Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

разрастании, но в меньшей степени: нет такого разбухания отдельных элементов, утолщение стенок сосуда идет больше за счет mediae и адвентиции, в которой преобладает гиперплазия волокнистой ткани. Все изменения носят более хронический характер. К особенностям этой формы нужно отнести частые кровоизлияния как микроскопического характера, так и более крупные, ведущие к стойким парезам, афазии и вообще очаговым симптомам. Со стороны нервных элементов преобладают более хронические изменения. Периваскулярная инфильтрация, хотя и носит вполне типический характер, бывает не так обильна. Можно думать, что склеротические изменения сосудов влияют определенным образом на паралитический процесс, придавая ему хронический характер. Поскольку кровеносные сосуды являются носителями и организованных возбудителей болезни и различных ядовитых продуктов, связанных с их жизнедеятельностью, постольку утолщение стенок может препятствовать поступлению их в нервную ткань. Утолщенные и не так легко проходимые стенки сосуда могут играть роль такого же фильтра, каким служат околососудистые глиозные перепонки. Благодаря таким особенностям анатомической картины создаются благоприятные условия для того, чтобы весь процесс протекал менее активно. Этому соответствует длительное течение таких случаев, растягивающееся, как было в наших наблюдениях, на 8, 12 и даже 15 лет. Артериосклероз при анатомическом исследовании во всех этих случаях не был результатом только более позднего возраста, в котором наступала смерть, и большой продолжительности болезни. Из анализа клинических данных можно было убедиться, что артериосклероз здесь был очень ранним симптомом и выступал ясно в возрасте, совсем необычном для артериосклероза,—30—35 лет.

Сущность процесса при прогрессивном параличе (позднем сифилитическом заболевании мозга) и отношение его к сифилису мозге. Современные поколения врачей воспитаны на учении, что прогрессивный паралич, как и сухотка спинного мозга, представляет заболевание, отличающееся по существу от сифилиса мозга, хотя и стоящее в связи с сифилисом. По выражению Фурнье, создавшего концепцию о парасифилисе, соответствующую метасифилису Мебиуса и послесифилитическому заболеванию (Nachsyphilis) Штрюмпеля, прогрессивный паралич— сифилитического происхождения, но не сифилитической натуры. Это учение в свою очередь унаследовано от предыдущих поколений и несомненно вошло в плоть и кровь всех врачей. На этой точке зрения стояли все крупные авторитеты психиатрии и в частности патологоанатомы Ниссль, Альцгеймер, а также Н. Нонне. Но теперь как раз приходится считать учение о метасифилисе пошатнувшимся в своем основании. Новым фактом, заставляющим иначе смотреть на сущность паралича, было открытие при нем шаудиновских спирохет, и притом в смысле более регулярного присутствия их в большом количестве; это сделалось возможным с помощью нового метода импрегнации Янеля. На основании первоначальных исследований можно было считать доказанным их присутствие только в нервной паренхиме, но затем оказалось, что они в большом количестве могут быть и в оболочках, и в окружности сосудов, и в самих стенках (рис. 93).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 93. Спирохеты в коре паралитика.

Их констатировали не только в мозгу, но и в других органах. Присутствие спирохет доказано и в случаях юношеской формы паралича. Спирохеты в стенках сосудов—вообще довольно обычное явление. Споли доказал их присутствие здесь при сифилисе мелких сосудов.

Естественно, что ввиду этих новых фактов, говорящих о присутствии спирохет при прогрессивном параличе приблизительно с таким же постоянством, как и при сифилисе мозга, трудно говорить о принципиальном отличии обоих заболеваний и во всяком случае приходится пересмотреть все те основания, на которых такое разграничение производилось раньше. Одним из признаков считалось более раннее развитие явлений при сифилисе мозга и более позднее при параличе. Эта разница все более стушевывается. Прежде всего возможно развитие полной картины прогрессивного паралича вскоре после заражения. Но самое главное, приходится иначе смотреть на вопрос, какие именно изменения нужно считать начальными для прогрессивного паралича. Серологические исследования показывают, что при вторичном сифилисе спинномозговая жидкость в 80 % бывает измененной. Из таких случаев, когда в спинномозговой жидкости оказываются плеоцитоз и другие изменения, в дальнейшем под влиянием лечения или без него спинномозговая жидкость приобретает иногда нормальные свойства, но остается известная группа, где эти изменения держатся прочно, причем к ним в дальнейшем присоединяются и другие симптомы, уже несомненно указывающие на начало паралича. Когда считать начало болезни в таких случаях? Плеоцитоз может считаться самым ранним симптомом болезни, причем долгое время может оставаться единственным признаком. По исследованиям целого ряда авторов прогрессивный паралич преимущественно развивается у субъектов с такой ранней реакцией со стороны спинномозговой жидкости. При таких условиях нет никаких оснований началом болезни считать только период ясного обнаружения обычных клинических явлений. Изменения, имеющие тесное отношение к его существу, начинаются значительно раньше, именно—могут быть обнаружены уже во вторичном периоде.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

С анатомической стороны также нет основания говорить о параличе как о чемто совершенно ином сравнительно с сифилисом мозга. Естественно поэтому стремление некоторых авторов не употреблять совсем терминов «метасифилис», «парасифилис», «прогрессивный паралич помешанных», а заменить их одним названием—позднее сифилитическое заболевание мозга. Приходится считать, что прогрессивный паралич—это диффузный сифилис мозга со своеобразной локализацией и течением. Но все же нельзя сказать, что можно считать разрешенными все вопросы, касающиеся генеза паралича. Может быть вопросов стало не меньше, только теперь они должны иначе ставиться. Почему в части случаев заражение дает только местные изменения, не обнаруживающие тенденции к прогрессированию, почему в других случаях процесс неудержимо ведет к глубокой и диффузной дегенерации и кончается гибелью? В известном смысле и теперь можно проводить отличив между сифилисом и прогрессивным параличом. В первом случае процесс ограничивается преимущественно оболочками и сосудами, где концентрируются и спирохеты, а при параличе происходит диссеминация спирохет в паренхиме, и нервные элементы изменяются очень глубоко. Штейнер думает, что при сифилисе мозга в отличие от паралича процесс протекает параневрально, т. е. в оболочках и сосудах, рядом с нервной системой, которая страдает только вторично.

Почему в одних случаях специфическое заражение приводит только к соматическим поражениям, в других—к мозговому сифилису, в третьих— к прогрессивному параличу, остается неясным. Несомненно приходится считаться до известной степени с невротропизмом спирохеты. Об этом в особенности говорят те случаи, когда заражение из одного источника приводило целый ряд лиц к заболеванию параличом и сухоткой. За то же говорят нередкие случаи заболевания параличом одновременно мужа и жены. Но еще более несомненно, что необходимы какие-то особые условия со стороны самого организма. Имеет значение и наследственное отягощение. По данным Перне и Кальба у паралитиков оно вообще вдвое больше, чем в населении вообще. Имеет значение при этом и характер этого отягощения: в семьях паралитиков наблюдаются главным образом заболевания с характером слабоумия. Это говорит о возможности врожденной предрасположенности мозга к тому, чтобы специфическое заражение дало именно мозговой процесс. В этом смысле в особенности должны быть истолкованы случаи паралича у ряда кровных родственников, на основании которых Кальб прямо говорит о семейном предрасположении к параличу. Некоторые исследования заставляют думать, что у людей, заболевающих параличом, ослаблена способность вырабатывания антител. Предрасположение к заболеванию параличом повидимому может быть повышено какими-либо моментами в личной жизни— инфекциями, алкоголизмом, большим физическим и умственным напряжением, травмами головы. На основании опыта последней войны, не давшей несмотря на все ее тяготы, включая и последующие эпидемии, увеличения общей заболеваемости параличом, Бонгеффер и Бумке не склонны придавать значение этим моментам, но это едва ли справедливо.

Не в пользу такого утверждения говорят все прежние статистики, касающиеся связи паралича с профессией, образом жизни и добавочными моментами (алкоголизм). Что общее понижение жизнедеятельности организма

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

небезразлично для заболевания параличом, видно из данных Менгендорфера о связи продолжительности инкубации с возрастом. Им подмечен нашедший себе подтверждение и у других исследователей факт, что чем старше субъект, заразившийся сифилисом, тем короче у него скрытый период от момента заражения до начала паралича. Тот же смысл имеет факт более быстрого наступления летального исхода в позднем возрасте.

Вильманс, строя свои предположения о сущности паралича, исходил из наблюдений, сделанных довольно давно, что при большом распространении сифилиса среди некоторых диких народов и малокультурных народностей прогрессивный паралич сравнительно редок. Отсюда вывод, что культурная жизнь несет с собой какие-то условия, благоприятствующие развитию паралича. Что здесь играет значительную роль большое умственное напряжение, более волнующий темп жизни, алкоголизм и иные излишества, было ясно и прежним исследователям. Но теперь стараются найти какие-либо определенные моменты, делающие понятным преобладание паралича у культурных народов и более культурных слоев населения. Гертнер и Вильманс видят этот момент в факте специфического лечения ртутью и сальварсаном, ослабляющего защитные силы организма. Дарашкевич высказал предположение, что развитию паралича способствуют предохранительные прививки оспенной вакцины, обязательные в культурных странах. Едва ли это предположение справедливо. Несомненны многочисленные случаи, доказывающие возможность развития паралича у лиц, никогда не прививавших себе оспу. Что касается недостаточности лечения, то едва ли она может иметь такое исключительное значение. Если прогрессивный паралич реже встречается у малокультурных народов, то это относится главным образом к жителям Бразилии, Африки и другим народам жарких стран. У различных некультурных народностей Севера при большом распространении сифилиса не представляет редкости и прогрессивный паралич. Видимо играют роль постоянная теплота кожи, повышенная потливость, более энергичный обмен веществ, дающий большую возможность бороться с проникшими в организм спирохетами. Если сифилис благодаря этим условиям лучше протекает, то больше шансов, что дело ограничится симптомами начальных стадий и не дойдет до поздних форм, к каким нужно отнести паралич помешанных. С этим может быть следует сопоставить факт сравнительной успешности лечения сифилиса методом, распространенным в старое время,— декоктами и сарсапарилыо, который вел к нагреванию организма и усиленному потению. Но несомненно имеют значение и расовые отличия, так как среди различных народностей, живущих в одних и тех же климатических условиях, частота паралича может быть очень различна, причем это относится не только к жарким странам.

Профилактика и лечение нейросифилиса

Так как сифилитическое заражение представляет conditio sine qua поп для развития паралича помешанных, то профилактика последнего совпадает до известной степени с профилактикой сифилиса, и все, что говорилось в общей части о предупреждении заражения сифилисом, имеет прямое отношение к профилактике паралича. В особенности большое значение должны иметь все меры, способствующие распространению точных сведений относительно

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

сущности сифилиса, способов заражения им, мер, необходимых для того, чтобы избежать такого заражения, главным образом изменения быта, в котором очень много условий, ведущих к частому внеполовому заражению. Если инфекция уже произошла, очень много можно сделать для того, чтобы она не привела к тяжелым явлениям позднего сифилиса. Прежде всего здесь нужно поставить систематическое лечение, достаточно энергичное и повторяемое в течение долгого времени под контролем исследования крови и спинномозговой жидкости. Чрезвычайно важно было бы, чтобы все случаи инфекции с самого начала получили правильную оценку и брались на учет вендиспансеров или других каких-либо учреждений. В данном случае особенно большое значение имеет, что параличом очень часто заболевают те больные, у которых проявления сифилиса как раз были мало выражены, иногда даже настолько незначительны, что были просмотрены. Естественно, что в большей части этих случаев или совсем не было лечения, или оно было крайне недостаточно; чтобы не заболеть прогрессивным параличом и сухоткой спинного мозга, сифилитик должен лечиться в течение ряда лет настолько энергично, чтобы не только не было никаких проявлений болезни, ни субъективных ни объективных, но и исследование спинномозговой жидкости всегда давало отрицательные результаты. Сифилитик, даже если его можно считать вылеченным, всю свою жизнь должен быть под контролем, причем возвращение р. В. в крови и жидкости, равно как появление плеоцитоза и глобулиновых реакций, должно считаться указанием на необходимость специфического лечения. Вместе с тем нужно помнить, что Сифилитик всегда является угрожаемым, даже если он лечился с той полнотой и систематичностью, каких только можно требовать при современном состоянии знакомства с патологией сифилиса. По статистике различныхисследователей 4 % всех сифилитиков делаются впоследствии паралитиками или табиками, причем это относится не только к больным, плохо или совсем не лечившимся, но и к таким, которые лечились во всех отношениях безупречно. Это делает необходимым сугубую заботливость в смысле устранения из жизни и работы сифилитика всего того, что способствует развитию паралича: большого физического и умственного напряжения, различного рода излишеств и прежде всего алкоголизма. При всем том врачи не могут похвалиться, что в их руках имеются надежные и наверняка действующие средства предупреждения паралича. При самом тщательном лечении и самом заботливом оберегании больного от вредных моментов нельзя считать его гарантированным от развития паралича. Это лучше всего говорит о том, что помимо наследственности и может быть особенной диспозиции мозга имеются еще иные условия, которые пока остаются неизвестными.

Что касается собственно лечения, то успешность его главным образом зависит от времени распознавания. Чем раньше выяснен истинный характер болезни и чем больше в картине болезни симптомов раздражения, а не разрушения нервных центров, тем больше шансов если не на выздоровление, то на более или менее глубокую ремиссию. Основным в лечении различных форм нейросифилиса нужно считать, что теперь не приходится делать такого глубокого различия между ранним и поздним заболеванием (паралич и сухотка), которое проводилось раньше, когда считали, что специфическое лечение при так называемом метасифилисе противопоказано. Может быть такой взгляд имел свои основания в прежнее время, когда, с одной стороны,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

лечебные средства ограничивались только ртутью и йодом и, с другой—умели ставить диагноз только в резко выраженных случаях. И теперь остается справедливым, что специфическое лечение не только не приносит особенной пользы в запущенных случаях, но может оказаться даже вредным. Но в руках врачей теперь имеются такие ценные диагностические средства, как р. В., серологическое и цитологическое исследования спинномозговой жидкости, что возможно очень раннее и точное распознавание болезни. Если паралич помешанных рассматривается не с прежней точки зрения, как что-то законченное и стойкое, зависящее от деструктивных изменений, а под углом зрения новых данных, заставляющих смотреть на характерные для него психические явления как на реакцию психики в ответ на изменения в нервной системе преимущественно с характером раздражения, то запрет со специфического лечения должен быть снят. В этом отношении, как и в других, стираются границы между различными формами нейросифилиса. и при лечении паралича, как и сифилиса мозга в собственном смысле, врач не может обойтись без йода, ртути, сальварсана, биохинола и некоторых других средств. При сифилисе мозга лечение может вестись более энергично и смело, тогда как при параличе требуется все же известная осторожность. Что касается выбора того или другого средства, то здесь имеет значение характер наблюдаемых изменений, их тяжесть, давность болезни. Сальварсан действует более быстро, почему в совсем свежих случаях сифилиса может применяться для абортивного лечения. Если есть основания спешить, чтобы скорее получить успех от лечения, значительные преимущества имеются за сальварсаном. Он в особенности может быть полезен при поражении наиболее важных органов или центров, расстройства которых могут быть опасны для жизни, например при заболеваниях глаз, грозящих слепотой, при поражениях центров продолговатого мозга. В более хронических случаях заслуживает внимания и ртуть, будут ли то впрыскивания сулемы (Hydr. bichlor. corrosivi, Natrii chlorati aa 0,3, Aq. destill. 15,0 no 1 г под кожу или в мышцы ягодицы, 12—15 впрыскиваний на курс) или втирания серой мази (Ung. hydr. cinerei cum resorbino par от 2 до 5 г на втирание, ежедневно в течение месяца). При сифилитических заболеваниях нервной системы старые врачи наиболее ценным считали ртутные втирания, как особенно пригодные для предупреждения рецидивов. При ослаблении питания полезным оказывается лечение комбинированными препаратами ртути и мышьяка. За последние годы рекомендуют для лечения сифилиса нервной системы препараты висмута—средство, которое применялось еще в старое время. Из препаратов его особенно часто применяется биохинол, в состав которого входит также иод. Препарат отпускается в флаконах и применяется в виде внутримышечных впрыскиваний по 2,0, всего 15 впрыскиваний. Те же средства с большей или меньшей пользой могут применяться и при лечении паралича. Не особенно большая успешность специфического лечения зависит не только от того, что лечение обычно начинается поздно, когда налицо имеются уже явления разрушения, но и от малой доступности нервной системы и всего субдурального пространства, в котором она находится, для лекарственных веществ, вводимых через кровь. Хотя функции так называемого гематоэнцефалического барьера при параличе бывают понижены, все эти лекарства, в частности ртуть и сальварсан, с трудом проникают в субдуральное пространство, почему и не проявляют того терапевтического эффекта, который сравнительно легко удается получить при заболевании

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

других органов. Из этого затруднения пытались выйти самыми различными способами, в том числе и такими героическими, как трепанация черепа и промывание субдурального пространства раствором сулемы. Применяется иногда эндолюмбальное введение сальварсана, раствор которого вводится в

спинномозговой канал с помощью того же аппарата, которым выпускается 10—15 см3 жидкости, и непосредственно после этого выпускания, так что оба эти действия представляют два момента одной и той же операции. К этому же сводится метод, рекомендованный еще в довоенное время Свифтом и Эллисом и заключающийся в введении в спинномозговой канал 10 см3 сыворотки больных, леченных сальварсаном, после предварительного выпускания такого же или несколько меньшего количества спинномозговой жидкости.

Малая успешность специфического лечения вполне выраженных форм паралича была причиной исканий каких-либо других методов, могущих быть полезными при лечении этой тяжелой и все же большей частью остающейся совершенно неизлечимой болезни. В этих исканиях научная мысль шла различными путями. Обеднение организма фосфором привело к методу лечения лецитином, нуклеиновокислым натрием и другими аналогичными средствами. Одно время особенно часто применялось впрыскивание 2 % раствора нуклеиновокислого натрия или 10 % раствора нуклеиновой Кислоты. Здесь, правда, действует не только фосфор как таковой, но имеет значение и парентеральное введение инородного белка. По существу это лечение вместе с подкожными впрыскиваниями молока, туберкулина (Alttuberculin Koch), нормальной лошадиной сыворотки относится к так называемой протеиновой терапии, стремящейся путем повышения температуры или раздражением костного мозга повысить защитные реакции организма. Известный эффект от этой Reizkцrpertherapie можно видеть и при параличе.

В центре внимания в проблеме паралича в настоящее время однако стоит не протеиновая терапия, а так называемый гипертермический метод, комбинируемый часто со специфическим лечением. Он имеет свою Длинную и сложную историю. Толчком к его возникновению и разработке послужили наблюдения старых психиатров, что различные случайные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры, например рожа или нагноение, нередко дают в течении паралича более или менее выраженные ремиссии. Для нас имеет значение, что еще в 80-х годах прошлого столетия одесский врач Розенблюм привил 10 душевнобольным возвратный тиф в надежде получить терапевтический эффект. Это был едва ли не самый первый опыт гипертермического лечения. В современном его виде последнее связано с именем венского психиатра Вагнера фон Яурегг, отчасти с гамбургским психиатром Вейгандтом и гейдельбергским психиатром Штейнером. Вагнер разрабатывал свой метод в течение более 30 лет и к мысли о малярии пришел после того, как испытал ряд других способов, исходящих из принципов гипертермии и протеиновой терапии. Метод заключается в том, что паралитику прививается малярия tertiana путем впрыскивания под кожу или введения в вену 5 см3 крови или того количества сыворотки, которое может получиться из этой крови. В первом случае через 1—2 недели, во втором— обыкновенно уже через несколько дней начинаются приступы малярии. После того как больной проделает 10—12 приступов со значительным повышением температуры, малярию прерывают путем назначения препаратов хины,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

даваемых за 5—6 часов до начала приступа. Применяется обычно малярия tertiana, и притом берут свежие и по возможности нелеченные случаи. Это делается для того, чтобы скорее можно было купировать малярию, так как в старых случаях при наличии в крови гамет вылечить малярию бывает не так легко. Особенно избегают прививать тропическую малярию, которая может оказаться очень опасной и даже смертельной. Если приступа малярии не наступает, пробуют вызвать его электризацией области селезенки, введением маленьких провокационных доз хины или введением парентерально инородного белка (например стерильного молока). При безуспешности этих мер прививают малярию 2-й и 3-й раз. Вследствие затруднений, которые приходится испытывать при отыскивании свежего и нелеченного случая определенного вида малярии, в психиатрических больницах пользуются обыкновенно прививкой крови от одного паралитика к другому. У Вагнера в Вене имеются малярийные штаммы, которые проделали более 100 пассажей, т. е. последовательно прошли более чем через 100 больных. Лечение не может считаться совершенно безопасным, почему прежде всего должны подбираться подходящие больные не только в смысле периода болезни, который должен быть возможно более ранним, но и в смысле возраста, отсутствия заболеваний сердца, сосудов и легких. Ослабление деятельности сердца во время приступа может быть настолько велико, что бывают неоднократные случаи смертельного исхода. Последний может наступить также в результате психического возбуждения с галлюцинациями и бредовыми идеями, которые развиваются в связи с приступом в некоторых, правда довольно редких, случаях. При должном учете противопоказаний в громадном большинстве случаев лечение удается благополучно довести до конца, и во всяком случае не следует преувеличивать опасность малярийного лечения, тем более что при угрожающей слабости сердечной деятельности оно почти всегда может быть прервано хинином. Нужно иметь в виду, что во время самой малярии может быть некоторое ухудшение как психического состояния, так и неврологических симптомов; оно однако является временным и не должно смущать, так как само по себе не представляет никакой опасности.

Особое положение занимают сравнительно редкие случаи, которые впервые описал Герстман как своеобразное изменение клинической картины паралича под влиянием малярийного лечения; вместе с повышением температуры развивается состояние резко выраженного возбуждения с галлюцинациями и бредовыми идеями; при большой тяжести явлений дело может закончиться летально. В таких случаях показано купирование малярии. Ухудшение может наступить также в тех случаях, когда имеется где-нибудь местный воспалительный процесс, в особенности с нагноением, так как малярии свойственно вообще обострять местные изменения, и это относится не только к мозгу, но и другим органам. В одном случае гнойный процесс в ухе дал под влиянием малярии обострение, приведшее к смерти при явлениях anginae Ludowici. Были случаи выявления малярией скрытых инфекций, так что получалась смешанная инфекция с очень тяжелыми явлениями. Тщательное исследование во всех отношениях больного перед малярийным лечением может помочь свести до минимума число таких, в общем не частых, случаев.

Улучшение, если оно вообще наблюдается, становится заметно непосредственно после того, как больной оправляется от слабости, вызванной

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

малярией. Чаще всего оно развивается в течение ближайших 2—3 месяцев, но иногда обнаруживается значительно позднее. Результаты малярийного лечения расцениваются не одинаково различными исследователями, что объясняется неодинаковыми принципами, которыми руководствуются при выборе больных для лечения, и неодинаковым пониманием обозначений: «выздоровление», «глубокая или незначительная ремиссия». Что этот метод может принести пользу, не подлежит никакому сомнению. Целесообразно малярийную терапию комбинировать с последующим сальварсанным лечением. В психиатрической клинике II ММИ после малярии делается

6 обычных вливаний сальварсана по 0,6 с предварительным выпусканием 10— 15 см3 спинномозговой жидкости. В результате большого опыта ряда как заграничных, так и наших учреждений можно сказать, что если малярия и не вылечивает паралича, то повышает процент ремиссий, которые иногда бывают так глубоки и продолжительны, что граничат с полным выздоровлением. Рисунок 94 представляет результаты малярийного лечения паралича по данным психиатрической клиники II ММИ. Процент ремиссий при малярийном лечении значительно выше, чем без него. Из таблицы видно также, что ремиссии чаще бывают при маниакальной и ажитированной форме паралича, при которых они сравнительно нередко наступают и самопроизвольно. Глубина ремиссий не всегда бывает одинакова. Возможно вместе с исчезновением как будто бы всех болезненных явлений полное возвращение работоспособности, причем такая ремиссия может продолжаться ряд лет. Вагнер на съезде в Вене в 1927 г. демонстрировал 3 больных из числа 10 паралитиков, которым в 1917 г. была привита малярия, и которые настолько поправились, что до последнего времени сохранили свою работоспособность. В настоящее время он располагает случаями, в которых такая ремиссия продолжается более 12 лет. Русские врачи позже начали применение гипертермического метода, почему не могут указать пациентов с ремиссиями такой большой продолжительности, но случаи, когда паралитик после малярийного лечения в течение 6—8 лет не представляет каких — либо болезненных явлений в психике и оказывается в состоянии выполнять свои прежние обязанности, не представляют редкости. Нужно иметь в виду однако, что даже в наиболее благоприятно окончившиеся случаях нельзя говорить о выздоровлении. Внимательное исследование обнаруживает в психическом функционировании те или другие недочеты, особенно ясные при сравнении с тем, что больной представлял в прошлом. Физические признаки вообще держатся более упорно, особенно это относится к зрачковым симптомам. На состояние р. В. малярия также обыкновенно не влияет. Схематически можно сказать, что малярия может дать исчезновение явлений раздражения и приостановить дальнейшее развитие болезни на той стадии, в которой начато лечение.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 94. V—экспансивная форма, V1—депрессивная форма, V2—циркулярная форма, V3—неопределенная, V4—параноидная, V5—дементная.

Особенно тщательное описание психического состояния паралитиков с картиной ремиссии после малярийного лечения дано Пенитцом. В части случаев он считает возможным говорить о выздоровлении, так как если и есть изменения, то они очень ничтожны. Больные могут заниматься своей прежней работой и нести очень ответственный труд. Например один больной Флека продолжал заниматься стенографией и мог записывать до 350 слов в минуту. Таким больным не хватает все-таки инициативы, самостоятельности в суждениях, способности уйти от шаблонов, давать дифференцированную реакцию на внешние раздражения. Изменения этого рода могут быть подмечены в особенности у одаренных, отмеченных каким-либо специальным талантом. Практически такие больные могут считаться здоровыми. По отношению к ним Пенитц говорит о симптомах не дефекта, а о симптомах, связанных с Рубцовыми изменениями.

Случаи собственно излечения с дефектом (defecktgeheilt) Пенитц делит на две группы, в одной из которых акцент им ставится на слово «дефект», а в другом—на слово «излечен». В первом случае речь идет главным образом о соматическом улучшении, и больные должны оставаться в больнице, во втором случае они могут быть дома и заниматься своей профессией. У них наблюдается своеобразная картина слабоумия, отличающаяся вообще от того, что считается характерным для паралича, в частности для начальных стадий. Специальное психологическое исследование обнаруживает некоторые недочеты, но больные сохранили свои школьные сведения и профессиональные навыки. Понижение высших способностей сказывается в ослаблении инициативы, например они очень склонны идти во всем на помочах у врача и предоставлять событиям идти своим путем, они всем довольны, ничего не желают, всегда хорошо настроены. Они в особенности способны к выполнению механической работы, и бывают случаи, когда в этом отношении после болезни ими бывали более довольны, чем раньше, но в результате все же— дефект, ясный для того, кто хорошо знал больного