Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

прибаутки, поговорки, присказки, изредка однако выражает недовольство «беспорядками», когда ее вечером заставляют ложиться в кровать или ведут в ванну, так как «в баню ходят только по субботам, а меня волочат безо времени», ворчит она, раздражается и бранится. Со стороны интеллектуальной сферы отмечается общее угасание, память сохранена на события, относящиеся приблизительно к 15-летнему возрасту больной; ретенция периода крепостного права довольно хорошая; все, что относится к ее зрелому и пожилому возрасту, припоминает с большим трудом, все путает; нового ничего в памяти удержать не может, не запоминает имен ни окружающих больных ни врачей. Пробелы памяти заполняет конфабуляциями, псевдореминисценциями, сообщает, что она вчера была на вокзале, купила билет до г. Орла; она сегодня очень устала, так как много наколола дров. Некоторых лиц принимает за своих дочерей, называет их соответствующими именами, приказывает им, расспрашивает о делах. Однажды врача назвала «Шурочкой» (дочерью помещицы), стала ласкать, утешать, что мамочка скоро придет, собиралась укладывать ее в постель. Способность к счету утрачена, так же, как и критика; внимание как активное, так и пассивное расстроено, особенно первое.

Имеются галлюцинации слуха — слышит стуки в дверь, голоса каких-то господ, которые спрашивают Елизавету Ивановну. Временами высказывает бредовые идеи характера ущерба, но они нестойки. В поведении большая суетливость и нелепость — часто ходит по палате, проверяет, закрыты ли двери, собирает поспешно свои вещи, чтобы ехать к отцу в деревню, от разговоров отказывается, так как ей некогда — «надо и кур покормить, и воды натаскать, и пол помыть, да не забыть развесить белье, сосчитать его надо, а то никому верить нельзя, украдут ведь». Стаскивает с кроватей халаты больных, собирает их себе под подушку, при попытке отобрать кричит «караул» и сильно ругается; связывает вместе полы халата, так что образуется мешок, куда складывает различные мелкие вещи, и так ходит все время (рис. 63).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 63. Больная с старческим слабоумием, не помнящая ничего, кроме впечатлений детства и юности.

Болезнь Пика

Эта форма чаще встречается у женщин, обыкновенно между 50 и 60 годами, но описаны случаи и с более ранним, равно как и с более поздним началом. Почти все случаи относятся к больным, не занятым каким — нибудь требующим большого интеллектуального напряжения трудом (большей частью это домработницы или домашние хозяйки). Начало болезни не связано с климактерическим периодом и чаще отмечается спустя некоторое время после его завершения. В первом периоде больше всего обращает на себя внимание изменение поведения больных, которое легче всего объяснить как результат ослабления задерживающих влияний; иногда при этом получается впечатление какой-то насильственности. Больные без причин оставляют привычное место работы, уходят из дому, иногда стремятся куда-то бежать; иногда бросается в глаза какое-то ребячество в поведении, очень скоро выступают симптомы слабоумия; больные начинают небрежно вести свою работу, перепутывают поручения, покупают то, что совсем не нужно, не замечают, что их обсчитывают продавцы. Этими чертами больные нередко напоминают паралитиков. Иногда очень рано обнаруживается, что больные перестают узнавать своих родных. С самого начала наблюдается также, что больные становятся как-то невнимательны ко всему, тупы и равнодушны, перестают чем-либо интересоваться. Следующая стадия болезни характеризуется усилением симптомов слабоумия и появлением некоторых

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

специальных симптомов, указывающих на приурочение атрофического процесса в мозгу к некоторым отделам. Так как наибольшие изменения чаще всего наблюдаются в лобной доле, то часто в качестве кардинального симптома вырисовывается вялость инициативы, общая пассивность; при атрофии височных долей могут наблюдаться и физические и асимболические расстройства. В этом же периоде наблюдаются особые симптомы, заключающиеся в том, что по многу раз повторяются в одной и той же форме какие-нибудь движения, иногда гримаса или беспричинный смех, повторяется одна и та же фраза. От шизофренической стереотипии это расстройство отличается тем, что повторяемые действия более сложны и носят характер большей законченности. Кроме того они не вкраплены, как бывает при стереотипии шизофреников, в массе других выявлений, свидетельствуя об известном возбуждении, а исчерпывают собой всю деятельность больного за известный промежуток времени. Например одна больная с утра до вечера занималась только тем, что ходила из палаты в уборную и обратно, не страдая ни кишечными расстройствами ни учащенными позывами на мочеиспускание. Немецкие авторы называют это явление «стоячими симптомами» (stehende Symptome). Сущность явления сводится видимо к тому, что вследствие разрушения большого количества нервных центров и связывающих их нервных волокон процесс нервного возбуждения может передаваться только внутри ограниченного круга, постоянно возвращаясь на те же пути. Вместо немецкого термина, не совсем точного и не особенно хорошо звучащего порусски, мы предложили бы говорить в этих случаях о палинергии (греч.— опять делаю), так как это обозначение указывает именно на повторение одного и того же действия. Так как аналогичные изменения в мозгу с теми же расстройствами физиологических процессов наблюдаются и при других органических психозах, такое же явление можно встретить иногда при артериосклеротическом слабоумии, прогрессивном параличе, не говоря уже о шизофрении, но при пиковской болезни оно особенно ярко. В дальнейшем все больше выступает и физическая слабость, кратковременные приступы которой наблюдаются во все течение болезни. Несмотря на отсутствие собственно параличей больные теряют способность ходить, есть без помощи других. Речь становится все более бедной и односложной, так что можно говорить об ее опустошении. Чрезвычайно характерно для этой болезни, что симптоматика ее сплошь представляет явления выпадения. Во всем течении не наблюдается ни сколько-нибудь значительных изменений настроения, ни галлюцинаций, ни бредовых идей, ни конфабуляции. Продолжительность болезни не всегда одинакова. Бывают случаи с более острым течением, оканчивающиеся смертью через 3—4 года, иногда болезнь тянется до 10—12 лет. Сообщаем историю болезни одного случая.

Больная М., 56 лет, вдова, сиделка. До 53 лет считалась здоровой, была трудолюбива, по характеру — живая, веселая, общительная, но скупая. Алкоголизм отрицается. 53«лет была оперирована по поводу какой-то опухоли в области левой ноги. Приблизительно с этого времени окружающие стали замечать, что она стала хуже работать — «не поспевала за другими сиделками», не интересовалась работой, была невнимательна, стала «забывчивой», почему была переведена в швейцарскую — на более легкую работу.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

С начала 1925 г., за месяц до поступления в клинику, больная почти не была в состоянии работать; часто сидела молча, отвечала только на вопросы, иногда невпопад. В часы работы в швейцарской больная часто оставляла свой пост, уходила по своим делам в лавку или еще куда-нибудь, иногда бесцельно бродила по улице. На вопрос, почему она ушла с работы, больная ничего не отвечала. Иногда жаловалась на головные боли.

При приеме больная спокойна, на вопросы отвечает, знает свое имя, место своей службы, правильно называет имя няни, в сопровождении которой она пришла. Считает, что она в «Донском монастыре» или в каком-то «34-м отделении» больницы. Год теперь идет 1525-й, месяц знает. На ряд вопросов

— сколько времени она больна, какое сегодня число и т. п. — больная отвечает одно и то же «с 13-го числа». Знает, что у нас советский строй, Николая II больше нет, что недавно была годовщина смерти Ленина.

Статус: больная ниже среднего роста, тип сложения ближе к пикническому; вес тела 49 кг. Index cranii 83,3, мышечная сила правой руки 8, левой — 6. Видимые слизистые оболочки окрашены бледно. Пульс 68 в 1 минуту.

Несколько напряженный, кровяное давление 70—160. Тоны сердца глуховаты. Зрачки равномерны, реакция зрачков на свет и конвергенцию живая. Дно глаза N. Коленные рефлексы несколько повышены. Реакция Вассермана в крови и в спинномозговой жидкости отрицательная. Реакция Нонне-Апельта, Панди, Вейхбродта отрицательная. При цитологическом исследовании спинномозговой жидкости в 1 мм3 4—5 белых телец.

Грубых расстройств ориентировки больная не обнаруживает. С окружающими разговаривает мало, больше, когда к ней обращаются. Рассказывает кое-что из своей жизни. На вопросы отвечает крайне односложно, далеко не все вопросы осмысливает. Запомнила имя своего врача, некоторых других врачей называет тем же именем. На вопрос о здоровье всегда однообразно отвечает: «Как масло коровье — на солнце тает». На просьбу рассказать сказочку говорит: «Во саду ли, в огороде». При попытке вступить с ней в продолжительную беседу обычно монотонно и однообразно отвечает: «Отстаньте от меня». Простые требования и указания исполняет. Любит подметать пол в столовой, убирать посуду после обеда.

Настроение устойчиво-безразличное с оттенком некоторого благодушия; изредка дает вспышки раздражения. Выражение лица при этом у больной довольно однообразное, и вряд ли можно скавать, что она перрживяет тот или другой заметно выраженный аффект. К исследованию интеллекта отнеслась с улыбкой. В тестах (Бернштейна), ей показанных, склонна была видеть игрушки, детские картинки: смысла сложных и последовательных картин не усваивала, называла лишь на каждой картинке отдельные детали, безотносительно к их важности для понимания смысла целого. Разрезанные на части картинки складывала, не интересуясь нарисованным, руководствуясь контурами картин. Критика резка нарушена, внимание сосредоточивает «с большим трудом. Формальные способности сохранены значительно лучше. Merkfдhigkeit 3/9. Ms 6 цифр повторила 5, через 3 минуты — 4. Дни, недели и месяцы называет правильно. Галлюцинаций, конфабуляции и каких-либо бредовых идей не отмечается. В мимике, походке и способе держать себя нет

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

никаких расстройств.

Предоставленная самой себе больная много гуляет по саду, собирает разный мусор, тряпье и прячет их по карманам. Может взять продукты из чужой тарелки или тащить чужие продукты из шкафа, не разбираясь в том, кому они принадлежат. По многу раз в день однообразно и бесцельно спускается и поднимается по лестнице, в неурочный час укладывается в постель. Отмечена своеобразная склонность больной к подражанию окружающим: берет иллюстрированный журнал, подходит к окну и делает вид, будто читает, подрисовывает перед зеркалом карандашом брови, подражая более молодым больным. Может сидеть часами в кругу играющих в лото, изображать играющую, хотя не имеет возможности следить за ходом игры. Временами детски-нелепое поведение: садится в кружок с больными, повторяет разные, сказанные ей слова и фразы, вторит их смеху, сама хихикает, причину смеха объяснить не может, пляшет, когда больные ей хлопают. Однажды запела к общему удивлению больных. В последний период пребывания в клинике у больной два раза легкие обморочные состояния — закружилась голова и упала возле своей постели. Раз во время обморока — непроизвольное мочеиспускание. В связи с этим больная не почувствовала никакой слабости. Уложенная в постель, часто вскакивала, бегала в столовую и кричала: «Не хочу ложиться». В дальнейшем течении в поведении больной временами элементы суетливости. Ночью вставала с постели, по многу раз направлялась к двери, ее водворяли на место, иногда пыталась сопротивляться. Часто обращалась к персоналу со словами: «сволочи окаянные» или «черти окаянные, чтоб вы подохли». Вне этого никакой активности не проявляла, никаких желаний и просьб не высказывала. Реже стала говорить фразу «как масло коровье—на солнце тает». 11. IX 1926 г. больная переведена в Троицкую колонию.

С июля 1927 г. малоподвижна, большей частью в постели, иногда отказывалась от приема пищи и лекарства. Неопрятна. Постепенное нарастание физической слабости.

8 января 1928 г. больная умерла. На вскрытии в мозгу типическая картина пиковской атрофии (рис. 64).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 64. Резко выраженная атрофия лобных долей при пиковской болезни.

Болезнь Альцгеймера

Клиническая характеристика этой формы не отличается особой определенностью. Ввиду большой редкости каждый случай ее описывается, причем таких описаний имеется очень немного, и кроме того не все они рисуют картину болезни одинаковыми чертами. Начало психоза чаще всего относится к шестому десятку жизни, хотя в отдельных случаях оно может быть раньше или позже. Обычно оно имеет место после установления климакса и во всяком случае не имеет к нему непосредственного отношения.

Болезнь характеризуется сравнительно медленным развитием явлений, центральное место среди которых занимает все нарастающее слабоумие. Резко выступает также и расстройство памяти как на текущие, так и на давно прошедшие события. Больные становятся необычайно забывчивы, рассеяны, не могут вести свои дела, не узнают знакомых лиц, не разбираются в окружающей обстановке, становятся вялы и безучастны. В дальнейшем выступает более или менее значительное беспокойство, больные много суетятся, бегают, бормочут, смеются, перебирают и рвут свое белье. Через 2— 3 года симптомы слабоумия и другие явления бывают настолько выражены, что обыкновенно становится необходимым помещение в психиатрическую больницу. В этом периоде ясно выступают симптомы местного поражения мозга, асимболия, парафазия, иногда апрактические расстройства. Характерно в данном случае, что эти симптомы появляются не после каких-либо инсультов, а развиваются постепенно и незаметно. Они не могут быть

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

рассматриваемы поэтому как результат кровоизлияний например на почве артериосклероза, который не представляет обязательного явления при этой болезни, а обязаны своим возникновением приурочению наиболее интенсивных атрофических изменений к определенным ограниченным участкам. Из симптомов очагового характера особенно важным и типичным нужно считать расстройство речи. Больные теряют способность внятно произносить не только целые фразы, но и отдельные слова. В резко выраженных случаях речь состоит из бессмысленного накопления отдельных слогов, иногда с логоклоническим повторением их, например: «Попоехала, попоехала; табачку мне, дяденька, табачку, дяденька, очи мои, очи мои… бо- бо-бо…». Очень часто наблюдаются эхолалические наклонности. В конце концов больные как бы совсем онемевают и только в состоянии возбуждения выкрикивают отдельные слова и бессмысленные группы слогов. Писать для больных становится совершенно невозможным.

При дальнейшем развитии болезни поведение больных делается совершенно бессмысленным. Они оглядываются при обращении к ним, но не понимают ни слов, ни выражения лица, не узнают близких родных. Такие больные не в состоянии сами есть, следить за собой, часто бывают неряшливы и неопрятны, часто тащат в рот и сосут все, что попадется под руку. С неврологической стороны нередко наблюдаются слабость и ригидность конечностей, ослабление кожной чувствительности. В некоторых случаях наблюдаются отдельные эпилептиформные припадки. В таком состоянии больные могут оставаться в течение ряда лет. Смерть наступает через 5—6—8, иногда более лет при явлениях истощения или от случайных осложнений.

Соматические и неврологические данные при старческих психозах

Сфизической стороны более всего заслуживают внимания симптомы общего увядания, одряхления. Характерные для сениума атрофические изменения особенно резко бывают выражены в подкожной клетчатке и коже, которая становится тонкой, сухой и морщинистой. Обилие морщин особенно велико в области лица и в частности около наружного угла глаз, который представляет центр для целой системы радиарно расположенных морщин (так называемые гусиные лапки). Атрофия распространяется и на внутренние органы, в которых все больше происходит замещение деятельных элементов соединительной тканью. К постоянным явлениям старческой инволюции относятся склероз сосудов, отложение извести в их стенках, равно как и в других органах, в хрящах, соединительной ткани. Явление того же порядка— помутнение стекловидного тела, являющееся причиной появления в поле зрения различных темных нитей, пятен; сюда относятся также старческая катаракта и так называемая старческая дуга на роговой оболочке— циркулярный валик в периферической части роговой оболочки, образующийся вследствие отложения здесь продуктов обмена. Атрофический процесс в костях ведет к большой ломкости их. Типичной для стариков является наклонность к появлению различных сыпей и кожному зуду. Ослабление способности сопротивления вредным воздействиям ведет к появлению пролежней.

Сневрологической стороны наиболее характерной нужно считать более или

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

менее ясную паретичность мускулатуры, особенно заметно выступающую в лице. Она зависит частью от перерождения нервных центров, частью от атрофии мускулатуры. G этим стоит в связи вялое, как бы застывшее в одном состоянии выражение лица со сглаженными лицевыми складками, с опущенными углами рта, который часто остается открытым. Паретичность мускулатуры туловища и конечностей выражается в том, что все движения неуверенны, медленны, несколько атактичны; такой же характер носит и походка, к особенностям которой нужно отнести маленькие шажки. Паретичность мускулатуры сопровождается и дрожанием, в котором также очень много характерного. Прежде всего оно мелкое и равномерное. Более всего оно выражено в языке, пальцах рук, иногда в мышцах шеи, так что трясется вся голова. Дрожание лучше всего изучать с помощью тремографа, который дает очень характерную кривую.

Для той же цели можно пользоваться изучением прямых линий, изображаемых больными, в особенности их почерка. Дрожание в данном случае более мелкое и более ритмическое, чем аналогичное расстройство при параличе помешанных, рассеянном склерозе и алкоголизме. Характерно также, что буквы очень мелкие, тесно прижаты одна к другой. В речи можно констатировать недостаточную отчетливость артикуляции, но без тех особенностей, которые свойственны прогрессивному параличу. Как проявление общей паретичности можно рассматривать ослабление реакции зрачков, обычно не только на свет, но и на аккомодацию и конвергенцию.

Патологическая анатомия и патогенез

Изменения мозга и вообще нервной системы при старческом слабоумии представляют частичное проявление общего процесса увядания, отживания организма, с постепенным перерождением деятельных элементов органов и с заменой их разрастающейся соединительной тканью. Вместе с уменьшением вследствие атрофии при явлениях склероза, охватывающего более или менее равномерно все внутренние органы, такие же изменения наблюдаются и в мозгу. Уменьшение объема его в старости было подмечено еще древними учеными— Аристотелем, Галеном и Орибазом. Как курьез можно отметить, что последний причину старческой атрофии мозга видел в высыхании его, зависящем от недостаточной защиты волосами при облысении. Хотя изменения, наблюдаемые при старческом слабоумии и вообще старческих психозах, генетически находятся в тесном отношении к процессам физиологического отживания, все же на мозг при старческом слабоумии нужно смотреть как на патологически измененный, а не только подвергшийся возрастной инволюции. На это указывает и частая мутность мягкой и паутинной оболочек, срастание piae с твердой мозговой оболочкой и с корой и образование в паутинной оболочке, особенно спинного мозга, твердых гомогенных пластинок с звездчатыми полостями, сообщающимися между собой канальцами. Что касается собственно веса, то исследования П. Кирхберга показали значительное смещение наибольшей плотности влево,

у мужчин с 1 400 на 1 150 и у женщин с 1 235 на 1 050. Уменьшение веса зависит конечно от атрофии мозгового вещества. Она касается главным образом больших полушарий и поражает преимущественно серое вещество коры. Иногда атрофия выражена преимущественно в лобных отделах, чаще же

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

боле или менее равномерно распространена по всем извилинам; выпуклая сторона полушарий более страдает, чем основание; мало пораженным, обыкновенно оказывается и мозжечок. В типических случаях дело ограничивается истончением и заострением извилин и расширением борозд (рис. 65) с сохранением общей конфигурации и обычных пропорций между долями мозга и частями их.

Рис. 65. Височная доля атрофического мозга; особенно истончена верхний височная извилина.

Но иногда атрофия оказывается особенно значительной в одном каком-нибудь отделе, причем известный участок представляется запавшим; иногда атрофируется целая доля. Такие атрофические изменения могут быть различного происхождения, о чем обыкновенно можно судить уже по общему макроскопическому их виду.

Иногда атрофические изменения получаются в результате сморщивания на почве размягчения сосудистого происхождения. Дело в том, что артериосклероз и другие изменения сосудов представляют очень частое осложнение процесса старческой атрофии мозга. После таких размягчений иногда образуются более значительные кисты, и тогда сущность изменений понятна сама собой; иногда же, обычно при поражениях более мелких сосудов, происходит зарубцевание, в котором принимают участие кроме глии соединительная ткань адвентиции сосудов и мягкая мозговая оболочка. В таких случаях помимо более грубых нарушений внешней конфигурации о характере процесса можно судить по утолщению и мутности в этих участках мягкой мозговой оболочки, являющихся признаком воспалительных изменений. Но иногда резко выраженная атрофия одной какой-либо части полушария не является следствием случайных осложнений, а происходит от того, что атрофический процесс, свойственный старческому слабоумию, может пойти особенно интенсивно в некоторых местах, что и дает такую атипическую картину. Пик обратил особенное внимание на такие случаи. Эти изменения носят название пиковской атрофии и представляют анатомический субстрат болезни с тем же названием. В этих случаях чаще всего преимущественной атрофии подвергаются лобные доли, которые оказываются уменьшенными и заостренными (рис. 64). Иногда больше всего атрофируются височные извилины, в которых наибольшие изменения констатируются в