Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 110. Возраст первого приступа маниакально-депрессивного психоза по Крепелину.

Влияние возраста в связи с большой активностью всех биологических процессов в этом периоде делает понятным, почему в молодости приступы носят преимущественно маниакальный характер. Чем ближе к старости, тем чаще встречаются приступы депрессии, но и в пожилом возрасте возможны ярко выраженные маниакальные картины. Что касается продолжительности приступов, то она колеблется от нескольких дней до полугода, целого года и даже более. Как общее правило можно отметить, что новые приступы в смысле своей продолжительности имеют тенденцию повторять предыдущее. Постоянно приходится наблюдать также, что в позднем возрасте приступы болезни затягиваются, а светлые промежутки делаются короче, так что в конце концов может образоваться стационарное состояние, остающееся с некоторыми колебаниями до конца жизни (рис. 111).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 111. Течение одного случая маниакально-депрессивного психоза. Заштрихованные полосы обозначают маниакальные состояния, черные депрессивные.

Начало приступа иногда примыкает к какому-нибудь соматическому заболеванию, послеродовому или иному какому-нибудь периоду в половой жизни женщины; иногда можно отметить определенную связь с каким-нибудь психическим переживанием, но очень часто заболевание начинается без всякой причины. Как будто некоторое значение имеют времена года. Так отмечено, что приступы депрессии сравнительно часто начинаются в осенние месяцы. В начале заболевания если даже последнее носит маниакальный характер, обычно наблюдаются в течение некоторого времени неопределенные нервные явления и понижается самочувствие—вступительная депрессия. Раз начавшись, болезненные явления все нарастают, пока через несколько дней или недель не достигнут своего максимума. В интенсивности возбуждения всегда наблюдаются более или менее значительные колебания; иногда на фоне маниакального возбуждения средней силы сразу развиваются большею частью кратковременные состояния настоящего неистовства с очень большой агрессивностью (mania furibunda старых авторов). Иногда же обычно в связи с какими-нибудь добавочными экзогенными моментами (инфекция пли истощение на какой-либо иной почве) развиваются более длительные состояния возбуждения, нередко кончающиеся смертью. В таких случаях обычно наблюдается и более или менее значительное затемнение сознания. Последнее, если в особенности иметь в виду сознание личности, вообще при циркулярном психозе не представляет значительных расстройств.

Некоторая путаница в лицах и дезориентировка в окружающем, довольно обычные на высоте возбуждения, могут быть рассматриваемы как результат лихорадочного течения мыслей—скачки идей. Но, как недавно обратил внимание Бострем, при маниакально-депрессивном психозе, развивающемся именно в связи с экзогенными моментами, могут быть состояния возбуждения с большой

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

спутанностью (verworrene Manie). В случаях циркулярного психоза с значительным возбуждением нередко наблюдаются и обманы чувств, которые, хотя встречаются при этом психозе, но, вообще говоря, не играют при нем особенно большой роли. Чаще всего можно констатировать зрительные иллюзии и галлюцинации, видение каких-то лиц, фигур, иногда слышатся какие-то звуки, голоса. К характеристике маниакального возбуждения у женщин нужно отнести то, что оно резко усиливается во время менструаций. Для полного понимания особенностей циркулярных больных нужно иметь в виду, что кроме чистых состояний возбуждения или угнетения наблюдаются смешанные картины. Очень обычное явление, что среди маниакальных симптомов часто проскальзывают меланхолические; например больной, длительно переживающий состояние эйфории, на несколько минут или часов делается тоскливым и угнетенным, с тем чтобы потом опять придти в прежнее состояние. Иногда же симптомы того и другого порядка перемешиваются на протяжении одного и того же промежутка времени. Крепелин, очень много занимавшийся смешанными состояниями, представлял себе, что из трех сфер психической деятельности—эмоциональной, интеллектуальной и волевой—одна часть может быть в состоянии возбуждения, а другая—угнетения. Теоретически возможно целых девять таких сочетаний, дающих смешение маниакальных и депрессивных симптомов в той или другой пропорции; реальное значение имеют только некоторые из них. Из смешанных состояний с акцентом на маниакальных компонентах можно указать на гневную манию, при которой вместе с двигательным и интеллектуальным возбуждением наблюдается угнетение в эмоциональной сфере с характером недовольства и раздражения. Смешанные состояния вообще характеризуются более длительным течением и являются сами по себе не особенно благоприятным признаком в прогностическом отношении по отношению к психозу в целом. После того как явления маниакального возбуждения, достигнув максимума развития, остаются в течение некоторого времени в одном положении, они начинают идти на убыль. Очень определенным признаком начинающегося выздоровления является улучшение веса и сна. На высоте болезни трата энергии в результате постоянного беспокойства бывает так велика, что несмотря на усиленный аппетит больные неудержимо падают в весе; к концу приступа возбуждение как будто бы остается так же велико, но падение в весе приостанавливается, и это обычно указывает на приближающееся выздоровление. Такое же значение имеет улучшение сна. В дальнейшем выздоровление идет обычно волнообразно. Когда болезнь уже на исходе, на несколько дней иногда наступает полное успокоение, и получается уже впечатление полного выздоровления, но потом опять на некоторое время наступает довольно значительное беспокойство. В случаях с кратковременными приступами, в особенности когда имеется циркуляция маниакальных и депрессивных фаз, выздоровление может наступить сразу, и нередко бывает, что больной, бывший накануне в состоянии порядочного возбуждения, просыпается совершенно здоровым. После продолжительных приступов, сопровождавшихся большим возбуждением, нередко наблюдается довольно значительное истощение, сказывающееся и на полноте психического функционирования, но признаков слабоумия в собственном смысле не бывает даже после большого количества тяжелых приступов, безразлично—маниакальных или депрессивных.

Меланхолический или депрессивный приступ также развивается и течет по определенному циклу. Началу заболевания в собственном «смысле предшествуют неопределенные нервные явления, различные неприятные соматические ощущения, в частности чувства сжимания в области сердца. В течение некоторого

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

времени явления тоскливости все нарастают и в тяжелых случаях могут достигнуть резко выраженного заторможения. При этом клиническая картина может принимать различные оттенки, зависящие не только от тяжести, болезни; приходится считаться с тем, что и здесь кроме чистых форм депрессии возможны смешанные состояния. Из них наиболее яркой и часто встречающейся нужно считать так называемую ажитированную меланхолию, когда вместе с чувством сильной тоски наблюдается и более или менее значительное двигательное беспокойство: больные мечутся, как бы нигде не находя себе покоя. Состояние тоскливости во всех случаях не остается ровным в течение одного и того же периода болезни, иногда оно дает резкое и быстро развивающееся ухудшение— взрывы тоскливости (raptus melancholicus), очень опасные в смысле возможности нанесения себе повреждений и даже лишения жизни. В некоторых случаях при не особенно глубоком чувстве тоски бросается в глаза наклонность к выражению недовольства всем окружающим, так называемая брюзжащая меланхолия (nцrgelnde Melancholie). На характер депрессивного состояния оказывают влияние внешние моменты, осложнения и возраст. Если развитию меланхолического приступа способствовало какое-нибудь тягостное переживание, то оно усиливает в общем депрессию, иногда влияя определенным образом и на содержание болезненных переживаний. В некоторых случаях при таких условиях могут развиться те или другие истерические симптомы, даже вполне выраженные припадки, которые не входят собственно в картину циркулярного психоза и являются его осложнением. К очень частым явлениям, иногда настолько выраженным, что они выдвигаются как бы на первый план в картине болезни, относятся боли в области сердца, чувство сжимания, чувство тоски, которую больные определенно локализуют в области сердца [предсердечная тоска (anxietas praecordialis)]. В позднем возрасте приступы не только делаются более продолжительными, но нередко приобретают и особый отпечаток, главным образом вследствие появления большого количества бредовых идей преследования, которые возможны у меланхоликов и в молодом возрасте, но именно к старости бывают особенно отчетливы. Такое яге значение имеют и ипохондрические идеи, иногда принимающие характер вполне выраженного бреда. В смысле ориентировки в окружающем не наблюдается сколько-нибудь значительных вариаций в отдельных случаях, так как она обыкновенно, если незаметно каких-нибудь экзогенных наслоений, не бывает расстроена. На высоте болезни влечения бывают необычайно ослаблены, в частности пропадает совершенно желание есть, благодаря чему питание больных резко страдает. Первым признаком начинающегося улучшения нередко бывает появление аппетита и прибавка в весе; у женщин улучшение нередко обозначается возвращением менструаций, которые при меланхолическом приступе прекращаются и вообще расстраиваются гораздо чаще, чем при маниакальном. Выздоровление, как и при маниакальном приступе, идет волнообразно, и при наличии как бы установившегося улучшения с исчезновением всех наиболее тяжелых симптомов возможны неожиданные ухудшения с тяжелыми попытками самоубийства. Ввиду этого при выписке больных, выздоровевших от меланхолического приступа, следует быть очень осторожным, не оставляя без наблюдения и больных, уже возвращаемых в свою семью. Это тем более, что такие больные склонны к диссимуляции, к скрыванию своих болезненных явлений нередко с определенной целью быть выписанными и получить свободу действий.

В зависимости от индивидуальных особенностей, от возраста, отчасти от пола, от

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

наличия экзогенных моментов, в частности осложнения артериосклерозом, клиническая картина маниакально-депрессивного психоза может быть чрезвычайно различна. Она представляет большие отличия и в смысле интенсивности болезненных проявлений. От легких случаев, в которых все явления выражаются в циклических колебаниях настроения и получивших название циклотимии, до тяжелых, сопровождающихся полной или почти полной приостановкой движений и интеллектуального функционирования, возможны все переходы. Что касается частоты отдельных форм по течению, то представление об этом может дать следующая статистика Крепелина. В 40 % всех случаев циркулярного психоза в течение всей жизни бывает только по одному приступу, из остальных 35 % приходится собственно на циркулярную форму со сменой маниакальных и депрессивных фаз, в 19 % бывают только меланхолические приступы, в 6 %— только маниакальные. Следующий пример может дать представление о клинических проявлениях и течении этого психоза.

Больная О. Б. родилась в 1884 г. Со стороны наследственности по отцовской линии с психической стороны все были живыми, добродушными, но вспыльчивыми людьми, с физической — тяжелый артериосклероз, болезни сердца, печени и почек, с ясно выраженным мочекислым диатезом. Со стороны родственников матери — нервность, истерические припадки, базедова болезнь, грудная жаба и рак. Мать умерла 37 лет, отравилась. В молодости у нее были приступы тоски, попытки самоубийства, всегда была молчаливая, грустная, имела пять человек детей, трое умерли в раннем детстве, один застрелился, страдал вообще приступами тоски.

Сама больная с раннего детства отличалась физической слабостью, поздно начала ходить и говорить, учение давалось туго, была тиха, плаксива, малоподвижна. Когда появились menses, во время них всегда болела голова, появлялись тоскливость и тревога. В возрасте 17 лет после самоубийства брата лечилась от «неврастении» с истерическими явлениями, тоской и слезами. Через 2 года опять тоскливость, неуверенность, недовольство собой, ей казалось, что только вредит детям, за которыми ухаживала, и из-за этого бросила службу. В возрасте 24 лет, окончив курсы сестер, поступила в фельдшерскую школу, но учиться было очень трудно, в это время появились тоскливость, мысли о самоубийстве. Все время, живя у дяди, страдала, что не работает, но не могла решиться приняться за дело. Через 4 года — снова приступ возбужденного состояния. Пробыла 4,5 месяца в психиатрической клинике. Отмечалось повышенное настроение, яркость мыслей, повышенная самооценка, была эротична, иногда же появлялась тоскливость, хотела задушиться, часто — истерические явления с плачем и смехом. После выписки и отдыха пробовала опять работать, но появились истерические припадки. Больная лечилась в клинике по нервным болезням от «истерии», пока не попала в психиатрическую больницу в сильно депрессивном состоянии. За время пребывания там бывали приступы возбуждения. Потом поправилась, вернулась в общину и работала в амбулатории лет семь. За это время отмечались значительные колебания в настроении. После закрытия общины поступила в амбулаторию при консультации для грудных детей, но через две недели уехала к родным. Пробовала служить сестрой, но меняла часто места, снова появилось тоскливое состояние, из-за которого и поступила в клинику 9 октября 1922 г. Status: больная пикнического склада, отмечается понижение корнеальных рефлексов, сужение поля зрения, красный дермографизм и увеличение щитовидной железы. Со стороны психики надо отметить подавленное настроение,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

сознание своей непригодности к жизни. Внимание ослаблено и легко отвлекается, количество движений уменьшено, движения медленны, мимика вялая, говорит мало, медленно, тихим голосом; круг интересов ограничен собственной личностью и болезнью. Жалуется на половое возбуждение, влюбляется во врачей. Спит очень плохо и мало, аппетит плохой.

В течение первых двух месяцев такое состояние держалось стойко, затем больная стала много писать и разговаривать, особенно с врачами, хотя настроение еще оставалось депрессивным; вскоре улучшение пошло быстрее, стала заниматься работой, интересоваться окружающим, учиться рисовать, оживилась, но настроение было еще неустойчивое, иногда слегка возбужденное, часто тоскливое, лишь постепенно стало более ровным. Больная почувствовала уверенность в себе, стремление жить самостоятельно, без помощи родных и была выписана в состоянии несколько повышенной бодрости и энергии через шесть месяцев пребывания в лечебнице.

После выписки из клиники поселилась у тетки и месяца два чувствовала себя совсем хорошо, работала по дому, затем опять появилась тоскливость, неопределенные мысли о самоубийстве, томилась одиночеством, неполноценностью, появилась нерешительность, боялась, что плохо справляется с делом, тяготилась жизнью «на шее у родных», однако много работала и исполняла домашние обязанности аккуратно. Бывали мысли о греховности, обвиняла себя в безволии, непригодности, бывали и приступы возбуждения, но всегда чувствовала какое-то угнетение, искала утешения в церкви, приняла католичество из-за жажды исповеди. Вздумала учиться рисовать в студии, но скоро заметила, что отстает от других, стала плакать, один раз на уроке случился истерический припадок, после чего рисование пришлось бросить. Стала мучиться еще больше неопределенностью своего положения, переходом в католичество, упрекала себя в ренегатстве, пока снова не начала ходить в русскую церковь. Постепенно настроение стало улучшаться. В мае 1924 г. состояние перешло в гипоманиакальное. Появился интерес к жизни, хотелось работать, был прилив энергии, общительности, исчезла ее постоянная застенчивость. Так продолжалось до сентября 1924 г., когда она поехала к родным в деревню; условия жизни там были самые благоприятные, но несмотря на это настроение стало падать, больная начала думать, что и здесь она в тягость, переехала к другим родным, чтобы ухаживать за больным ребенком и этим оправдать свое существование, но тоскливость все увеличивалась, появились мысли о самоубийстве, чувствовала как физическую, так и психическую слабость. Вернувшись в Москву в резко тоскливом состоянии, была помещена в клинику, где пробыла с 25 октября 1924 г. по 1 июня 1925 г.

За это время депрессивное состояние, продолжавшееся два месяца, сменилось гипоманиакальным, последнее через три месяца перешло опять в депрессивное, продолжавшееся до ее выписки. Картины этих состояний были похожи на предыдущие.

После выписки больная еще три с половиной недели была депрессивна, почему 25 июня 1925 г. поступила снова в клинику. С физической стороны прибавились лишь сердцебиения и перебои во время волнения и приливы к голове и лицу. Со стороны сердца — небольшое расширение и глуховатые тоны. Menses стали правильными, иногда приходят через три, четыре недели, продолжаются по два

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

дня. Несколько большее увеличение щитовидной железы. Tremor языка и вытянутых пальцев, повышение глоточного, отсутствие конъюнктивальных рефлексов, повышение сухожильных, globus hystericus, головные боли, много жалоб на различные болевые ощущения. Яркий красный дермографизм, потоотделение и саливация увеличены.

Со — стороны психики — подавленное настроение, часто плачет, сидит или ходит медленно одна, «с людьми ей тяжелее». Постоянно ищет утешения у врачей и после беседы делается немного спокойнее. Мучает застенчивость, нерешительность. Плохой сон. Неразговорчива, малоподвижна, писать не любит, значительная заторможенность. Безнадежно смотрит на будущее, считает себя «отбросом», «сорной травой». Через два месяца сильной депрессии стала несколько живее, начала вести записки, но еще не может ни читать ни работать. Снова много беседует с врачами, но только о своей болезни, после беседы чувствует себя лучше. Постепенно начала работать, говорить о будущем. Через месяц неожиданный переход в гипоманиакальное состояние с рече-двигательным возбуждением. Изменился весь вид больной, тон голоса стал радостным, общительна, чувствует счастье жизни, всем желает добра. Быстро и много двигается, смеется, много работает, строит планы на будущее. Спит плохо. Бывают и сдвиги настроения, когда больная плачет и впадает в уныние. Так продолжалось также два месяца, затем сменилось более спокойным и устойчивым я 8 декабря больная выписана в хорошем состоянии. Последующие три года такая же картина постоянных колебаний в состоянии г ежегодными приступами заболевания, каждый из которых состоит из нескольких, сменяющих друг друга без светлых промежутков гипоманиакального возбуждения или тоскливости.

Интересно отметить, что у больной за протекшие годы развился порок сердца. В первые ее пребывания отмечались «нервные сердцебиения и перебои», затем появилось объективно расширение сердца, а в 1927 г. кроме этого специалистом отмечен систолический шум у верхушки и повышение кровяного давления: min. 110, max. 180.

Маниакально-депрессивный психоз у детей

Этот психоз встречается у детей значительно реже шизофрении, особенно со всеми теми проявлениями, из которых складывается типическая картина маниакального или депрессивного состояния у взрослых. Заболевания у детей старше 10 лет встречаются чаще и здесь носят более отчетливый характер, но описаны типические случаи в возрасте 3—4 лет. — Если иметь в виду препсихотические изменения, т. е. те особенности психики, которые наблюдаются еще до первого вполне выраженного приступа психоза, то конечно такие случаи должны встречаться почти так же часто, как типические состояния этого рода у взрослых. Дело в том, что при изучении анамнеза у взрослых циркулярных больных, еще до приступа, почти всегда отмечается ряд особенностей в характере, колебания настроения и иногда кратковременные, и притом слабо очерченные, состояния тоскливости или возбуждения. Ввиду слабой выраженности явлений естественно, что они не обращают на себя внимания и трактуются как простая нервность. Между тем более внимательное их изучение могло бы открыть среди общей массы этой «нервности» известное количество случаев, на которые нужно смотреть как на рудиментарные формы циркулярного психоза. Поскольку для этого заболевания существенным является большая эмоциональность и

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

поскольку, с другой стороны, определяющими для нее моментами являются гормоны половых желез, постольку наиболее ярких и типических картин мании или меланхолии нельзя встретить кроме самых исключительных случаев до наступления полового созревания. Тем более, что здесь не может быть столь характерного маниакального симптома, как эротизм, и вообще повышенной сексуальности, с которой в определенной генетической связи стоят особенности социальных установок. Естественно также, что и относительно детского возраста более или менее выраженные приступы бывают главным образом в периоде, предшествующем наступлению менструаций у девочек и аналогичных признаков приближающегося полового созревания у мальчиков. Как известно, в этом периоде очень часто и без всякого отношения к циркулярному психозу или циклоидной конституций в характере детей наблюдаются изменения в смысле повышенной активности и возбудимости, у мальчиков иногда проявляемой в форме особенно подчеркнутой грубости в отношении к девочкам. Не типичны также и депрессивные состояния в детском возрасте. Тоскливость здесь более элементарна и часто носит характер неопределенной скуки; иногда вместо тоски, как таковой, на первый план выдвигаются эмоции страха. В частности обычно не наблюдается идей самообвинения. Нет вообще той сложности и глубины переживаний, которые свойственны взрослым меланхоликам. Возможны картины, которые легче всего понять с точки зрения смешанных состояний, из которых чаще всего приходится наблюдать меланхолию с ажитацией. Глубина тоскливости у взрослых меланхоликов наиболее демонстративно проявляется, как известно, в упорных попытках самоубийств, которые часто делаются совершенно неожиданно для окружающих, тем более что в таких случаях обычно не наблюдается и внешних признаков тоскливости, плача, жалоб и т. п. Покушения на самоубийство, стремление к которому вытекает из понижения самочувствия с подавлением столь сильного инстинкта, как самосохранение, наблюдается и у детей. Покушения самоубийства, и даже вполне удавшиеся, не представляют у них исключительного явления.

Следующей особенностью этого психоза у детей является то, что приступы его чаще, чем у взрослых, носят реактивный характер, развиваясь вслед за какиминибудь угнетающими переживаниями, иногда инфекциями и другими экзогенными моментами. Соответственно этому не совсем ясны отношения между сравнительной частотой маниакальных и депрессивных приступов у детей. Как известно, чем меньше пациент, тем больше шансов, что если он заболевает циркулярным психозом, то последний будет в маниакальной форме, а не депрессивной. Если продолжить известную схему Крепелина частоты маниакальных и депрессивных приступов в разные периоды жизни и на детский возраст, то у детей совсем не должно было бы быть депрессивных приступов. Между тем они бывают, и не так редко. Возможно, что значительная часть циркулярного психоза у детей в маниакальной форме возникает по типу реактивной депрессии и является причиной этого несоответствия между теоретическими ожиданиями и действительностью. Не нужно забывать конечно, что если наблюдаются случаи конституциональной депрессии, наиболее существенные черты которых выявляются уже в детском возрасте, то возможны у детей и чистые, хотя может быть не особенно резко выраженные случаи депрессии циркулярного ряда. В связи со всеми перечисленными особенностями стоит малая типичность течения циркулярного психоза, недостаточная очерченность отдельных приступов, особенно в смысле начала каждого из них и окончания и правильности их чередования. Соответственно этому хотя на

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

интеллект, как и у взрослых, отдельные фазы не оказывают влияния, эмоциональная волевая сфера представляется обычно более неустойчивой и в светлые промежутки. В общем нужно признать, что в детском возрасте гораздо чаще бывают патологические конституции, относимые к циркулярному психозу, чем вполне выраженные заболевания этого характера.

Соматические изменения при циркулярном психозе

Направление биологических реакций, в особенности в деятельности отдельных внутренних органов и наклонность к тем или другим заболеваниям, равно как и весь обмен веществ в данном случае находятся в особенно тесной зависимости от соматического типа строения тела. Корреляции, установленные Кречмером между циркулярным психозом и преобладанием пикнического сложения, нашли себе подтверждение на больных, относящихся к самым различным странам. Роден в 1926 г. сопоставил все проверочные

исследования, касающиеся в общем 3 262 шизофреников и 981 больного с маниакально-депрессивным психозом, причем оказалось следующее:

Из различных систем органов особенно значительное отклонение представляет сердечно-сосудистый аппарат. Прежде всего нужно указать на часто наблюдающиеся вазомоторные расстройства, приливы крови к лицу и голове. При обыкновенном исследовании очень частыми оказываются изменения со стороны пульса и кровяного давления. Пульс обычно оказывается учащенным, и притом сравнительно мягким, у маниакальных больных и напряженным при депрессии. Кровяное давление по некоторым данным понижено иногда в первом случае, но имеются указания на его повышение и в этом состоянии. Что же касается депрессивных фаз, то здесь оно как правило более или менее повышено. Вегетативные расстройства, вообще очень часто выраженные при циркулярном психозе, характеризуются преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Полярность, существующая во многих отношениях между циркулярными больными и шизофрениками, которые обычно оказываются ваготониками, наблюдается и здесь. Проф. В. П. Протопопов считает для больных с маниакально-депрессивным психозом характерной триаду, указывающую на повышение тонуса симпатической системы и состоящую из учащения пульса, расширения зрачков и наклонности к запорам. Все эти явления несомненно стоят в связи с измененным химизмом и в частности с гипергликемией и адреналинемией, особенно отчетливо констатируемой у депрессивных больных. В общей части было указано, что гипергликемия и адреналинемия имеют значение в происхождении состояния страха, и конечно это имеет прямое отношение к меланхоликам. Понятно также, почему у них чувство тоскливости и боязливого ожидания чего-то обычно локализуется в области сердца: повышение кровяного давления с сжатием сосудов, увеличивая напряженность работы сердца, несомненно должно давать и особые ощущения. На большое участие

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

симпатической нервной системы указывают и наблюдаемые у многих циркулярных больных многочисленные родимые пятна, кожные сосудистые опухоли, а также наклонность к развитию веснушек и усиленного загара. С отмеченными особенностями вегетативных процессов стоит в связи большая наклонность больных к заболеванию сердца и сосудов, а также к патологической полноте и даже к ожирению. Артериосклероз, развивающийся в данном случае иногда очень рано, объясняется естественно повышенным давлением крови и теми изменениями химизма, которые ведут к нему; от тех же причин и в частности от повышенной возбудимости сердечно-сосудистой системы зависит и большая заболеваемость сердца. В этом отношении заслуживают большого внимания данные вскрытия с указанием причин смерти, опубликованные авторами, имевшими в своем распоряжении большой материал, как например Плазеллера в тирольской больнице Hell и Шпаца в Мюнхенской клинике. При этом оказываются, что у циркулярных больных очень частой причиной смерти оказываются заболевания сердца и сосудов. С этим стоит в связи то, что очень часто такие больные погибают от пневмонии именно потому, что сердечная деятельность у них недостаточна. Что касается наклонности к ожирению, то она объясняется указанными расстройствами углеводного обмена: она вместе с наклонностью к подагре входит до известной степени в характеристику пикнического типа. По нашим наблюдениям сюда нужно отнести и сравнительно нередкую смерть от рака самих больных и в особенности частоту его среди родственников циркулярных больных, подтверждение чего можно видеть и в статистике, недавно опубликованной Э. Каном. О глубоком расстройстве обмена говорит и столь частый признак, как индиканурия; отчасти она стоит в связи с частыми запорами у циркулярных больных, но дело не только в них—это видно из того, что ее иногда не удается устранить и самым тщательным урегулированием кишечных отправлений.

Сущность болезни

Что маниакально-депрессивный психоз развивается на почве тяжелого наследственного отягощения, было ясно уже старым психиатрам. В период изучения наследственности по методу массовой и суммарной статистики было установлено, что в данном случае те или другие душевные заболевания в семьях больных могут быть констатированы не менее как в 90 %. Более ясное представление о характере наследственных взаимоотношений дает изучение отдельных родов с учетом здоровых представителей его в целом ряде поколений, в особенности с применением принципов менделизма. Но еще до более полных исследований по этому вопросу Рюдина, Гофмана и Кана было установлено, что имеется определенное родство между характером заболеваний у данного пациента и тем, что в этом отношении вообще наблюдается в семье как в смысле вполне выраженных заболеваний, так и особенностей психического склада. Липшюц в восходящих поколениях своих меланхоликов нашел очень много людей, серьезно принимающих жизнь, склонных к задумчивости и грусти. Особенно рельефно выступает связь меланхолических фаз циркулярного психоза с конституциональными особенностями у больных, описанных в монографии Рейса. По исследованиям упомянутых авторов, стоявших на точке зрения Менделя, между циркулярным психозом у того или другого больного и циклоидными темпераментами, широко распространенными в таких семьях, существует несомненная генетическая связь. Важно именно, что среди родственников, и притом обычно по прямым восходящим линиям, встречаются не