от его сверстников, но все же по существу здесь нет процесса дальнейшего ослабоумливания и, наоборот, можно констатировать даже некоторый интеллектуальный рост. Запас сведений, которыми располагает тот или другой субъект, лишь с известными оговорками может служить для характеристики высоты его интеллекта, так как он зависит от полученного образования и уровня окружающей среды. Некритическое отношение к результатам исследования интеллекта такими методами, которые главным образом рассчитаны на соответствии каждому возрастному году определенного запаса сведений (это прежде всего относится к методу Вине), было причиной ошибочного

Соседние файлы в предмете Судебная психиатрия