Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

вглаве о психоанализе, согласно взглядам Фрейда при наличии тягостной неприемлемой ситуации, если связанные с ней эмоции не могут почему-либо быть изжиты, отреагированы по своему естественному руслу, например в слезах и утешениях со стороны близких, в достойном ответе на наносимую обиду и вообще в адекватных действиях,— не отреагированная энергия, не находя выхода

всоответствующих двигательных актах, характеризующих деятельность корковых механизмов, дает разряды с включением более элементарных рефлекторных аппаратов, в результате чего появляются параличи, судороги, т. е. то, что было у нашей девочки с параличом в руке во втором примере.

Из приведенных данных видно, как разнообразны могут быть исте-рическрте реакции как по своим внешним проявлениям, так и по механизмам развития. В действительности разнообразие еще более велико, так как характер реакции неодинаков в зависимости от прирожденных особенностей личности, от пола и возраста, от случайных осложнений и от влияния окружающей среды. Невротик в данном случае пользуется готовыми формами выражения, или заложенными в самой нервной системе в качестве архаических и не употребляемых в обычном состоянии механизмов, как то бывает при обмороке или припадке, или берет эти формы извне, подражая тому, что видит кругом. При слабо развитой целевой воле и при малой доступности убеждениям и доводам рассудка истерик очень внушаем, если внушения толкают навстречу влечениям, характеризующим его гипобулику. Недаром Шарко называл истерию grande simulatrice, имея в виду способность больных этого рода подражать пациентам, которых они видят вокруг, беря от них готовые формы проявлений для своих невротических построений. Естественно при этом, что благодаря внушаемости и самовнушаемости иногда в результате неосторожного вопроса и замечания врача или вследствие зафиксирования его внимания на одном каком-нибудь явлении при исследовании могут развиваться и новые симптомы. При такой созвучности психики истеричных влияниям, идущим из окружающего, естественно, что форма невротических реакций у них постоянно меняется в зависимости от окружающей среды и от времени. Если можно считать установленным, что формы психозов эволюционируют в зависимости от эпохи, то особенно это относится к истерии. Понятно также, что каждому народу свойственен до известной степени свой тип истерических реакций. В настоящее время почти не встречаются те, ставшие классическими благодаря описаниям Шарко формы истерических припадков, которые характеризовались своей пластичностью, наклонностью принимать особые позы, соответствующие галлюцинаторным переживаниям.

Шарко как об особых фазах в развитии истерического припадка говорил о тонических и клонических судорогах, о выгибании в виде дуги, клоунизме, страстных позах (рис. 112—115).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 115. Фаза большого истерического припадка. Страстные позы.

С другой стороны, у наших нацменьшинств в Сибири или на далеком севере, как было выяснено А. А. Токарским и С. И. Мицкевичем, истерические реакции могут принять крайне примитивную форму так называемого мерячения, когда выпадает совсем сознательная деятельность коры, и субъект, одержимый таким болезненным состоянием, иногда целая толпа, проделывает разные движения или выкрикивает бессмысленные слова, подражая тому, что видит и слышит вокруг, часто например вместо того, чтобы отвечать на вопрос, повторяет его по многу раз в виде крика. Повышенная внушаемость истеричных, о которой сейчас идет речь, — является ближайшей причиной того, что именно у них возможно индуцирование и развитие истерических эпидемий, о чем речь будет в главе о реактивных состояниях.

Сравнение и сопоставление между собой большого количества случаев с истерическими реакциями заставляют придти к выводу о существовании определенных корреляций болезненных проявлений с особенностями личности.

Естественно, что истерические реакции, в особенности судорожные припадки, как примитивная форма защитных механизмов особенно свойственна примитивным личностям со смесью наивного, забавного и трагического, которые в известном смысле всегда остаются большими детьми; нередко отмечается и ограниченность интеллекта, но характерна не столько эта дебильность, сколько указанные качественные особенности психики. Этому соответствует часто и особый инфантильный тип соматического строения, нередко с недоразвитой сексуальной сферой, с поздним появлением признаков полового созревания и слабостью влечений. Так как в этом периоде к личности предъявляется вообще гораздо больше требований именно потому, что она, созревая, вступает в многоразличные социальные отношения, то ее известная недостаточность способствует частому возникновению травматизирующих конфликтов и различных тяжелых ситуаций; последние часто создаются и вследствие недостаточной зрелости в половом отношении. Все это делает понятным частое появление истерических реакций в возрасте полового созревания, что и дало повод Крепелину выделять особую истерию развития (Entwickelungshysterie). При дальнейшем созревании личности и укреплении физической организации эта наклонность к истерическим реакциям может совершенно исчезнуть. Менее часты, случаи, когда та же наклонность к истерическим реакциям впервые возникает или по крайней мере усиливается в

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

возрасте обратного развития и также вследствие относительной недостаточности личности, но в результате не ее недоразвития, а начинающегося свойственного пресениуму упадка (инволюционная истерия). Можно считать вообще, что наклонность к истерическим реакциям свойственна преимущественно личности в известном смысле неполноценной, будет ли то зависеть от врожденных или приобретенных изменений. Естественно поэтому, что они особенно часто развиваются на фоне той или другой психопатии, в особенности у неустойчивых психопатов. Понятно также, что они—нередкое явление у шизоидных психопатов, и большинство случаев так называемых дегенеративных истерий старых психиатров относится именно сюда. Неудивительно также, что очень часто в таких случаях в конце концов развивается шизофренический процесс. В практике каждого психиатра немало найдется таких случаев, когда в течение нескольких лет больная лечится в санаториях и других лечебных учреждениях от истерических явлений, а потом постепенно, но все более ясно из невротической оболочки выступает шизофреническая сущность, и оказывается необходимым помещение в психиатрическую больницу. Нужно думать, что в этом случае зависящая от намечающегося шизофренического процесса недостаточность мозга создает почву, благоприятную для истерических реакций. То же самое и по тем же причинам может наблюдаться и при церебральном артериосклерозе и даже прогрессивном параличе помешанных. Не нужно думать конечно, что в этих случаях истерические реакции являются прямым последствием органического процесса; они развиваются по тем же механизмам, что и истерические реакции вообще; роль органического заболевания сводится только к повышению физической готовности мозга для такого рода реакций. Крайне важно, что появление истерических припадков может знаменовать начало органического процесса тогда, когда все признаки его очень неясны. Так, неоднократно они наблюдались в инициальных стадиях рассеянного склероза. В. К. Рот наблюдал при артериосклерозе развитие нервных явлений, представляющих как будто истерическую структуру, но в дальнейшем оказавшихся имеющими органическую подкладку. Такую же роль могут играть инфекции и интоксикации. На одной калошной фабрике в Москве в связи о массовым отравлением бензином, имевшим место благодаря внезапной порче вентиляции, наблюдались истерические припадки у большого количества, преимущественно очень молодых, работниц; ближайшее знакомство выяснило, что играли роль и обычные психические моменты, в частности взаимная индукция; у многих припадки или вообще истерические реакции наблюдались и раньше. Еще чаще приходится считаться с ролью опьянения, и можно говорить об особой алкогольной истерии— характерных для болезненного состояния этого рода невротических реакциях со стремлением к аггравации и к театральности в поведении. В некоторых случаях истерические реакции наблюдаются на фоне своеобразных особенностей личности, известных под именем истерического характера и описанных нами в главе о психопатических личностях.

Если не всегда истерические реакции развиваются у лиц с истерическим характером, то еще реже бывает, что последний наблюдается в сочетании с истерическими припадками, большей частью представляя нечто совершенно самостоятельное. Связь истерических припадков с характером, называемым тем же именем, во всяком случае гораздо более слабая, чем то можно констатировать по отношению к припадкам и характеру при эпилепсии.

Не следует однако думать, что какое-либо особое психопатическое

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

предрасположение, врожденная или приобретенная неполноценность мозга представляет conditio sine qua поп для развития истерических реакций. Еще Хохе, в 1902 г. давший первый толчок для развития учения, что истерия не болезнь sui generis, а особая форма реакции. указал, что при достаточно сильном аффективном переживании каждый человек может дать истерические реакции, способен к истерии (Hysteriffдhig). Об этом в особенности говорит возможность массового распространения истерических явлений с участием большого количества лиц, не обнаруживавших вообще никаких явлений нервности. Во время войны с германцами в частях русской армии, попадавших в тяжелое положение, всегда было очень большое количество нервных заболеваний, в частности истерического характера. А. К. Ленц, обследовавший уцелевших из одного полка, попавшего под перекрестный огонь, больше чем в половине случаев констатировал glohus, отсутствие глоточного рефлекса, анестезию и другие истерические явления. Едва ли нужно говорить, что у громадного большинства в этом случае не было какого-нибудь врожденного предрасположения и что все дело в экзогении. Изложенные данные о генезе истерических явлений не оставляют сомнения в том, что не может быть единой картины истерии, что течение ее определяется большим количеством прирожденных и приобретенных моментов и в особенности постоянно меняющимися экзогенными влияниями и потому должно быть таким, каким оно и является, именно протеобразным. Можно говорить только о наиболее часто встречающихся типах проявления, какими можно считать и истерию развития, климактерическую истерию, истерию у старых дев, отчасти—алкогольную истерию.

Особый тип представляли деревенские кликуши. Народное суеверие считало их одержимыми дьяволом; они бьются в припадках, выкрикивая различные слова, и будто бы это главным образом происходит во время наиболее торжественных моментов церковной службы; если где-нибудь, например в церкви, соберется несколько кликуш, припадок у одной вызывает такие же явления и у других.

Всем психиатрам известны далее многочисленные и повторяющие друг друга почти с фотографической точностью случаи истерии, преимущественно у молодых девушек или женщин, отличающихся своей стеничностью. Во всех приведенных выше случаях истерические реакции, являясь средством защиты, свидетельствуют в то же время о наличии слабости, прибегающей к припадкам, как к средству обороны. Но в отличие от этих, так сказать, дефензивных типов можно выделить другой—стенический, агрессивный, в котором истерические реакции увязываются с психопатическим складом, характеризующимся своей активностью, стремлением к признанию ценности своей личности. Подобные больные обнаруживают притязания на господство над другими, не уклоняются от активной борьбы, в атмосфере которой чувствуют себя как дома, и пускают в ход истерические реакции как орудие для того, чтобы быть хозяином положения. Несмотря на достаточную, иногда и хорошую одаренность чрезмерность притязаний однако часто ведет к неудачам, срывам, с истерическими реакциями в результате. Больные требуют к себе большого внимания, умело используют свое болезненное состояние для того, чтобы добиться для себя выгоды и преимуществ; они очень любят лечиться, часто меняя врачей и учреждения, склонны добиваться помещения на курорты и в санатории, не стремясь по существу к выздоровлению. Находясь в лечебном учреждении, стремятся быть в центре внимания; они очень склонны к аггравации, не прочь и симулировать, например кровавую рвоту, часто

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

пугают медперсонал бутафорными попытками на самоубийство, дают взрывы бурного возбуждения, обычно кончающиеся судорожным припадком. Поскольку стержневыми в описываемой клинической картине нужно считать элементы психопатии, течение здесь длительное и в общем стационарное; больные переходят из одного учреждения в другое, изводя врачей и персонал, выписываясь иногда с тем, чтобы опять после какого-либо скандала, устроенного больным в защиту своих прав, быть интернированным в психиатрическую больницу. К такому агрессивному типу относятся и многие случаи контузионного невроза.

Поскольку весь уклад жизни определяется обычно работой, свойственной той или другой профессии, различные эмоциональные переживания, связанные со какиминибудь несчастными случаями на работе, ведут иногда к картинам невроза со своеобразной структурой, хотя и относятся несомненно к истерии. Таковы травматический невроз мирного времени, или невроз в связи с несчастными случаями, и военный, или контузионный, невроз. В первом случае исходным пунктом является крушение поезда, взрыв на фабрике или что-нибудь аналогичное, причем работник получает ушиб, сотрясение и обычно теряет на некоторое время сознание, хотя не получает серьезных повреждений. По возвращении сознания он чувствует боли и различные неприятные ощущения, вполне естественные в его положении. Затем все явления уменьшаются, и дело идет как будто на поправку, но выздоровления не наступает, и развивается стационарное состояние с дурным самочувствием, жалобами на головную боль и головокружение, бессонницу, навязчивые страхи не поправиться, остаться инвалидом. Основным здесь, как и в других случаях невротических состояний, является выяснившаяся социальная несостоятельность пациента и сознание этой несостоятельности. Ослабление интеллектуальной работоспособности можно констатировать и объективно, например по методу решения арифметических задач Крепелина. Неврологическое исследование обнаруживает обычные спутники истерических состояний: сужение поля зрения, отсутствие глоточного рефлекса, гемианестезию или другие виды расстройств чувствительности. Судорожных припадков обыкновенно в этих случаях не наблюдается. Естественно, что возникает вопрос об инвалидности, о категории ее и размерах социального обеспечения. Вопрос о социальном обеспечении становится в дальнейшем центральным в психологии больного, так что иногда самое состояние здоровья делается чем-то несущественным. Больной активно борется за возможно большие размеры обеспечения, протестует, находя назначенную ему группу недостаточной, и может сделаться настоящим кверулянтом. Получение социального обеспечения в свою очередь не двигает ни на шаг вперед дела выздоровления. В этом нет ничего удивительного, потому что гипобулика больного не может дать санкции на успех сознательной воли в стремлении к выздоровлению, связанному с лишением обеспечения. Так как здесь дело решает не разум, а именно более инстинктивная гипобулика, то не оказывает действия соображение, что в случае выздоровления больной мог бы заработать больше получаемого им по инвалидности и жил бы более полной жизнью.

Аналогичную картину представляет военный, или контузионный, невроз. Травматизирующими переживаниями здесь являются оглушение при взрыве снаряда, засыпание землей, контузии осколками или так называемая воздушная контузия. И здесь органические повреждения не играют роли, или участие их во всяком случае ничтожно. Конечно при контузии могут быть и более тяжелые

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

картины повреждения мозгового вещества, но в этих случаях как раз явления невроза не развиваются, как и при тяжелых ранениях. Непосредственно после контузии бывает более или менее продолжительная потеря сознания, а после того как контуженный придет в себя, развивается приблизительно та же картина, что при травматическом неврозе мирного времени; часто констатируются ослабление слуха или потеря его, отчасти стоящая в связи с местным поражением ушного аппарата, анестезия, в особенности в области волосистой части головы, параличи, трясение всего тела и другие явления истерического порядка. К ним как правило присоединяются и припадки просто судорожные или того типа с командованием, который вкратце был описан в начале главы и который нужно считать особенно характерным в данном случае. Дальнейшее течение крайне разнообразно. В легких случаях припадки прекращаются вместе со сглаживанием всех остальных явлений, но часто картина невроза как бы зафиксировывается, и выступают вышеописанные явления, связанные с борьбой за социальное обеспечение и за сохранение его. Такое неблагоприятное течение обусловливается, с одной стороны, наличием более или менее выраженной психопатической почвы еще до контузии, а с другой—характером врачебного подхода в связи с тем, как сложится его дальнейшая жизнь. Если удастся более или менее скоро направить ее по здоровому руслу, втянуть в работу, болезненные явления постепенно отходят на задний план. В противном случае получается тот тип «травматиков», который приобрел в послевоенное врэмя общую известность благодаря их многочисленности и в особенности тем беспорядкам и беспокойству, которые вносятся ими в лечебные учреждения и всюду, где они появляются. Роль социальных моментов для скон-струирования истерических явлений в особенности ясно выступает по отношению к контузионному неврозу. Мы уже обращали внимание, что в американской армии во время последней войны почти не было контузионных невротиков, хотя контузий было столько же, сколько у русских. Это, с одной стороны, объясняется строгим подбором солдат, посылаемых на европейский театр войны, а с другой, лучшими условиями снаряжения, питания и ухода в случае ранения и болезни. Эти условия были причиной того, что в германской и французской армиях меньше было калек и разного рода инвалидов.

Наши царские армии дали громадное количество инвалидов, которое исчислялось миллионами. Среди них было и очень много контузионных невротиков, но нужно иметь в виду, что по существу дело не в контузии, а в переживаниях, связанных с обстановкой боя; такие же явления невроза развивались иногда и без контузии у получивших увечье и ставших инвалидами или даже не получивших никаких телесных повреждений. Эта массовость травматизма внесла новый момент, имевший большое значение для того, как сложилась картина рассматриваемого невроза. Все истерики очень внушаемы, склонны к подражательности, причем эти свойства особенно выступают, если больные собираются вместе. Для военных травматиков при их огромной численности в связи с чувством солидарности между собой естественно было собираться вместе, составляя нечто единое как в лечебных учреждениях, инвалидных домах, так и везде в жизни, влияя руг на друга в смысле взвинчивания, взаимной индукции, предъявления разных требований и устройства скандалов, причем возбуждение и припадок, начавшиеся у одного, вызывали такие же явления и у других. Естественно, что на первых порах трудно было организовать вполне целесообразный подход со стороны административных органов и со стороны здравоохранения к такому массовому я небывалому в истории явлению; неудивительно, что травматики на некоторое

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

время местами оказывались хозяевами положения, терроризируя медицинский персонал и настолько дезорганизуя работу лечебных учреждений, что иногда становилось необходимым их закрытие. Но постепенно огромная армия травматиков рассасывается, отчасти благодаря естественному вымиранию, а главным образом благодаря установившейся системе втягивания их в трудовой режим и улучшению вообще медицинского дела, с восстановлением порядка в больницах, нарушенного в значительной мере во время империалистической и гражданской войн; имела значение и принятая повсеместно система рассеивания травматиков во избежание взаимной индукции.

Распознавание истерии, если иметь в виду констатирование истерических реакций в виде припадков, спазмов в горле и так называемых объективных признаков истерии (вышеперечисленные данные неврологического исследования), не представляет обыкновенно затруднений. В частности в типических случаях судорожные припадки при истерии резко отличаются от эпилептических и тем, что они возникают после какого-нибудь взволновавшего переживания, и в особенности всем тем, что говорит против глубокого помрачения сознания: истерик в противоположность эпилептику не падает так сразу и не ушибается; он не прикусывает языка и не наносит себе во время припадка никаких повреждений, не наблюдается пены у рта, недержания мочи и кала, зрачки во время припадка реагируют на свет, не утрачена и способность реагировать на болевые раздражения. Но нужно иметь в виду возможность развития истерических реакций у заведомого эпилептика. Гораздо большую важность и большие диагностические трудности представляет выяснение того, на какой почве развились в изучаемом случае истерические реакции и каков их ближайший генез. Прежде всего необходимо выяснить, представляет ли рассматриваемая картина истерических влений реакцию sui generis на жизненные переживания у психопатической и неустойчивой личности или это сигнальные симптомы, указывающие на начало какого-нибудь органического заболевания, может быть медленно развивающейся шизофрении. В этом смысле большое значение имеет установление основного факта, все ли исчерпывается явлениями, которые нужно трактовать как истерические реакции, или за ними имеется что-то иное. Полное выяснение диагностической задачи предполагает и выяснение типа истерических реакций, ближайшей связи их с психическими переживаниями, игравшими роль в происхождении заболевания, и точный учет всех моментов социального порядка. Нужно иметь в виду также, что в жизни редко встречаются чистые формы невротических реакций, и гораздо чаще приходится наблюдать комбинированные картины, в которых переплетаются невротические явления разного порядка; очень часто примешиваются симптомы нервного истощения, явления невроза страха; последнее тем более возможно, что различные непорядки в сексуальной жизни не только являются источником психической травматизации, но и несут с собой сексуальную неудовлетворенность. К этому нужно прибавить, что при анализе отдельных клинических картин обыкновенно оказываются перемешанными явления, относящиеся к различным типам истерических реакций. Поскольку особенности среды и все социальные установки связываются с выполнением работы, свойственной определенной профессии, на истерических реакциях, наблюдаемых как в чистой форме, так и в комбинации с другими неврозами, очень часто лежит определенный профессиональный отпечаток. Область профессиональных неврозов пока еще мало изучена, но она представляет очень большой интерес и практическую важность, в особенности если из анализа профпатологии сделать и соответствующие профилактические выводы. Пока

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

более изучены особенности, свойственные заболеваниям некоторых групп профессий, связанных преимущественно с умственным трудом. У педагогов очень часты истерические реакции и явления нервного истощения, сравнительно нередко встречается артериосклероз. К невротическим реакциям здесь, как и всегда, ведет не только сама работа, как таковая, но и ее условия, а также иногда малая подготовленность и пригодность к ней. У медперсонала, в особенности работающего в психиатрических больницах, в первое время очень нередки истерические реакции, связанные с волнующим характером работы, сравнительно рано развивается артериосклероз. Частое явление—невротические реакции у стенографисток и телефонисток вследствие необходимости большого напряжения внимания. Последнее свойственно очень многим видам работы на фабричных предприятиях, причем примешивается действие и таких моментов, как грохот машин, поступление в воздух различных ядовитых веществ, иногда очень высокая температура. Обусловливая особенности соматической заболеваемости, та или другая профессия может влиять и на развивающиеся картины невроза, как чистых форм их, так и тех полиморфных невротических реакций, к которым относится большинство случаев.

Что касается истерических психозов, прототипом которых может служить состояние затемнения сознания у девушки, покинутой своим женихом (третий случай), и состояние затемнения сознания, получившее название ганзеровского синдрома, у лакировщика, арестованного за кражу, то для них характерна тесная связь с переживаниями, игравшими роль психической травмы не только в смысле вызывающей причины, но и как определяющего содержание психоза. Имеет здесь значение наличие определенного невротического фона с наклонностью к характерным истерическим явлениям вообще, сравнительно благоприятное течение, в особенности при возможности улучшения жизненной ситуации, и доступность суггестивным воздействиям. Ганзеровский симптомокомплекс может дать повод к смешению с нелепыми ответами на вопросы у шизофреников, но при истерии нет собственно негативизма, и при наличии характерного невротического фона с рядом несомненно истерических симптомов нет ничего такого, что говорило бы о шизофреническом расщеплении, эмоциональном оскудении и интеллектуальном деградировании. Что касается травматического и контузионного неврозов, то здесь помимо типичных истерических симптомов в особенности имеет значение то, что Бонгеффер называет просвечиванием определенного волевого устремления в выявлении своего невроза. Характерны целевые установки на различные блага и преимущества, курортное и санаторное лечение, твердая рэшимость, особенно у военных невротиков, идти в своих домогательствах до победного конца в полном сознании своих прав и заслуг.

Профилактика и лечение

Поскольку истерические реакции больше, чем какие-нибудь другие болезненные явления, связаны с различными непорядками в общем укладе жизни, работы, материального обеспечения, семьи и брака, являющимися источником для психической травматизации, профилактика в данном случае совпадает с нервнопсихической профилактикой вообще. Выполнение стоящих перед ней задач находится в руках не столько психиатров, сколько законодателя и общественного деятеля, но и врач должен стремиться принять в ней долю участия, которая гарантировала бы достаточный учет нервно-психической стороны. Что касается лечения, то оно прежде всего должно заключаться в устранении из жизни

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

пациента всех моментов, действующих травматизирующим образом на психику, и в заботах о физическом укреплении. В этом отношении во многих случаях бывает необходимо изъятие из окружающей обстановки, изоляция от неблагоприятного влияния других больных. Относительно психического лечения изложение основных моментов сделано в особой главе о психотерапии, но считаем нужным и здесь подчеркнуть следующее: в данном случае особенно нужно помнить, что центр тяжести должен лежать не в отдыхе, не в развлечениях, не в различных системах укрепляющего лечения в наиболее приятной для пациента санаторной или курортной обстановке, Продолжительный отдых с ничегонеделанием и развлечениями может только закрепить болезненные явления. Основной принцип рациональной терапии—в психических воздействиях, в своего рода перевоспитании, в изменении жизненных установок, в укреплении и развитии наиболее здоровых элементов в личности пациента, дающем возможность оттеснить на задний план и до некоторой степени игнорировать болезненные симптомы, которые, не получая подкрепления, понемногу угасают. В особенности важно добиться того, чтобы больной вступил на трудовой путь полноправного гражданина, не дожидаясь исчезновения всех болезненных явлений, начать работу несмотря на них, а между тем у него почти всегда имеется тенденция требовать от врача полного выздоровления как условия для возвращения на работу. Врач, сумевший в этом отношении подойти к больному, может сыграть огромную роль. Те же принципы естественно должны быть положены в основу лечения травматиков как мирного, так и военного времени. Здесь положение врача гораздо труднее, так как замешиваются не зависящие от него моменты— вопросы урегулирования обеспечения по случаю инвалидности. По отношению к травматическому неврозу мирного времени опыт прежнего времени показал, что гораздо целесообразнее назначение не ежемесячной пенсии, а единовременного пособия—система, не ставящая получение вознаграждения в зависимость от состояния здоровья.

Изменение жизненной обстановки таким образом, чтобы пациент был втянут в систематический труд, должно быть краеугольным камнем системы лечения и здесь.

Невротические реакции у детей

Принимая во внимание очень большую чувствительность детской нервной системы и обилие моментов как в виде различных соматических недочетов, так и в смысле неблагоприятных влияний окружающей среды, могущих давать ту или другую нервную реакцию, не приходится удивляться, что в детском возрасте очень часто наблюдаются различные проявления нервности. Это объясняется в значительной мере и тем, что собственно психозы, как мы видели, в детском возрасте встречаются сравнительно редко, даже и те, в происхождении которых большую роль играет зндогения. Нужно иметь в виду, что и у взрослых наиболее яркие случаи таковых эндогенных психозов, как шизофрения и циркулярный психоз, развиваются не на фоне полного психического здоровья и не как что-то наносное извне, а из некоторой материнской основы, носящей в себе зародыш тяжелых заболеваний и проявляющейся уже в ранних периодах разнообразными симптомами. Ненужно забывать также, что количество случаев, в которых дело ограничивается этими начальными изменениями, гораздо больше, чем вполне сложившихся заболеваний, и они фигурируют в детском возрасте в качестве общей нервности. То же самое нужно сказать относительно громадного