Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

пигментацию, имеющую своим источником кровяной пигмент, освобождающийся при разрушении эритроцитов. В окружности кисты обычно разрастание глии, иногда амилоидные тельца. При размягчениях и кровоизлияниях, имеющих своим источником более мелкие сосуды, полостей на месте разрушенной нервной ткани не образуется, так как освобождающееся пространство целиком заполняется разрастанием поддерживающей ткани.

Но далеко не во всех сосудах дело доходит до таких грубых изменений с некрозом нервной ткани или ее размягчением вследствие кровоизлияния. Гораздо чаще процесс ограничивается более начальными стадиями с более или менее значительным утолщением стенок сосуда, но без облитерации и без разрыва. При таких условиях питание ткани также страдает, хотя и не в такой мере. Утолщение стенок сосудов и уменьшение просвета ведут к тому, что они не могут с достаточной полнотой выполнять свое назначение подвоза питательного материала, к тому же и самые стенки становятся менее проходимыми, благодаря этому питание участков, снабжаемых такими измененными сосудами, оказывается нарушенным в более или менее глубокой степени. Естественно, что нервные элементы, как более чувствительные к различным вредным моментам, страдают больше, чем поддерживающая ткань, и подвергаются дегенерации и гибели. Вследствие неполного прекращения притока питательного материала эта гибель наступает не сразу и охватывает не все элементы. Чем дальше идет склеротический процесс в сосудах, тем большее количество нервных элементов погибает, и тем разреженнее оказывается собственно нервная ткань. В то же время невроглия, как более устойчивая, не только не некротизируется, но даже разрастается, замещая собой убыль в нервном веществе. Пролиферации преимущественно подвергается волокнистая глия; увеличивается также количество астроцитов. В общем наблюдается картина репарационного глиоза; в далеко зашедших случаях она захватывает мозг на большом протяжении, но все же концентрируется главным образом вокруг сосудов. Гиперплазированным оказывается и периферический глиозный слой, но утолщение его еще более неравномерно, в нем часто констатируются узлы особенно сильного разрастания глии вокруг сосудов, входящих в вещество мозга из мягкой мозговой оболочки. Для всех артериосклеротических изменений очень характерна необычайная неравномерность их в смысле интенсивности по различным участкам. Даже в случаях с резко выраженными в общем изменениями можно найти островки с почти полной сохранностью нормальной структуры и клеток и волокон, причем рядом с ними могут быть участки с полной гибелью нервных элементов и с резко выраженным глиозом. Раз начавшись с одного или нескольких сосудов и питаемых ими участков, процесс обнаруживает тенденцию к упорному прогрессировавши. Помимо того, что в этом сказывается продолжающееся действие тех же общих причин, процесс запустения известных сосудов или даже только значительного сужения просвета является лишним моментом, способствующим прогредиенции процесса. Нужно иметь в виду, что запустение или вообще сужение кровяного русла в области распределения известного сосуда повышает кровяное давление в этой области. Затем имеет значение, что вследствие уменьшенной эластичности измененных сосудов при волнениях и других состояниях, сопровождающихся гиперемией, сосуды, утратившие в известной мере свою эластичность, в большей степени страдают от

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

повышения кровяного давления, чем сосуды совершенно нормальные. Все это в большей мере сказывается в участках ткани, прилежащих к очагу размягчения с запустением значительного количества сосудов на небольшом пространстве.

Таким образом сущность процесса при мозговом артериосклерозе сводится к более или менее значительному разрежению нервных элементов и к глиозу. Разрастание глиозных элементов, как это бывает и в других случаях, не вполне покрывает собой образующуюся убыль вещества, так что в конечном итоге остается довольно существенное разрежение. Более мелкие очаги его хорошо видны под микроскопом при слабом увеличении в виде светлых полос и пятен, в середине которых обычно виден сосуд с утолщенными стенками. Зона разрежения не образует большей частью правильных кругов вокруг сосудов, которые обычно помещаются эксцентрично в разрежениях округлой формы. Часто зона разрежения дает от себя боковые ответвления, видимо соответствующие непопавшим в разрез более мелким веточкам главного сосуда. Не в самых начальных случаях разрежение ясно заметно и простым глазом, особенно на окрашенных препаратах. Разрежения в белом веществе очень хорошо выступают на препаратах, окрашенных по Вейгерту, в виде округлых белесоватых пятен на черном фоне (рис. 60).

Рис. 60. Разрежение ткани вокруг измененного сосуда.

В еще более резко выраженных случаях говорят об особом решетчатом состоянии—etat crible французских авторов (рис. 61).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Рис. 61. Мелкие пустоты и разрежения вокруг сосудов.

Обычно образование полостей, образующихся по типу кист размягчения, комбинируется с общим разрежением ткани. Описанные изменения могут наблюдаться во всех отделах полушарий и других отделах головного мозга.

Что касается вопроса о более или менее типичном распределении изменений по различным слоям коры или системам волокон, то нужно сказать, что в этом отношении нельзя установить какой-нибудь правильности, так как могут быть поражены все слои и все системы в самых пестрых сочетаниях. Так как первичным нужно считать изменение сосудов, то если и есть какая-нибудь типичность в распределении склеротического процесса, ее нужно искать в самих сосудах, их распределении, особенностях, свойственных тому или другому отделу. Здесь, оказывается, приходится считаться с тем, что кора и подлежащее белое вещество имеют свои до известной степени обособленные системы сосудов. Еще Дюре установил, что нужно различать три группы: первая состоит из мелких артерий, питающих только серое вещество коры, вторая—из более длинных сосудов, предназначенных только для белого вещества и не дающих веточек, пока они проходят от мягкой мозговой оболочки через кору, наконец в третьей группе артерии более или менее одинаково разветвляются и в коре и в белом веществе. Хотя в новых работах (Пфейфер и другие) верность этой схемы оспаривается, все же деление на указанные группы сосудов должно быть сохранено. На эти особенности в распределении сосудов обратили внимание Бинсвангер и Альцгеймер. Они констатировали, что преимущественно поражается одна какая-нибудь система сосудов, благодаря этому в зависимости от того, какая группа поражена, наблюдается и более или менее своеобразная картина склеротических изменений. В случае поражения мелких сосудов коры процесс ограничивается только серым ее веществом, изменения распределяются в виде мелких очагов вокруг запустевших сосудов. Такие очаги запустения чаще всего бывают в области II и III слоев, они большей частью имеют овальную форму, своим длинником направленную перпендикулярно к поверхности коры. Как обратил

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

внимание К. Нейбюргер, не всегда к образованию таких очагов ведут утолщение стенок сосуда и его запустение; а иногда только спазм сосудов, благодаря которому нарушается питание нервных элементов и они дегенерируются; иногда имеет место кровоизлияние per diapedesin без разрушения стенки сосуда, а вследствие функциональных изменений в ней, дающих в результате большую порозность. Такая форма особенно часто встречается в старческом возрасте, почему Альцгеймер и назвал ее старческим запустением коры. Он же выделил другую форму с преимущественным поражением сосудов третьей группы. Изменения здесь охватывают и кору и подлежащее белое вещество, концентрируясь вокруг пораженного сосуда. Это—тип периваскулярного глиоза. В случаях с наибольшей локализацией главным образом в сосудах второй группы поражается подкорковое белое вещество, тогда как кора и ассоциационные пути почти не изменяются. Самым характерным анатомическим признаком здесь нужно считать атрофию белого вещества, которая обыкновенно сильнее всего бывает выражена в височных и затылочных долях. В конечных стадиях на значительном протяжении имеет место гибель нервной ткани с образованием рубца. Эта в общем более редкая форма связывается с именем Бинсвангера. Он дал ей название подкоркового энцефалита, но в сущности воспалительных явлений здесь не больше, чем при других формах, и термин «энцефалит» в данном случае хотя и получил право гражданства, но не отражает сущности явлений. К этим трем основным формам, которые являются общепринятыми, Якобсон предложил прибавить еще четвертую, так называемый артериосклеротический бульбарный паралич с локализацией изменений преимущественно в продолговатом мозгу и основных ганглиях. Конечно чистые формы с изменениями только одного типа редки, и чаще встречаются случаи, представляющие комбинацию признаков различных типов, обыкновенно с преобладанием одного и;; них. В некоторых случаях, которые также можно было бы выделить в особую группу, наибольшим изменениям подвергается стриопаллидарная система и в частности pallidum. При этом наблюдаются своеобразные изменения в двигательной сфере, ригидность мускулатуры, как бы окоченение ее (arteriosclerotische Muskelstarre Ферстера). Участие в артериосклеротическом процессе подкорковой зоны может повести к появлению в клинической картине вместе с обычными явлениями приступов сонливости не в форме придремывания, которое довольно обычно у пожилых людей и у больных с органическими повреждениями, а в форме периодически наступающих состояний сна, напоминающих нарколептические. Кроме этих более или менее установленных форм нужно указать на попытки некоторых авторов выделить из общей массы артериосклеротических изменений некоторые новые, которые они считают совершенно обособленными.

На примере артериосклеротических расстройств особенно ясно можно убедиться, каким ценным руководителем может быть патологическая анатомия при разрешении вопросов о патогенезе и при объяснении клинических явлений. Общеизвестные симптомы начальных стадий артериосклероза—общее ослабление интеллектуальных процессов, больше с характером количественного ослабления, известная тугость восприятия и усвоения, медлительность мышления, удлинение времени реакции, повышенная утомляемость при интеллектуальной работе—несомненно стоят в зависимости от недостаточного питания нервных элементов и от того, что

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

ставшие менее эластичными сосуды не в такой мере могут приспособляться к предъявляемым требованиям. Благодаря замедлению времени реакции новые впечатления остаются в сознании более короткое время; это в связи с пониженным питанием нервных элементов ведет к ослаблению памяти, в особенности на текущие события. В силу сказанного понятно, что первое время страдает главным образом механическая память, хотя позже при усилении склеротических изменений и уменьшении количества ассоциационных волокон расстраивается и ассоциационная память. В дальнейшем вместе с все больше увеличивающейся убылью нервных элементов прогрессируют и клинические симптомы, входящие в понятие дементности: ослабление соображения и критики, эмоциональное слабодушие, угасание творческой инициативы и высших интересов. Но вследствие того, что изменения начинаются только с отдельных участков, причем и дальше даже при большом распространении склеротического процесса некоторые части мозга остаются почти непораженными, ослабление интеллекта долго носит особый характер: при большой затронутости отдельных сторон, как например памяти, сохраняются основные черты психической личности, часто и сознание своей болезни. Слабоумие, как говорят французские исследователи, здесь носит частичный, лакунарный характер в отличие от глобарного, общего, свойственного старческому слабоумию и прогрессивному параличу. При очень большой выраженности процесса могут стушеваться и эти отличия, и в исходных состояниях разных органических процессов клиническая картина будет тем суммарнее и грубее и тем больше будет представлять сходства, чем больше прошло времени от начала заболевания. Подобно тому как помимо общих признаков слабоумия, более или менее одинаковых при всех психозах органической группы—паралич помешанных, артериосклероз, старческое слабоумие и др.,—наблюдаются еще особые симптомы, свойственные каждому из них в отдельности, так и анатомическая картина будет варьировать с переходом от одного заболевания к другому. Поэтому и при артериосклеротических расстройствах к перечисленным симптомам общего ослабления психического функционирования обыкновенно присоединяются добавочные явления, зависящие от особенностей анатомического процесса. При старческом запустении коры с многочисленными мелкими очагами, сопровождающимися гибелью значительного количества нервных клеток и волокон, на первый план выступает общее ослабление психики, в резко выраженных случаях приближающееся к глобарному типу. Так как очаги, каждый в отдельности, очень маленькой величины, то при этой форме нельзя ожидать каких-либо грубых явлений выпадения.

При подкорковом энцефалите, наоборот, поражаются более крупные сосуды, питающие подкорковое белое вещество; в соответствии с этим нервные клетки и ассоциационные волокна остаются мало затронутыми, и убыль нервного вещества больше приходится на долю проекционных систем и длинных ассоциационных путей. Естественно поэтому, что здесь будут преобладать симптомы, обычно наблюдающиеся при очаговых поражениях мозга, апоплектоидные инсульты и эпилептиформные припадки, моноплегии, афазии, асимболия; особенно часто бывает расстройство речи; замедление ее—нередко один из самых ранних симптомов. Иногда на первый план в клинической картине выступают судорожные припадки, стоящие в связи с

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

органическими изменениями в веществе мозга; может иметь значение и общее сужение артериального русла, аналогично тому, что в опытах Стенона со сжатием сонных артерий получались общие судороги. Такие случаи артериосклероза некоторые называют поздней, или артериосклеротической, эпилепсией. Ослабление памяти при подкорковом энцефалите бывает выражено очень сильно, причем в отличие от старческого слабоумия оно не ограничивается только последним временем, а распространяется на все периоды жизни. К этой форме естественно относится большинство случаев, описанных раньше под именем постапоплектоидного слабоумия (Dementia postapoplectica). Конечно ослабление психики здесь зависит не столько от разрушения нервного вещества самим кровоизлиянием, сколько от более или менее диффузных склеротических изменений всего мозга, на почве которых оно и развивается. Периваскулярный глиоз с клинической стороны естественно должен представлять смешение симптомов двух предыдущих форм с преобладанием общих или местных явлений в зависимости от того, изменены ли больше мелкие сосуды коры или длинные артерии белого вещества. Что касается бульбарной формы, то здесь соответствие клиники и анатомии стоит на такой высоте, которую можно требовать только от хорошо изученных процессов чисто неврологического характера.

Течение артериосклеротических расстройств, характеризуемое главным образом постепенным прогрессированием с временными приостановками и улучшениями, также легко понять, имея в виду существо артериосклеротического процесса: улучшение и восстановление утраченной функции в частности объясняется тем, что питание участка, снабжаемого пораженным сосудом, более или менее восстанавливается за счет коллатерального кровообращения.

Прогноз, профилактика, лечение

Предсказание при артериосклеротических расстройствах психики зависит от интенсивности болезненных изменений, от наличия симптомов, указывающих на разрушение мозгового вещества, и от возможности устранения тех причин, которые повели к развитию склероза. Оно значительно лучше в самых начальных стадиях, когда симптомы зависят от расстройства питания нервных элементов, а не от их полной гибели. В этих случаях устранение вредных моментов может дать почти полное исчезновение симптомов болезни и предотвратить на долгий срок их дальнейшее прогрессирование. Предсказание конечно неблагоприятно при наличии стойкой и ясной картины слабоумия, но и здесь возможны до известной степени ремиссии. Особенно неблагоприятны случаи с очень значительным повышением кровяного давления и частыми инсультами.

Церебральный артериосклероз принадлежит к тем заболеваниям, по отношению к которым профилактика может сделать очень много. Устранение вредных этиологических моментов, алкоголя, курения, перегрузки в работе, излишних волнений,—первое, к чему нужно в данном случае стремиться. Такой рецепт, как будто на первый взгляд простой, на самом деле оказывается в большинстве случаев невыполнимым не столько от невозможности ему следовать, сколько от недостаточного сознания его важности. Не имеющему

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

достаточной ориентировки в вопросах патологии может показаться просто непонятным, каким образом могут быть опасны столь незначительные и распространенные факторы. Человек не привык заботиться о своем здоровье, и его силы кажутся ему обыкновенно неистощимыми. Этим грешат в особенности люди, достаточно крепкие физически, и они как раз очень часто поражаются склерозом. В этом отношении следует помнить выражение одного немецкого психиатра: артериосклероз подкрадывается на цыпочках и поражает наиболее крепкие дубы. Профилактика в особенности возможна в той части, которая касается чрезмерного напряжения нервной системы, но и здесь дело не так просто. Имеют значение также и особенности характера, которые толкают в сторону непомерной нагрузки. Человек таким образом как бы платится за свое трудолюбие и добросовестность в выполнении своих обязанностей. Имеет значение, что человек, одаренный такими чертами, в случае заболевания артериосклерозом попадает благодаря своему характеру в особенно неблагоприятные условия: ослабление работоспособности делает труд артериосклеротика менее продуктивным, между тем он считает себя обязанным во что бы то ни стало выполнить поставленные ему задания и для достижения этой цели делает над собой большие усилия и тратит очень много времени. Это способствует усилению артериосклероза, еще большему ослаблению продуктивности труда, еще большим усилиям, и таким образом получается заколдованный круг, выход из которого—или прекращение работы, иногда может быть освобождение от лишней нагрузки или окончательный крах благодаря инсульту.

Врачу приходится тратить очень много усилий, чтобы убедить больного в необходимости разгрузить себя от излишней работы или даже перейти к менее напряженному, хотя бы и хуже оплачиваемому виду труда.

Лечение сводится к мероприятиям, имеющим целью понизить кровяное давление и предупредить дальнейшее развитие склероза. При большом повышении кровяного давления показано кровопускание 200—400 см3.

Полезны индифферентные ванны (35° до 20 минут ежедневно или 3 раза в неделю), ограничение приема жидкостей.

Особенно благоприятно действуют в смысле понижения кровяного давления углекислые ванны (от 5 до 15 минут сначала 3 раза в неделю, потом несколько учащая, всего 15—20 ванн в течение приблизительно месяца). Благоприятно действуют также токи Тесля д Арсонваля. С пользой применяются впрыскивания сыворотки Трунечека в течение месяца ежедневно, так называемый гиперсол внутрь. Полезны также препараты йода, иногда стрихнина. Во Франции часто применяют иод с профилактическими целями люди, достигшие 50 лет. Полезны вытяжки из половых желез, а также гравидан. Для понижения кровяного давления предложен ряд фармацевтических препаратов: роданистый калий и натрий, каликреин, и др. Действие их остается симптоматическим. В случае инсульта—венесекция или пиявки за сосцевидным отростком, лед на голову, клизмы. После—препараты йода, стрихнина.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

ИНВОЛЮЦИОННОГО ПЕРИОДА

Общие замечания

Впозднем возрасте в отдельных случаях могут наблюдаться психозы, чаще встречаемые в другие периоды жизни, например маниакально-депрессивный психоз, прогрессивный паралич помешанных. Однако существует довольно большая группа случаев, которые могут быть названы психозами позднего возраста не только потому, что встречаются у лиц, представляющих во всех отношениях картину увядания, но главным образом вследствие своеобразной клинической картины, основные элементы которой могут быть поставлены в прямую связь именно с возрастными изменениями в нервной системе и во всем организме.

Водних случаях акцент ставится на изменениях, связанных с прекращением менструаций, на климактерии. Выпадение или по крайней мере ослабление функций половых желез всегда ведет к более или менее значительным изменениям во всем организме и прежде всего к нарушению эндокринного равновесия. Очень важным в этом отношении нужно считать викарное повышение деятельности надпочечников, отчасти щитовидной железы. Как результат этого появляются вазомоторные расстройства, приливы крови к лицу и голове, чувство тяжести в голове, повышение кровяного давления. Все эти изменения естественно не могут пройти без реакции со стороны психики и эта реакция иногда носит подчеркнутый патологический характер. Существенным нужно считать, что они знаменуют собой смену фаз с наступлением недифференцированной стадии, представляющей состояние известного равновесия на фоне некоторого снижения жизненного тонуса, но без ослабления интеллекта в собственном смысле. В других случаях того же возраста или несколько позже очень обычны изменения также с характером инволюции, но не только половых органов, но и всего организма и мозговой ткани, хотя не в смысле собственно старческой атрофии, наступающей позднее и носящей более грубый характер. Таким образом в позднем возрасте имеют место два различные процесса— климакс и инволюция в собственном смысле. В повседневной психиатрической работе термины «климактерический», «инволюционный» и «пресенильный» часто применяют как синонимы, но они указывают по существу на различные понятия. Инволюция, если не подразумевать под ней только инволюции половых органов, совпадает с понятием пресениум. Таким образом по существу нужно было бы отличать две группы психозов: климактерические и инволюционные, или пресенильные. Но явления того и другого порядка так переплетаются между собой, что делить все психозы позднего возраста по признаку принадлежности к климаксу или инволюции невозможно. Керер определенно отличает климакс от инволюции, но стоящие как будто на той же точке зрения авторы новых работ о психозах рассматриваемой группы—Рунге (в VIII томе руководства Бумке) и Якоби—такое деление проводят» только в заглавиях, фактически же делят их на две группы по клиническому признаку: депрессивные и параноидные. Такое деление является тоже приблизительной схемой, так как во всех случаях заболеваний позднего возраста в разных пропорциях имеются элементы депрессии и бреда преследования. При настоящем состоянии развития учения о психозах позднего возраста

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

целесообразнее всего их рассматривать вместе.

Общая характеристика психозов климактерического и инволюционного периода

Чтобы понять сущность рассматриваемых психозов, необходимо помнить, что всякое душевное расстройство представляет в значительной мере реакцию психики на физиологические изменения в организме и на различные воздействия окружающей среды. В периоде, который носит название климактерического и инволюционного, происходит ряд изменений, затрагивающих весь организм и не безразличных для нервно-психической деятельности. Несомненно, что личность человека не является одной и той же

втечение всей жизни, а испытывает ряд изменений, которые большей частью развиваются постепенно и потому бывают мало заметны, но в некоторые периоды они носят более бурный характер; в эти периоды происходят своего рода революции, подводящие итоги той кропотливой работе времени, которая идет всю жизнь, и отражающие резкие нарушения экономики организма. Такими критическими периодами являются, с одной стороны, как мы раньше видели, половое созревание, с другой стороны, так называемый климакс, который у женщин сопровождается более резкими изменениями и приурочивается притом к более короткому промежутку времени, хотя существует также и у мужчин. Подобно тому как в возрасте полового созревания организм является более ранимым в смысле более легкой заболеваемости различными психозами, аналогичное явление наблюдается по отношению к климактерическому периоду. Можно указать например, что частота циркулярного психоза, наиболее значительная в том же возрасте полового созревания и постепенно убывающая в последующие десятилетия, в позднем периоде опять повышается. Как расцвет половой жизни, так и ее угасание всегда и в норме сопровождаются целым рядом психических изменений, прежде всего со стороны эмоциональной сферы, которые не выходят из известных пределов и представляют физиологическое явление. Но если психике от рождения свойственна более или менее значительная неустойчивость и если в это время она будет подвергаться неблагоприятным воздействиям со стороны, то психика легко может быть выведена из равновесия, и реакция, обычно не выходящая из физиологических рамок, легко может принять патологический характер. К тому же в это время, когда происходит смена двух периодов с переходом от активности и полноты жизни

визвестном смысле к редуцированному существованию вследствие понижения биологического тонуса, психика естественно бывает более неустойчива и сильнее реагирует на различные тяжелые переживания.

Таким образом даже беглый анализ основных моментов, характеризующих поздний возраст, делает понятным частую заболеваемость в этом периоде и возможность особых чисто реактивных расстройств в психической сфере. Более точный учет происходящих в организме изменений дает возможность ближе уяснить их генез и структуру. Какими чертами должны характеризоваться нарушения психики в этом периоде, принимая во внимание все, что было пока о нем сказано? Ясно, что основным элементом должно быть понижение самочувствия, депрессия. Как очень хорошо было выяснено И. И. Мечниковым в его «Этюдах оптимизма», радость жизни, столь кипучая в

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

молодости, в дальнейшем все больше подвергается омрачению и ограничению, с тем чтобы в старости, если она является результатом не болезни, а естественного отживания, перейти в желание смерти. Действительно основой повышения самочувствия и проникающей все существо юноши или девушки радости являются избыток сил и энергии и таящиеся в потенции неограниченные возможности. Если с годами понемногу убывают силы, естественно, что постепенно убывает и радость. Патология в особенности дает много ярких примеров таких возрастных сдвигов в эмоциональной жизни. Точно установлено, что число маниакальных приступов циркулярного психоза, в молодые годы резко превышающее депрессивные, к старости уменьшается параллельно возрастанию числа депрессий. С этим нужно сопоставить, что одна и та же шизофрения в возрасте полового созревания часто дает гебефренические картины с нелепой веселостью и дурашливостью, а в среднем и пожилом возрасте обычно протекает в параноидной форме с пониженным самочувствием и бредовыми идеями преследования. Церебральный артериосклероз, болезнь увядающего организма, в типических случаях также характеризуется депрессивными моментами. При таких условиях, если взять за одну скобку все психические заболевания позднего возраста, то окажется, что это почти сплошь картины депрессий. Те же физиологические изменения являются источником и других основных элементов в психозах, свойственных пресениуму. Большое значение имеют понижение жизненной энергии само по себе и та психическая реакция, которую это понижение находит в сознании пациента. Прекращение или по крайней мере значительное увядание жизни пола само по себе в очень многих случаях является психической травмой, действующей на самочувствие. Это вполне естественно, если припомнить, какими психическими последствиями сопровождается обычно ослабление половой способности у мужчин более молодого возраста и иногда у женщин после операции удаления яичников. Имеет значение и сознание убывания физических и психических сил, которое действует на самочувствие еще и потому, что ясно говорит пациенту об увеличении тех трудностей, которые ему придется преодолевать в борьбе за существование. Поскольку на депрессивном фоне легко развиваются бредовые идеи не только самообвинения, греховности, но и преследования, все это входит и в картину рассматриваемых психозов. Бред преследования тем понятнее в данном случае, что угасают психическая активность и готовность к борьбе, делает человека беспомощным, заставляет его вследствие преувеличенной осторожности бояться опасности и видеть врагов там, где их нет. Еще большее значение имеет то, что ослабление физического и психического здоровья, понижая или даже уничтожая работоспособность пациента, делает его неполноценным как в собственных глазах, так и в мнении окружающих, а это создает для него такую ситуацию, которая является постоянным источником различной травматизации. Это вполне понятно, так как больной все больше утрачивает почву под ногами и все больше должен искать опору не в своих силах, а в помощи окружающих, становясь не только лишним в семье, но нередко и довольно тяжелым бременем. Понятны так же, принимая во внимание все сказанное, и изменение социальных установок пациента, все большая его замкнутость и отгороженность от других.

Для понимания структуры данных психозов и в частности генеза бредовых идей большое значение имеет кроме повышенной ранимости эмоциональной