Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

за нож или иной какой-то страшный инструмент, карандаш и перкуссионный молоток—за револьвер); часто предметы узнаются правильно, но представляются очень искаженными, например глаза косыми, ноги кривыми; иногда все предметы кажутся то слишком маленькими то чрезмерно большими. Аналогичное явление наблюдается и по отношению к слуховому материалу; так например слово кашель воспринимается как каша, спи—спирт и т. д. Наверное можно сказать, что причиной такой иллюзорности нужно считать до известной степени ослабление деятельности высших органов чувств; в частности при сыпном тифе значительное ослабление слуха принадлежит к обычным явлениям даже там, где бред ничтожен или даже отсутствует совершенно. Можно думать о некоторой неотчетливости и зрительных восприятий, что отчасти по крайней мере может объясняться чисто физическими явлениями, например гиперемией глазных яблок. Но главная причина несомненно заключается в неспособности сосредоточивать внимание, в расстройстве ассоциативной деятельности, вообще психических актов. Это в особенности выступает там, где больному предлагается более сложная работа, например прочесть какой-либо отрывок. Правильно воспринимая отдельные буквы, он почти никогда не дочитывает слова до конца, искажает его так, что во всем, что он читает, не получается никакого смысла.

Наиболее характерны для инфекционного бреда галлюцинации и связанные с ними бредовые идеи. На первом плане нужно поставить обманы со стороны зрения. Больные видят, что кругом все горит, идет светопреставление, война, кавалерия идет в атаку, на больного валится стена, видятся какие-то красные столбы, виселицы, какой-то храм с высшим существом на престоле, приглашающим к себе больного. Иногда у больных без алкоголизма в анамнезе надавливание на глазные яблоки вызывает галлюцинации и в те моменты, когда их вообще не было. Меньшую роль играют слуховые галлюцинации, слышатся голоса родных, крики, выстрелы. Как отмечается всеми наблюдениями, для бреда при инфекционных болезнях характерно то, что галлюцинации не единичны и не разрознены, а носят характер сцен. При этом сам больной в этих сценах обычно является непосредственным участником, а не зрителем, как то бывает при других состояниях; больному кажется, что он присутствует на венчании своей родственницы, участвует в атаке, снимает мерку с воображаемых заказчиц, играет в особенную игру, в которой ставкой является его жизнь.

То, что может быть названо бредом, в сущности является передачей галлюцинаторных состояний без попыток какого-нибудь критического отношения к тому, что больной переживает. В соответствии с галлюцинациями больным обычно кажется, что они совершают какие-то путешествия, едут на пароходе, по железной дороге, летят на аэроплане, перелезают через какую-то канаву. По мнению Бонгеффера, такая особенность бреда при инфекционных болезнях объясняется изменениями со стороны лабиринта и полукружных каналов. По нашим наблюдениям эти путешествия очень часто, особенно при сыпном тифе, принимают характер катастроф: больным кажется, что они становятся жертвой крушения на железной дороге, землетрясения, падают в какую-то пропасть, причем иногда настойчиво просят держать их, чтобы не дать куда-то провалиться; одной больной сыпным тифом

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

казалось, что ее перевернули вверх ногами; другим кажется, что они летают и падают, едут на «трясучем автомобиле», летят по воздуху на автомобиле с крыльями и сами имеют крылья.

Довольно часто выступает профессиональный бред, и притом не только в случаях с алкоголизмом; например красноармеец из железнодорожной охраны видит корзины и отдает распоряжение сдать их в багаж; сапожник говорит о гвоздях, которые ему нужны для приготовления обуви, врачи делают операции, ставят диагноз, психиатр с сыпнотифозным бредом определяет у лечащего врача прогрессивный паралич.

На основании своих наблюдений мы считали бы возможным говорить о большой роли в образовании бредовых идей болезненных и вообще неприятных ощущений в различных органах, как о чем-то более или менее типичном для инфекционного бреда (в особенности при сыпном тифе). Необычайно часто приходится наблюдать такого рода бредовые переживания: в голове у больной тикают часы, прострелен бок в бою (осложнение плевритом), больному ампутируют ноги или их кусают кошки (невритические боли), разрезают пополам пилой (больная, завернутая в влажные простыни, была привязана полотенцем к кровати); больного четвертуют, разрезают на части, опускают в мешок, наполненный насекомыми, которые его кусают; один больной видел, как все его тело разрубили на куски и стали варить в котлах. Хотя в создании бреда, особенно в первые дни, принимают участие воспоминания прошлого и творческая фантазия, но все же главным образом иллюзорное восприятие действительности и галлюцинаторные образы дают материал для бредовых концепций. В тяжелых случаях, особенно к концу болезни, всегда можно выделить участие тех или других болезненных ощущений. Второе, на что мы впервые обратили внимание,—это бред удвоения своей личности или бред двойником. Чаще всего бывает так: больному кажется, что вместе с ним на кровати лежит кто-то другой, этот ктото каким-то образом с ним связан; это его брат или вообще близкий родственник; иногда этот другой представляется каким-то придатком на теле больного, он-то и является больным, испытывает боли, различные неприятные ощущения и заставляет этим мучиться и самого больного. Иногда больному кажется, что отдельные части его тела как-то удвоились, например, у него «болят две головы», у него два рта; кроме его собственных рук и ног у него появились еще какие-то другие. Нужно думать, что при болезненном состоянии органы тела представляются чем-то чужим, посторонним, самому больному не принадлежащим. Интересные указания делают сами больные в периоде выздоровления. По возвращении сознания им некоторое время кажется, что их руки и ноги, вообще тело им не принадлежит.

Интенсивные боли в разных местах тела, свойственные вообще инфекционным болезням, здесь имеют своей причиной кроме того и часто наблюдающиеся невриты. Ввиду этого легко понять, почему бред именно такого характера столь част при сыпном тифе.

Иногда аллегоризация болевых и иных ощущений аналогичным путем приводит к бреду одержимости. Одна больная была убеждена, что ее кусают и царапают кошки, одна из которых забралась к ней в живот, возится там и

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

мяукает; при этом больная сама мяукала, утверждая в то же время, что делает это не она сама, а проникшая в нее кошка. Другая больная, страдавшая гингивитом, в течение нескольких дней высказывала бред, что в рот к ней забрался нечистый: она его не видала, но чувствовала в виде какого-то маленького мохнатого существа, она старалась постоянно стиснуть его зубами, но каким-то образом он увертывался, и больная кусала себе только язык и слизистую оболочку щек.

Бредовые идеи во всех случаях очень нестойки, что и неудивительно, если принять во внимание характер их образования. Большей частью содержание их неприятно, тягостно для больных. Но бывают случаи, преимущественно из числа более легких по течению, когда переживания больных носят характер особенно продуктивного творчества; больным кажется, что они делают какието открытия, играют большую роль в мировых событиях; при этом самочувствие, за известный период болезни по крайней мере, может быть необычайно хорошим, даже восторженным.

Поведение больных в значительной степени обусловлено переживаемыми ими бредовыми мыслями и галлюцинаторными образами; они боязливо осматриваются по сторонам, к чему-то прислушиваются, обороняются от воображаемых врагов, сопротивляются при физическом исследовании, при выполнении вливаний и впрыскиваний. Очень часто можно видеть, что они переживают определенную сцену: например красноармеец в бреду продолжает бой с воображаемым неприятелем, замахивается рукой, точно шашкой, кричит «пли». Все, что происходит в палате, больные склонны относить к себе; речь окружающих принимают за вопросы, обращенные к ним, и пытаются отвечать. Как любопытную подробность можно отметить, что очень часто больные стараются сбрасывать с себя одежду и особенно отдирать колодийные повязки, остающиеся после соляных вливаний. В них больные несомненно, как говорили сами, склонны были видеть олицетворение того неприятного придатка, о котором они так часто в своем бреду упоминали. Несколько раз приходилось слышать: «Отнимите от меня это», и когда эти наклейки удалялись, на некоторое время больные успокаивались, думая, что сделано именно то, что нужно. Нередко констатируются явления, с внешней стороны очень напоминающие кататонические, именно стереотипное повторение одного и того же слова или фразы, ритмическое размахивание руками, иногда застывание в одной и той же позе; иногда можно убедиться в том, что это движение соответствовало галлюцинаторным образам; например больному кажется, что он летит по воздуху и машет крыльями. Течение болезни в этих случаях не представляло чего-либо особенного, и после болезни, равно как и до нее, не оказывалось данных, делающих возможным предполагать шизофрению; некоторая особенность таких случаев—более глубокое затемнение сознания. С практической стороны важно помнить о довольно часто наблюдающемся стремлении уходить и убегать под влиянием галлюцинаций и бреда; иногда отмечается стремление выскочить из окна, наклонность наносить себе повреждения; при стремлении удержать больных иногда развивается картина очень большого возбуждения. Что касается течения, то описанные явления продолжаются обычно до падения температуры, а нередко могут быть отмечены и после нее. В некоторых случаях в периоде выздоровления сохраняются и упорно держатся бредовые

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

идеи, когда все другие болезненные явления уже исчезли. Такой «резидуальный бред» не представляет чего-либо специфического для постинфекционных состояний. Вообще он отмечается там, где окончательному исчезновению болезненных явлений, возникших в остром периоде болезни, препятствует или не вполне прояснившееся сознание или психическая слабость. Соответственно этому такой бред приходится встречать обычно после делириозных состояний, в частности после алкогольных расстройств, у эпилептиков в послеприпадочных состояниях, иногда после приступов маниакально-депрессивного психоза. Бред этого рода наблюдался и в связи с инфекционными заболеваниями. Понятно, почему резидуальный бред нередко наблюдается после сыпного тифа. Причина прежде всего в яркости галлюцинаторных переживаний при этой болезни, делающей сравнительно легким смешение их с действительностью. По-видимому необходимое для развития резидуального бреда условие—состояние, хотя бы временное, известной психической слабости—здесь налицо в большей степени, чем после какой-либо иной инфекции. Наконец при сыпном тифе также больше, чем в других случаях, и «резидуальных» симптомов в соматической и нервной сфере—долго продолжающиеся слабость, разбитость, боли, неприятные ощущения во всем теле, равно как ощущение, что тело както изменилось и даже кажется чужим. Обилие различных ощущений, оставшихся от острого периода, характеризующегося галлюцинаторными переживаниями, способствует тому, что содержание некоторых из них застревает и на период после прояснения сознания в связи с тем, что ослабленная психика не может сразу справиться с обилием новых переживаний и дать им критическую оценку. Такому именно происхождению известной части по крайней мере резидуальных бредовых идей, именно смешению грез с действительностью, соответствует и их содержание, для которого очень подходит принцип Wьnscherfьllung (выполнение желания). Второй тип резидуального бреда по содержанию—это идеи преследования, воровства. Появление их психологически понятно из вышеприведенных соображений. Особый тип, по нашему мнению наиболее характерный для сыпного тифа, это—гипохондрические бредовые идеи, связанные с болезненными и вообще измененными ощущениями. Примером может служить следующий случай:

Врач, хирург, 60 лет, в состоянии сыпнотифозного делирия вместе с другими явлениями переживал особое ощущение, что голова его сделана из стекла; это ощущение было настолько реально, что больной все время держал голову так, точно боялся ее разбить, и запрещал дотрагиваться до нее, крича, что она стеклянная. После падения температуры и исчезновения вместе с прояснением сознания собственно галлюцинаторных явлений у него недели две оставалось еще это ощущение и страх разбить голову. Всякое резкое движение других поблизости от него вызывало у больного сильнейший страх и соответствующие защитные движения. Постепенно это явление исчезло, причем был такой переходный период, когда он сознавал, что страх его нелеп, но освободиться от него все-таки не мог.

В некоторых особенно тяжких случаях затемнение сознания продолжается более долгое время; большей частью такие больные погибают без каких-либо осложнений, при явлениях адинамии, обусловленной именно тяжестью

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

инфекции. Смерть наступает иногда и раньше, еще при высокой температуре, но тоже при глубоком затемнении сознания, обычно вместе с явлениями большого двигательного беспокойства, иногда принимающего характер беспорядочного метания, актации; это те случаи, которые дают авторам повод говорить о так называемом остром бреде. Судорожные подергивания конечностей, тоническое напряжение в них свидетельствуют о раздражении мозговых оболочек; иногда можно констатировать и бульбарные симптомы, чаще всего дизартрии и расстройство фонации. Смертность в случаях, протекающих с резко выраженным бредом, более чем вдвое выше средней смертности вообще, в частности очень неблагоприятным признаком должно считаться глубокое затемнение сознания, особенно если оно остается и после падения температуры.

Каждой инфекции свойственны до известной степени свои особенности в течении делирия. Чаще всего он развивается после сыпного тифа, несколько реже—после брюшного, и в подобных случаях течение отличается особой тяжестью. При этих инфекциях, реже при других, в начале болезни наблюдаются иногда особые состояния возбуждения, близкие к маниакальному, но не имеющие никакого отношения к циркулярному психозу, а представляющие своеобразное течение того же делирия. Иногда психическое возбуждение этого рода является первым заметным для окружающих симптомом заболевания. В одном случае больная, заболевшая сыпным тифом, пришла в резко выраженное маниакальное состояние в самом начале болезни и убежала из дому, была задержана на улице и помещена в психиатрическую больницу, где только и была выяснена истинная причина этого возбуждения. Сыпному и брюшному тифу свойственно давать и особенно тяжелые картины постинфекционной слабости. Возвратный тиф, давая бурные картины бреда, обычно не оставляет каких-либо стойких изменений в психической сфере. В течении скарлатины, оспы и малярии могут быть особые состояния возбуждения, напоминающие то, что наблюдается у эпилептиков. При малярии, как установлено А. А. Перельманом, помимо такого возбуждения и галлюцинаторных состояний нередко наблюдается аментивный симптомокомплекс. При грипе картина инфекционного делирия не представляет частого явления, но очень резко бывают выражены постинфекционные состояния слабости. Клейст отметил, что им особенно свойственны депрессивные моменты. Бурную картину может представить делирий при суставном ревматизме и роже. Дифтерия характеризуется частыми поражениями периферических нэрвов и грубыми очаговыми поражениями мозга, тогда как собственно инфекционный бред наблюдается редко.

Нужно иметь в виду, что картина инфекционного делирия, как такового, может осложниться симптомами, зависящими от присоединяющихся воспалительных явлений энцефалита или менингита, абсцесса мозга, развивающегося иногда в связи с нагноением уха, равно как от уремии.

Лечение. Соответственно предположению об отравлении широко применяются с несомненной пользой соляные вливания и соляные клизмы, обильное питье. Большое субъективное облегчение и объективное улучшение в смысле прояснения сознания дают прохладные обертывания всего тела на

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

1/4—1/2 часа, обливание головы и вообще местное применение холода на голову, у более крепких больных полезны общие ванны с прохладными обливаниями. Лекарственное лечение рационально только в смысле поддержки деятельности сердца; между прочим полезно применение адреналина вместе с вливанием. Для успокоения возбуждения бромиды и снотворные бесполезны и скорее вредны; намеки на улучшение можно видеть от эрготина; при тоскливом возбуждении полезно впрыскивание морфия. Всякие меры стеснения должны быть сведены до возможного минимума, о чем, принимая во внимание психологию таких больных, нужно помнить больше, чем где бы то ни было. Влажные обертывания полезны только при непродолжительном применении, пока они действуют охлаждающим образом. Нужно протестовать самым решительным образом против часто практикуемого в общих больницах связывания таких больных, применения особых постелей с решотками и всех аналогичных мер насилия. К тому же они не вызываются необходимостью, так как возбуждение у больных этого рода бывает очень непродолжительно и легко может быть предупреждено или ослаблено вышеупомянутыми мерами. За всеми больными с бредом должен быть постоянный надзор.

Аментивный симптомокомплекс

Как известно, положение аменции как болезни никогда не было достаточно определенным. Даже в период господства нозологических принципов аменция для очень многих видных психиатров, и притом специально работавших в этой области, была только симптомокомплексом. Крепелин, всегда в очень ограниченной мере принимавший учение об аменции, думал все же, что в связи с инфекционными заболеваниями она может иметь самостоятельное значение.

Ввиду неустойчивости самого понятия аменции и в прежнее время, когда аменция понималась очень широко, не всегда одинаково указывались наиболее существенные для нее клинические признаки. Самым существенным как будто бы должно было быть расстройство—сознания, но объем этого расстройства понимался не всегда одинаково. Очень существенным нужно считать замедление и затруднение психических функций. Не совсем ясно отграничение от делириозных состояний, к которым возможны все переходы. Крепелин думал, что различным случаям аменции, в зависимости от рода инфекции, с которой они связаны, свойственен особый отпечаток. Если рассматривать психозы вообще как реакции на различные эндо- и экзогенные моменты, то такого рода подход к аменции является вполне естественным.

В картину аментивного симптомокомплекса входят три главные признака: затемнение сознания, галлюцинации и возбуждение. Элементы спутанности, возникая обыкновенно в остром периоде болезни, остаются и после падения температуры, продолжаясь более или менее долгое время. Они должны быть поставлены в связь с явлениями общей астении, наблюдающейся вообще после инфекции. В генезе спутанности в этом случае играет несомненную роль свойственное астении затруднение интеллектуального функционирования, то, что при большей выраженности явлений можно было

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

бы назвать острым излечимым слабоумием.

Гартман и Шильдер (Hartmann, Schilder) считают, что для аменции характерным нужно считать не столько затемнение сознания, сколько неспособность к самым простым синтезам, что делает больных совершенно беспомощными (rathlos).

Из отдельных форм аменции, которые различали в прежнее время, иначе говоря, из различных симптомокомплексов, которые могут быть названы этим именем, для инфекций нужно считать наиболее характерной астеническую форму в собственном смысле, с элементами бессвязности, слабости мышления, иногда с явлениями ступора и отдельными кататоническими симптомами. В этих случаях существо явлений можно генетически связать с изменениями, производимыми инфекцией в нервной системе. Что касается галлюцинаторного симптомокомплекса, то если речь идет о состояниях, развившихся в периоде повышения температуры и остающихся некоторое время после, его трудно отличить от делирия. Если же картины этого рода развиваются в периоде реконвалесценции и после, всегда возможны сомнения в смысле выявления каких-нибудь эндогений.

Течение аментивного симптомокомплекса определяется главным образом основной болезнью и общим состоянием организма. При лечении, кроме забот о поднятии питания, нужно стремиться к усиленному выведению токсинов из крови, руководствуясь принципами, указанными в главе об инфекционном делирии.

Постинфекционные преходящие психотические состояния

Всякое тяжелое инфекционное заболевание оставляет после себя на более или менее долгое время известные психические изменения. Явления слабости, повышенной утомляемости, эмоциональной неустойчивости в таких случаях очень обычны. Нередко приходится констатировать также известный сдвиг в смысле отношения к окружающим, временные изменения всей психической личности. Известно, что у реконвалесцентов нередко можно отметить несвойственные им в обычном состоянии эгоистические проявления, сужение интересов с преобладанием стремлений, относящихся к области растительной жизни. В периоде выздоровления от тифов эти явления выступают особенно резко и не только в тех случаях, когда на высоте болезни реакция со стороны нервной системы была особенно значительной. Изучение психических изменений в связи с эпидемическим энцефалитом познакомило нас, особенно если болезнь поражает молодого субъекта, с яркими картинами своеобразного инфантилизма со сдвигом всей психической личности в сторону более ранних периодов жизни, приближения поведения и социальных установок к детской психике. Несомненно нечто аналогичное наблюдается при веех инфекциях. Во всяком случае при сыпном тифе нам приходилось наблюдать очень часто изменения, которые можно понять только таким образом. Иногда выступает склонность к неуместным шуткам, немотивированная веселость, особого рода дурашливость. Психологически все это легко понять как проявление чисто животного эгоизма человека, перенесшего тяжелую и опасную для жизни болезнь. Этот эгоизм оказывается в данном случае подчеркнутым благодаря

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

тому, что за время болезни, естественно, установилась гипертрофия внимания к процессам растительной жизни. Собственно личность и все остальное оказалось отодвинутым на задний план. В некоторых случаях дело не ограничивается перечисленными сравнительно легкими и скоропроходящими явлениями, а выступают на смену более серьезные расстройства. Эти постинфекционные изменения бывают неодинаковы с различных точек зрения. Во-первых, на первый план может выдвинуться одна какая-нибудь группа симптомов с преобладанием эмоциональных или интеллектуальных расстройств, благодаря чему получается впечатление качественно различных заболеваний. Во-вторых, разница может сводиться к неодинаковой интенсивности изменений. В одних случаях дело ограничивается по-видимому явлениями интоксикации с ничтожным участием собственно структурных изменений в нервной системе или совсем без них: иногда же несомненно приходится считаться с органическими, в прямом смысле, нарушениями; в этих случаях и течение не так благоприятно и приводит нередко к стойким явлениям вполне выраженного ослабления интеллекта. Неодинаковая локализация процесса является причиной того, что в этой группе могут быть картины, значительно отличающиеся друг от друга по своей симптоматике. Изучение всех случаев постинфекционных изменений психики дает возможность выделить несколько более или менее характерных картин.

Постинфекционная дистимическая астения

Больные этой группы поступают в состоянии оглушения и подавленности. Наряду с психическими находим различные изменения в сфере физической, вплоть до тяжелых органических симптомов. Непременным является резкое похудание и истощение, атрофическое состояние кожи и мышц. Во всех случаях наблюдается повышение кожной чувствительности, невралгии, слабость и боли в ногах, расстройство походки. Как правило отмечается повышение коленных рефлексов. Очень часто—дрожание языка, затруднение речи.

Что касается психических изменений, то первое, что обращает на себя внимание, это общий депрессивный фон больных. У них не бывает даже скоропреходящего хорошего или хотя бы спокойного состояния духа. Больные подавлены, угнетены, стонут, на что-то жалуются; все у них болит; они часто принимаются беспричинно плакать. Однако определенных жалоб на тоску не бывает. Больные знают, что они не сделали ничего дурного, ни в чем не виноваты, не ждут ни возмездия, ни наказания, не испытывают ни страха ни угрызений совести. И когда спрашивают о причине их слез, то получают ответ: «Не знаю… так…».

В более легких случаях имеется критическое отношение к своему состоянию, которое представляется больным навязанным извне, именно инфекцией: «Это у меня с тифа»,—говорят они. Все приятные эмоции, даже самые элементарные, исчезают или превращаются в противоположные. Больные плачут и стонут при посещении близких; им не доставляет удовольствия согревание, пребывание на воздухе, принятие вкусной пиши: они стонут в ванне и при кормлении. Если их душевная жизнь не парализована совершенно, то она проявляется астенически, и чем живее их эмоциональная сфера, тем

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

ярче эта особенность. Эти астенически-депрессивные душевные состояния больных отмечены двумя особенностями, делающими их душевную жизнь негармоничной и своеобразной. С одной стороны, налицо как бы душевна? тупость. Эмоциональные раздражения, идущие извне, сплошь и рядом остаются где-то за порогом сознания больного. Ему можно сообщить чтонибудь потрясающее, радостное или крайне неприятное для него и не получить никакой реакции. С другой стороны, эмоциональная сфера находится в состоянии какого-то особого внутреннего напряжения и раздражения, делающего ее чрезвычайно ранимой и малоустойчивой. Больные нередко напоминают маленьких детей: они не реагируют на серьезные вещи и плачут из-за пустяков. Бородатый мужчина всхлипывает за обедом: «Щи не стынут…». Больная плачет: «Руки не вымыты…». Командир полка всякий раз при перевязках жалобно зовет свою маму и т. д. Второй особенностью является раздражительность больных. У них постоянная неудовлетворенность, душевная ненасыщенность, недовольство. Все нехорошо, неудобно, раздражает, вызывает досаду и гнев. Например среди полной тишины лежавший спокойно больной разражается отборными ругательствами, кричит, толкает столик, швыряет на пол подушку: оказывается ему надоело лежать… Другой подымает целую бурю, почему при раздаче хлеба ему не досталось горбушки, и т. д.

Заканчиваясь обычно горькими слезами, подобные вспышки непродолжительны. Быстро наступают истощение и крайняя усталость, которая также занимает видное место в картине описываемых, состояний. Утомляемость и истощаемость доминируют как в легких, так и в тяжелых случаях. Например выздоравливающая больная так утомляется от 5—8- минутной беседы, что не в силах уйти в палату: ее пришлось унести. Большинство больных жалуется на сильную усталость после нескольких вопросов, после самой непродолжительной беседы, осмотра. С ними долгое время невозможно экспериментировать; часто они не в силах прочесть одной строчки, съесть обед, дойти до уборной и т. д. Вследствие необычайной утомляемости в более тяжелых случаях больные становятся почти недоступными. Они впадают в состояние какого-то молчаливого оцепенения, напоминая кататоников: не выполняют приказаний, не реагируют на большинство вопросов. Но нетрудно убедиться, что здесь не аутизм или негативизм: сплошь и рядом можно получить правильные и быстрые ответы на 1, 2, много 3 вопроса. Больные свободно назовут несколько показанных предметов, выполнят несложные действия, затем перестают реагировать: их психическая энергия исчерпана. После отдыха можно снова добиться нескольких ответов. Запаздывания с ответами обычно не наблюдается: больные или отвечают непосредственно или не отвечают совсем, точно не слышат. В тяжелых случаях ответы иногда бессмысленны, состоят из набора слов с сохранением интонаций. Больной понимает, что его спрашивают, что надо что-то ответить, но осмышление и вопроса и ответа для него непосильная работа. Вся душевная жизнь больных в целом претерпевает не только изменение, но и различные степени оскудения.

Общим для всех случаев являются также истощаемость и депрессия, иногда с оттенком раздражения. Депрессия идет откуда-то из глубины, для самих больных ничем не мотивирована и не имеет прямого отношения ни к каким-

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

либо моментам личной жизни больного ни к окружающей ситуации. Она может быть названа витальной депрессией в смысле Шелера и Вестермана и родственна депрессиям циклотимического рода, которые также идут из глубины, но имеется и существенная разница: там депрессия гармонирует с содержанием сознания больного и со стороны интеллектуальных переживаний сопровождается мыслями самообвинения, греховности. Здесь она и для изменного состояния больного ничем не мотивирована, так сказать, беспредметна. Главным моментом, ведущим к депрессии, нужно считать очень большую истощаемость, в силу чего всякое, даже незначительное, усилие, в частности и интеллектуальное, ведет к усилению тоскливости, иногда в форме взрывов. Истощаемость стоит в связи с измененным химизмом и с нарушением гормональности. В таком общем определении она принадлежит к одной группе с циркулярной депрессией, но при постинфекционной астении акцент нужно поставить на вегетативных расстройствах.

Вазомоторные явления, трофические изменения, в частности со стороны кожи и волос, повышенная мышечная возбудимость, нередкие гиперкинетические расстройства,—все это свидетельствует о глубоком поражении вегетативной системы. Эта картина, в наиболее яркой форме наблюдаемая после сыпного тифа, соответствует в общем так называемым постинфекционным эмоционально-гиперэстетическим состояниям немецких авторов.

Явления амнестического симптомокомплекса

Более или менее значительное ослабление памяти после инфекции, в особенности после сыпного тифа, принадлежит к очень постоянным явлениям. Поскольку наличность делирия свидетельствует о более тяжелом поражении нервной системы, оно ясно выражено в случаях этой группы. Также постоянным нужно считать явления ретроградной амнезии, выпадение из памяти того, что было более или менее прочно усвоено до начала тифа или в первом периоде его, до затемнения сознания. В картину постинфекционной психической слабости вместе с другими явлениями входит также и расстройство памяти, главным образом на недавние события. Как мы видели, оно ясно выступает в случаях постинфекционной астении. Но бывают повидимому, сравнительно редко, случаи, когда расстройство памяти настолько доминирует над другими симптомами, что получается впечатление чего-то своеобразного. Так как при этом утрачивается главным образом способность запоминания текущих событий, то возникает мысль о корсаковском психозе, тем более, что налицо могут оказаться и невритические явления. При известном внешнем сходстве клинической картины выступают однако и существенные отличия. Там почти в полной мере сохраняются интеллектуальные — способности и живость психики. Когда все моменты, необходимые для выполнения какой-нибудь задачи, налицо, их не приходится припоминать, больные остаются вполне на высоте положения, могут хорошо играть в шахматы, делать на бумаге сложные вычисления, даже продолжать вести свои дела. В случаях же после инфекции над всем доминирует астеничность, истощаемость, дающая более глубокие расстройства интеллектуального функционирования, чем те, которые можно было бы объяснить ослаблением памяти. В соответствии с этим больные мало активны, быстро истощаются при интеллектуальной работе и не всегда оказываются в