Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

тем больше, чем в большей неприкосновенности остаются условия, приведшие к сдвигам в психических механизмах, иными словами—к созданию доминант, существование которых нарушает правильность течения психических процессов. Понятно с этой точки зрения, что с этим сопротивлением особенно приходится считаться при гипнотическом лечении и при методе лечения убеждением в его чистом виде. Принимая во внимание сущность явлений, единственно рациональными могут считаться те методы, которые стремятся противопоставить действию образовавшихся доминант новые устойчивые и более сильные доминанты, которые парализовали бы действие нежелательной, так сказать, минус доминанты и, притягивая к себе вновь поступающие из окружающей среды раздражения, направили бы нервное возбуждение по другим путям, изменяя таким образом движущие пациентом психические механизмы, его отношение к окружающему и все поведение. Такая работа требует конечно радикальных изменений всей психической личности, своего рода психоортопедии, перевоспитания. Многие авторы, например Кауфман, психоортопедическую работу этого рода считают терапией воспитания, особым методом. Поскольку для развития невротических состояний имеют большое значение общее физическое ослабление, нервное истощение и переутомление, делающие нервную систему более ранимой, имеют значение физическое укрепление и отдых—le lit et le lait Дежерина, но психическое лечение предполагает изменение самых основ психической жизни, полное переустройство личности с изменением всех жизненных установок. Сущность лечения сводится к тому, чтобы лежащие в основе каждого невроза неблагоприятные для больного отношения между двумя величинами, личностью и положением, которым она должна владеть, изменить в свою пользу. Важно, чтобы перед больным была ясная для него и достижимая цель. При такой ситуации, когда перед сознанием больного не открывается никакого выхода из создавшегося положения, когда для него получается впечатление полной безнадежности, работе психотерапевта грозит полная неудача. Больной не будет чувствовать в себе достаточно сил, чтобы идти на преодоление стоящих перед ним затруднений, он не в состоянии будет побороть инстинктивного страха перед жизнью и работой в ней, так как она не обещает ему ничего кроме неудач. Необходимое условие—изменение окружающей обстановки и жизненной ситуации, поскольку это возможно. Если даже объективное положение не таково, чтобы обеспечить сколько-нибудь значительный успех в работе, то возможны сдвиги в этом отношении в психологии больного. Чрезвычайно важно создать при участии больного понятные и приемлемые для него цели жизни, чтобы у него были достаточно сильные стимулы идти вперед, не смущаясь препятствиями. Известный психотерапевт Марциновский придавал большое значение выработке идеалов, которые могли бы быть путеводной звездой для невротика в жизни. Гораздо большее значение имеют не идеалы в собственном смысле, как что-то далекое, туманное и может быть недостижимое, а ясно сознаваемая определенная цель. Важно именно, чтобы цель была осуществима, иначе парализуется желание быть здоровым. Невротик собственными усилиями едва ли когда может освободиться от своих страданий. Для него необходимы особые стимулы, в виде ли принуждения извне, в виде ли переустановок внутри его самого, в результате которых он может увидать перед собой в достаточной степени привлекательную цель и почувствовать себя настолько сильным, чтобы; устремиться к ее достижению. Как показал опыт войны и тяжелых в материальном отношении лет революции, такие стимулы, как давление нужды и необходимость в связи с лишением средств и поддержки родных взяться за труд, чтобы в буквальном смысле не умереть с голоду, могут

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

невротиков, бывших раньше совершенно беспомощными и ни к чему не способными из-за своих навязчивых страхов и сомнений, заставить вести довольно активную и продуктивную работу, освободиться в значительной степени от своих сомнений и задержек. Задача психотерапевта заключается в том, чтобы создать для больного аналогичные условия. Тщательное изучение жизни пациента и его личности, вчувствование в его переживания помогут психотерапевту выполнить эту работу по коренному изменению жизненных установок с созданием привлекательных для него стимулов. Нужно иметь в виду, что здесь имеет значение не столько изменение объективных условий жизни, сколько изменение установок пациента на свои ближайшие и отдаленные цели в жизни, пересмотр отношений к окружающим, своего рода переоценка ценностей. Во многих случаях чрезвычайно важно после тщательного изучения личности невротика и условий его жизни и работы заставить его переделать свою жизнь, изменить направление целевых установок, отказаться от стремления к невыполнимым целям, чтобы покончить с иллюзиями и туманными мечтаниями,

ивсе силы употребить для достижения точно намеченной и вполне соответствующей силам больного цели. При чувстве неуверенности невротика в своих силах обычно ему трудно сдвинуться с места и пойти по новому пути усилий над собой и преодолений внутреннего сопротивления. Здесь чрезвычайно важна роль врача, его способность вчувствования в психологию другого человека, способность к анализу, дающая возможность так изучить жизнь больного, что смысл ее и жизненные задачи для него могут предстать с гораздо большей ясностью, чем для самого пациента. Может быть ни в какой другой области психиатр в смысле индивидуальной терапии не может сделать так много, как именно для невротика, и нигде личность врача не имеет такого большого значения, как здесь. Чтобы идеи, внушенные врачом пациенту, в смысле указания жизненных целей обладали большей действенной силой, нужно, чтобы они вошли в больную психику не как что-то чуждое, а чтобы они по выражению Бодуэна были акцептированы, т. е. внутренне приняты как что-то свое, соответствующее собственным целевым устремлениям. Для этого несомненно необходимо, чтобы в пересмотре ценностей, который ведется в совместной работе врача и пациента, личность психотерапевта, авторитет в глазах пациента, его знание психики больного человека в связи с общей эрудицией и знанием жизни дали бы максимум того, чего можно вообще ожидать. Работы врачу будет много и дальше после того как больной встанет на путь преодоления трудностей, не укрываясь больше за свои невротические явления, как за крепкий щит. При постоянных: колебаниях и неуверенности большое значение имеет выработка и строгое проведение определенного режима не только для лечения, но и для всего распорядка дня. Определенные рамки, хотя бы они только внешним образом определяли жизнь больного, позволяют-ему легче справиться с различными внутренними затруднениями. Если перед ним стоит ряд вех в виде определенных указаний для каждого промежутка времени в течение дня, ему легче заполнить все-содержание дня в том направлении, как это указывается планом лечения. Это видно из того, что у невротиков той группы, в которой невротические расстройства бывают особенно упорны, именно у больных с навязчивыми состояниями, часто наблюдается установление ими особого ритуала: строгое выполнение в определенном порядке различных действий при раздевании, одевании, умывании

иработе, отступление от которого резко расстраивает самочувствие. Кроме того активная работа по проведению режима, требуя от пациента все же известных усилий, способствует укреплению уверенности его в своих силах и укрепляет его волю. Чрезвычайно важно, чтобы больной не боялся затруднений, не избегал их, а

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

преодолевал. Каждая победа на этом фронте, как бы она ни была мала, представляет большую ценность именно в том отношении, что дает большую уверенность в своих силах, помогая изживать чувство неполноценности и убеждения в собственной никчемности и непригодности.

Не только в смысле укрепления воли, но и в целях перевоспитания личности с сообщением ей здоровых жизненных установок имеет значение лечение трудом, выработка и строгое проведение трудового режима. Многим больным, не только собственно невротикам, но и психопатам, равно как и больным из различных других групп свойственно нежелание работать; наблюдается даже как будто страх перед работой; они как бы бегут в стационар от рабочей жизни. При этом праздность и незаполненный ничем досуг увеличивают чувство неуверенности в себе, чувство неспособности и беспомощности. Втягивание в трудовую терапию является самым действительным средством добиться установления у пациента нормальных жизненных установок, при которых, как и должно быть всегда, осью жизни является труд. При выработке трудового режима необходимо считаться с навыками, профессией и вкусами пациента. Имеют значение ручной и физический труд, в особенности связанный с пребыванием на воздухе, гимнастика, ритмическая гимнастика, различные виды художественного труда. Важно, чтобы труд по своему существу не был бессмысленным, а имел и в глазах пациента конкретную ценность. Самое существенное, чтобы труд не был только развлечением и не имел целью только заполнения досуга пациента; последнему ни в каком случае не должно быть предоставлено право выбора характера работы, ее времени и условий. Все в этом отношении должно исходить от врача, который именно устанавливает определенный режим, обязательный для пациента в целом, а не в отдельных только частях по выбору. Чрезвычайно важен элемент принудительности, который заставляет больного выполнять активную работу над собой по преодолению внутренних сопротивлений. Кроме перевоспитания личности и укрепления воли это будет способствовать установлению новых устойчивых доминант, благодаря которым нервная энергия будет тратиться не на борьбу со своими сомнениями, не на копание в переживаниях, а на деятельную работу в направлении намеченных целей. На лечение трудом сейчас обращается очень большое внимание, и в ряде немецких больниц проводится активная трудовая терапия, в которую втягивают возможно большее количество не только невротиков, психопатов и собственно душевнобольных, но также остро заболевших и беспокойных. Здесь осуществляется тот же принцип стимулирования здоровых элементов в психике и подавления таким путем болезненных проявлений. Перевоспитание всей личности пациента, выработка у него здоровых установок на трудовой путь и определенных жизненных целей, трудовой режим как подготовка к нему должны быть базой рациональной психотерапии в каждом отдельном случае. При этом лечение разъяснением и разубеждением как таковое должно отойти на задний план. Разъяснение пациенту сущности его болезни необходимо в самых общих чертах в начале лечения. Эта информация, хотя не должна заключать в себе ничего несоответствующего действительности, в своей формулировке должна сама в себе заключать элементы психотерапевтического внушения. Говоря о причинах болезни, акцент естественно нужно ставить на экзогении и устранимых по существу моментах. При этом всегда приходится указывать на те или другие неправильности во взглядах пациента по этому вопросу и допускаемые им ошибки. Следует подчеркнуть, что в происхождении невротических расстройств во многом невольно виновен и сам пациент благодаря его неправильным действиям,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

обусловленным в свою очередь недостаточностью верных сведений. Как верно указывает Кронфельд в своих заметках по так называемой малой психотерапии (терапия отдельных психических симптомов и сомато-психических расстройств в отличие от терапии неврозов в собственном смысле), нужно указать пациенту на нервное происхождение его страдания и на полную возможность выздоровления, если пациент этого серьезно захочет, но замечания врача не должны звучать: «я вас сделаю здоровым»). Пациент готов приписать врачу магическое свойство с тем, чтобы ждать только от него выздоровления без всяких усилий с своей стороны, возлагая на врача всю ответственность в случае неудачи лечения. Этого как раз следует избегать. Психотерапевтическая работа должна стремиться к созданию у невротика фикции, что он один несет ответственность за свою болезнь, один повинен в случайных неудачах и что ему одному принадлежит честь успеха. Это в сущности то, чем занимался Дюбуа, и то, что у некоторых немецких авторов получило название просветительной, разъясняющей терапии. Углубленная психотерапия требует вообще большой вдумчивости, внимания и естественно отнимает не мало времени. В особенности на первых порах следует давать полностью высказываться самому пациенту, не теребя его. Это имеет значение прежде всего потому, что в результате полного высказывания пациентом своих жалоб и переживаний у него обычно наступает некоторое успокоение без всяких усилий со стороны. Если же этого не будет сделано, у него явятся неудовлетворенность и боязнь, что существо его болезни остается врачу неизвестным. Но конечно врачу следует вообще не давать пациенту вести себя за собой, а направлять беседу. Как психическое обследование, так и соматическое должно быть возможно более полным. В частности целесообразно выяснить состояние соматики с помощью соответствующих специалистов и заручиться их заключениями и протоколами анализов. Полнота здесь важна еще и потому, что нецелесообразно потом возвращаться к различным дообследованиям. В дальнейшем по отношению к жалобам на различные нервные явления во многих случаях целесообразнее держаться системы игнорирования, т. е. не позволять больным зафиксировать свое внимание на болезненных ощущениях подробными описаниями, не смотреть на них, как на что-то имеющее значение само по себе, а всю энергию направить на проведение уже установленного плана лечения болезни, которая должна представляться пациенту выясненной с исчерпывающей полнотой. В общей системе лечения обращение внимания на физическое состояние с устранением возможных соматических недочетов имеет значение не только в смысле физического укрепления. Невротические расстройства, имея как правило корни в неправильных психических установках пациента, в то же время связаны обычно и с различными непорядками соматического характера, представляющими благоприятную почву для развития невроза или, как принято теперь говорить, создающими для него условия физической готовности. В этом отношении важна и физическая слабость, иногда имеющая в основе врожденную недостаточность и являющаяся ближайшей причиной свойственного невротику чувства неполноценности. На эту сторону особенно большое внимание обратил Адлер, который, рассматривая явления несколько односторонне, отыскивал причины явлений только в личности пациента и, забывая о роли экзогении, пришел к мысли, что невротическое расстройство по существу есть средство изжития этого чувства неполноценности и компенсации нарушенного равновесия, которое иногда приводит к излишку, к гиперкомпенсации. Чувство неполноценности может например привести к чрезмерному развитию фантазии, к навязчивым представлениям. Во всяком случае врожденная слабость, равно как и физическое ослабление приобретенного характера, имеют большое значение. В

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

особенности большую роль в этом отношении играют истощение на почве инфекционных болезней, а также эндокринопатий, болезней обмена, до известной степени физическое и нервное переутомление. Различные нервные явления могут иметь своим источником вегетативные расстройства, приуроченные к какомунибудь одному органу или системе органов (неврозы органов). Например изменения настроения, повышенная возбудимость и тоскливость, иногда с наклонностью к навязчивым представлениям, нередко наблюдаются при состояниях, сопровождающихся расстройством секреторной деятельности желудка, при заболеваниях сердца. Если таким образом в каждом отдельном случае клиническая картина невроза является результатом сочетания симптомов не только собственно-психогенного, но и чисто физического порядка, то и понятно, что лечение должно иметь в виду обе стороны. Известно выражение, принадлежащее французским психотерапевтам: a mal psychique traitement psychique. Поскольку каждый случай невроза является и соматическим заболеванием, постольку к этому нужно сделать добавление о необходимости не только психического, но и физического лечения. Помимо собственно устранения соматических недочетов имеют значение урегулирование образа жизни, устранение из нее переутомления, психической травматизации и других нежелательных моментов. Чрезвычайно большое значение имеет урегулирование половой жизни, так как различные отклонения в этой области—мастурбация, coitus interruptus и reservatus, иногда прекращение обычного полового удовлетворения—ведут к различным невротическим явлениям, в частности к неврозу страха.

Обращение внимания на физическую сторону, давая возможность восстанавливать нарушенные отношения в биологических реакциях организма, естественно дает изменения в органических ощущениях, благоприятно влияя на самочувствие больного. Сознание каких-то совершающихся в организме объективных перемен к лучшему является, с другой стороны, очень значительным психотерапевтическим фактором. При таких условиях сильно повышается доверие к авторитету врача и ко всем исходящим от него мероприятиям. Нужно также помнить о важности принципа отвлечения внимания.

Различные психотерапевты выработали ряд особых приемов, имеющих значение для общего нервного укрепления или для лечения отдельных невротических проявлений. По предложению Гиршлафа применяется особое упражнение, сущность которого сводится к тому, что по данному сигналу больные в течение нескольких минут сохраняют совершенно неподвижное положение. Оппенгейм рекомендовал больным с навязчивыми состояниями мысленно перебирать ряды каких-нибудь представлений и затем по сигналу переходить на другой круг или идти в обратном порядке.

При всякого рода психотерапевтических воздействиях необходимо помнить, что человек и его личность не являются чем-то совершенно самостоятельным и оторванным от окружающей среды, но всегда представляют маленькую частицу большого целого, с которым больной связан самыми различными взаимоотношениями. Из него он постоянно получает те или другие внушения. Последние разнообразны по своему характеру и в большей или меньшей части своей относятся к тем, которые способствуют заболеванию, если они не были его непосредственной причиной. При таких условиях, если психотерапевт ограничит свою работу личностью пациента, не делая попыток повлиять в благоприятном

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

смысле на окружающую его среду, он рискует тем, что результаты его усилий будут парализоваться другими идущими из этой среды отрицательными внушениями. Эта опасность тем более велика, что большей частью он не будет знать, откуда они идут, каково их содержание; поэтому ему и трудно с ними бороться. Поэтому для успеха лечения крайне необходимо точно ориентироваться в жизненной обстановке пациента, особенностях окружающих его лиц и характере их влияния на больного. Многого удается иногда добиться и в домашней обстановке, если есть возможность ознакомиться с нею на месте врачу непосредственно или через специальных сотрудников, имеющих необходимую ориентировку в вопросе, на что именно нужно обратить внимание в том или другом случае. Диспансерный метод наблюдения и лечения, рассматривающий пациента в его связи с условиями жизни, профессией и всем бытом, представляет для психотерапевтического воздействия широкие возможности. Во многих случаях не только полезно, но и необходимо бывает помещение в лечебное учреждение в интересах лучшего изучения особенностей заболевания, а главное для изоляции больного из той среды, в которой он заболел, причем сразу прекращается действие вредных внушений, в том числе тех, которые остались совершенно неизвестны. Наиболее полная изоляция достигается при помещении в учреждение больничного характера, но к той же цели до известной степени могут привести помещение в санаторий, дом отдыха, в чужую семью, переезд в другой город, поездка на курорт. В случае помещения в лечебное учреждение необходимо оградить больного от возможности отрицательного влияния других пациентов. Такая опасность очень реальна, и нужно положить очень много забот, чтобы ее парализовать. В этой борьбе между врачом и пациентом, элементы которой присущи всякой психотерапии, приходится считаться с особым чувством солидарности, которое можно отметить в отношении больных друг к другу. Известно, что больные любят делиться друг с другом своими болезненными переживаниями, рассказывать о своих болезнях, искать сочувствия, поддержки, выслушивать и давать советы медицинского характера. У очень многих больных существует ничем неистребимое убеждение, что они не хуже врачей ориентированы в вопросах сущности нервных заболеваний и их лечения и притом не из книг, а из собственного опыта. В практике каждого врача нередки случаи, когда намечающийся под влиянием психотерапевтической работы сдвиг в установках на болезнь парализуется неподходящими разговорами о болезни с другими больными. Ввиду большой внушаемости нервнобольных необходимо обращать самое тщательное внимание на подходящий лодбор больных, с изоляцией всех тех, которые могут дурно действовать на других своим скептицизмом, недоверием к врачам и проводимому лечению, упорным нежеланием подчиняться лечебному режиму, став на нелегкий путь преодоления внутреннего сопротивления, и прямо отказываются от трудовой терапии. При благоприятных условиях можно попытаться с успехом ту же повышенную внушаемость использовать в их интересах. Следует стремиться при лечении подбирать больных друг к другу так, чтобы они не только не вредили, но даже помогали друг другу взаимной поддержкой в смысле ободрения, сочувствия и устранения из обихода всего, что может быть вредным. Давно уже обращалось внимание на благоприятные результаты лечения заикания, если страдающие им больные лечатся вместе и образуют более или менее значительный коллектив. За последние годы выработалась особая система лечения заикания, проводимая в коллективах по оздоровлению речи и прежде всего в коллективе, организованном Н. П. Тяпугиным. Лечение заикания более всего успешно идет тогда, когда акцент ставится не на дидактических упражнениях, а на психической стороне. Заика—

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

это по своей психической структуре невротик, который больше всего страдает от страха, что ему не удастся произнести нужное слово, что своим недостатком речи он обращает всеобщее внимание; он более всего страдает от робости и неуверенности. Их недостаток, затрудняющий самое необходимое для человека как социального существа, именно контакт с другими, увеличивает у них чувство неполноценности. В коллективе себе подобных они чувствуют себя не хуже, а иногда и лучше других, и естественно, что чувство собственной неполноценности при таких условиях или совсем не проявляется или проявляется в самой небольшой степени. Поэтому у них понемногу исчезает страх перед самым актом речи, появляется уверенность, так что они оказываются в состоянии выступить публично сначала перед своими товарищами, а затем перед всякой аудиторией. В условиях такого коллектива внушения, идущие от врача, оказывают особенно сильное действие. В общем получается своеобразная система, оказавшаяся вполне целесообразной. Еще раньше начала лечения заик по этому способу в психиатрической клинике II ММИ был выработан аналогичный метод лечения на коллективах невротиков, дававший ценные результаты на протяжении ряда лет. Считаем желательным привести краткое описание сущности применявшегося в этом учреждении под руководством Д. С. Озерецковского метода. Его нужно рассматривать конечно не как что-то универсальное, а как один из опытов работы, характер которой может меняться в зависимости от состава больных, возможностей, имеющихся в руках врачей, стоящих во главе учреждения, и вообще от местных условий.

Из общей массы невротиков выделяются особые группы, объединяемые общностью наиболее существенных болезненных признаков, предполагающей и известную общность основных принципов подхода. Как ни разнообразны невротические явления, все же такая группировка возможна и вполне целесообразна. Она дает возможность рассматривать каждую такую группу как отдельную единицу, и поскольку она внутри едина, постольку психотерапевтическую работу возможно вести над ней en bloque.

Она осуществляется прежде всего тем, что для каждой группы вырабатывается особый режим, при котором внимание весь день занято и который должен способствовать выявлению наиболее здоровых сторон и затушевыванию всего болезненного. Выполнение лечебного режима облегчается тем, что каждая группа имеет свое помещение и все группы вместе образуют одно так называемое психоортопедическое отделение. Более тщательная группировка и подбор больных дают возможность удовлетворить другому психотерапевтическому требованию—это позаботиться о среде, в которой находится больной. Этот вопрос понимается здесь в ограниченном смысле, именно имеется в виду среда, окружающая больного еще в самой лечебнице. Поэтому в психоортопедические отделения помещаются только такие больные, которые предварительно тщательно изучены и которые, не представляя резких внешних проявлений в смысле припадков или большой эмоциональной неустойчивости, сознательно идут на работу над собой и имеют для этого достаточно сил. Весь коллектив больных призывается к активной и сознательной работе по проведению лечебного режима. В психопатологии и психологии очень большое значение уделялось вопросу о внушаемости масс, о повышении внушаемости индивидуума, когда он находится в толпе, в составе какого-нибудь коллектива. С этим явлением ставили в связь развитие психических эпидемий, быстрое возникновение аффективных движений, паники, вспышек гнева, иногда доводящего до убийства. Собственно в

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

психиатрической практике постоянно приходится считаться с отрицательным действием внушений больных друг на друга. Та борьба между врачом и пациентом, которая вообще присуща психотерапии, имеет место в больнице и в более широком масштабе. Происходит в известном смысле разделение на два лагеря, на «белые и серые халаты» (врачи и пациенты) по выражению одной больной, которая имела в виду именно такое противоположение. Повышенную внушаемость, которую приносит жизнь в коллективе, можно использовать в терапевтических целях. Если благодаря всему строю психоортопедического отделения психика больного вообще уже оказывается подготовленной к восприятию внушений, то идеи, хотя бы исходящие от врачей, но высказываемые другими больными, имеют особенно много шансов воздействия на больных, войти в его психику, как что-то свое, к чему как будто пришел он сам. В таком случае идеи будут обладать большой действенной силой на все самочувствие и поведение ее носителя. Внушающий эффект еще более будет усилен тем, что однородные внушения в коллективе идут с разных сторон. При сознательном отношении больных к проводимой вместе с врачом работе над собой, которая является своего рода аутопсихотерапией, отношения солидарности, существующие между отдельными членами коллектива, ведут к взаимной поддержке и перманентному действию внушений себе и другим. При благоприятных условиях в смысле состава коллектива приходится считаться с кумулятивным действием внушения, благодаря тому что оно, исходя от больного, возвращается опять к нему же в более отчетливой и подчеркнутой форме; в результате происходит постоянная взаимная индукция, которая тем выше, чем удачнее состав коллектива и чем сильнее исходящие от врачей стимулы. По отношению ко всему коллективу, рассматриваемому со стороны, можно говорить о самоиндукции, аутопсихотерапии.

При оценке явлений самоиндукции коллектива приходится считаться еще с одной стороной, имеющей большое значение. В коллективе всегда имеются и более сильные и более слабые; последние почти всегда имеют рядом с собой еще более слабых, по отношению к которым они являются сильными. Если все члены коллектива тесно спаяны между собой, солидарность обязывает поддерживать друг друга, в особенности более слабых. Если можно считать общим явлением, что слабый находит в себе гораздо больше силы, когда он чувствует себя защитником других, то в особенности это справедливо по отношению к невротикам. Чувство собственной неполноценности, являющееся одним из основных явлений, из которых развиваются невротические расстройства, в данном случае находит противовес в осознании себя обладателем каких-то неожиданных сил, дающих возможность оказывать помощь другим. Улучшение, может быть еще неясное самому пациенту, но замечаемое его товарищем, в условиях коллектива также будет иметь гораздо больший терапевтический эффект, чем если бы оно было констатировано только врачом. Соревнование между собой может быть также одним из стимулов, повышающих аутоиндукционную роль коллектива.

Аналогичная работа с невротиками была проделана в своей клинике (нервных болезней в Гойдельберге) Вейцсеккером. Он говорит о ситуационной терапии. Сущность ее сводится к созданию в клинике особой трудовой общины, в которой врач и больные внутренне связаны в одно целое. В этой общине стремятся к созданию атмосферы взаимного доверия, и с каждым больным ведется индивидуальная работа то разъясняющего то убеждающего пли даже

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

императивного характера в направлении достижения поставленных больному целей и снятия напряженности в семейных и общественных отношениях. Нечто подобное было предложено под названием социальной клинической психотерапии Унгером.

В современных советских условиях акцент в психотерапевтической работе ставится на трудовой терапии, понимая труд не просто как занятие и отвлечение внимания, а как часть социалистического строительства. Труд при такой постановке более полно может привести к единению пациента с его коллективом, возвратить ему уверенность в собственной ценности и в достижимости для него поставленных в жизни целей.

Психоаналитический метод Фрейда

Особое положение в психотерапии занимает метод, созданный венским психиатром Фрейдом и называемый психоанализом. Он является совершенно своеобразным, оригинальным и стоит в связи с особыми взглядами на происхождение неврозов, в частности истерии и навязчивых состояний.

Можно говорить об особом направлении, которое имело исходным пунктом лечение истерических расстройств, но постепенно разрослось в особое широкое миросозерцание с особым подходом к пониманию сущности психического, структуры личности и отношения бессознательных процессов к сознательным. Центральное место в учении о генезе неврозов у психоаналитиков занимает мысль о роли сексуального влечения и в особенности о значении психических травм, затрагивающих сексуальную сферу. Если глубоко волнующее переживание по своим особенностям таково, что человек не может с ним примириться, то имеет место особый процесс отщепления аффекта от того представления, с которым оно связано, причем последнее вытесняется из сознания и становится подсознательным. Такие травмы по мнению Фрейда всегда носят сексуальный характер, хотя сущность этой сексуальности им понималась в особом смысле. Схематически генез явлений представлялся в таком виде: аффект, связанный с травматизирующим событием, отщепляясь от представлений, оказывался свободным подобно атомам при расщеплении молекул,—он должен с чем-нибудь связаться; иногда освобождающаяся таким образом нервная энергия устремляется в сторону соматических функций, связанных с деятельностью нервной системы; в результате такой кон-вер з и и возникают истерические параличи, потеря голоса, потеря речи, судорожные припадки, истерические анестезии. В других случаях аффект переносится на другие, иногда совершенно случайные представления, которые становятся навязчивыми. Как известно, при навязчивых состояниях теснящаяся в сознании мысль обычно бывает самого незначительного содержания, и ее навязчивость объясняется именно присоединившимся к ней аффектом, который является причиной также и постоянно испытываемого волнения. Например в основе навязчивого стремления мыть руки может лежать вытесненная в подсознание мысль о собственном загрязнении мастурбацией. Травма, вызвавшая болезненный аффект, обычно является только последующим толчком, наслаиваясь на ряд других, более ранних аналогичных переживаний. В основе истерии Фрейд предполагал наличность сексуальных травм раннего детства. Он исходил из предположения, что только вполне оформленное сексуальное влечение характеризует собой наступление половой зрелости и что чувство, очень близкое к нему, имеется и в более ранние периоды. Эта

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

инфантильная сексуальность аморфна, совершенно не дифференцирована; такой сексуальностью окрашены отношения маленького ребенка к отцу и матери; нечто родственное ей Фрейд видит в чувстве насыщения у ребенка при сосании груди матери, а также при сосании собственных конечностей (аутоэротизм).

Специалисты в области сексуальной патологии позднее использовали эту мысль для объяснения происхождения различных сексуальных извращений с точки зрения остановки сексуальной жизни в стадии инфантильности. Так возникают, как думают, влечения к лицам того же пола—гомосексуализм, аутоэротизм (нарциссизм). В связи с инфантильными влечениями к отцу или матери на патологической почве развиваются извращения по типу эдиповского комплекса, а также мазохизм. Расширение Фрейдом понятия «сексуальность» в сторону раннего детства не заключает в себе чего-либо логически неприемлемого, тем более что, как теперь можно считать доказанным, основы психической жизни закладываются очень рано, и даже по отношению к грудному возрасту можно говорить о довольно уже развитой психической жизни и возможности психозов. Если иметь в виду возраст от двух до четырех лет, в котором по мнению Фрейда чаще всего имеют место сексуальные травмы, приводящие впоследствии к истерическим расстройствам, то можно согласиться, что в это время различные переживания, связанные с сексуальной сферой, могут сильно потрясти воображение ребенка. Что особенно важно, истинный смысл происшедшего становится ясным потом, по мере психического и физического развития. Таким образом до известного момента психические травмы остаются как бы в латентном, скрытом состоянии. Связанные с ними группы представлений остаются в подсознательной сфере—они являются комплексными, т. е. комплексами представлений, затрагивающих особенно сильно интимную жизнь больного. Последующие переживания, если они аналогичны по

содержанию, наслаиваясь одно на другое, все усиливают психическую травматизацию, пока последний толчок не даст взрыва в виде общей вспышки невротических явлений. Хотя вначале Фрейд исходил из чисто клинических явлений, в дальнейшем, при логическом развитии своих взглядов, он перешел к распространению своих концепций на очень обширные области знания. Расширение понятия сексуальности произошло не только в сторону инфантильной психики, но и в другом направлении. Помимо эмоций, связанных с насыщением (а также с дефекацией), из того же сексуального корня выводится чувство дружбы и родственности, эстетическое и религиозное чувство, так что возникает концепция об особом пансексуализме. С этой точки зрения первичным является особого рода влечение, оно в основе имеет сексуальный характер, хотя эта сексуальность может быть несознаваема и слабо выражена. При нормальных отношениях это влечение, если достигло известной интенсивности, должно найти себе адекватное удовлетворение. Если же не происходит такого разряда, накопляющаяся сексуальная энергия может пойти по другому руслу, может «сублимироваться»; это может выразиться в том, что неизжитая сексуальность находит себе выражение в актах милосердия, например в уходе за больными, в альтруизме и т. д. Libido, не находящее себе удовлетворения ни по прямому пути ни в сублимационном порядке, дает невротические расстройства, например фобии или навязчивые состояния. Для понимания огромной роли, какую играет влечение в жизни человека, необходимо учесть большое значение «цензуры». Сущность ее ясна из того, что влечение примитивно, грубо, именно таково, каким оно было тогда, когда и психика человека была более примитивна и когда выполнение желания не было связано с огромным количеством условий и условностей. Современный человек должен прятать свои мысли, замаскировывать свои