Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

маниакального приступа для чистоты картины не хватает яркости и обилия переживаний, в дальнейшем же все больше делается ясной печать шизофренического оскудения, причем состояние делается уже более стационарным. Трактовать эти случаи только как шизофрению не представляется возможным не только ввиду ясной циркуляции с светлыми промежутками между нервными приступами, но и по особенностям структуры психоза;. Картина маниакального или депрессивного состояния бывает настолько полна, что обычно не возбуждает сомнения в принадлежности к циркулярному психозу, диагноз которого и ставится с полной определенностью. Течение, с другой стороны, показывает, что этот, так сказать, циркулярный дебют ведет в конце концов к шизофрении. В то же время здесь налицо и приступы циркулярного психоза, но они не распределяются, как бывает обычно, по различным возрастам жизни, а связаны определенным периодом, именно тем, когда начинается шизофренический процесс. Он при наличии циклоидной конституции выявляет приступы циркулярного психоза, давая в результате очень своеобразную картину. Такое толкование описываемой группы случаев тем более представляется оправданным, что и другие органические заболевания, развивающиеся на фоне циклоидной конституции, дают более благоприятное течение. Это относится не только к прогрессивному параличу, но и к артериосклерозу и даже к старческому слабоумию».

Течение шизофрении может видоизмениться и дать более или менее характерную картину в зависимости от влияния экзогенных моментов. Замечено например, что заболевание сифилисом может наложить особый отпечаток на картину шизофрении. По мнению некоторых авторов в таких случаях течение болезни более медленное.

Более определенно можно говорить о влиянии алкоголизма. У лиц, по своим наследственным данным имеющих заболеть шизофренией и злоупотребляющих спиртными напитками, нередко наблюдается своеобразная комбинация двух заболеваний. У пациента более или менее остро развивается картина, которая по своим признакам должна трактоваться как белая горячка, но, начавшись вполне типично для этого заболевания, она не дает в обычный срок выздоровления, а затягивается, причем появляются симптомы, не свойственные вообще ни белой горячке ни алкогольным заболеваниям; развивается большая замкнутость, появляются бредовые идеи преследования, бред физического воздействия и в дальнейшем вместе со стушевыванием симптомов белой горячки все яснее вырисовывается картина шизофрении; иногда при этом первый приступ дает сравнительно хорошие ремиссии, чаще с незначительными изменениями психики в смысле шизофрении, в дальнейшем же развитие последней не подлежит никакому сомнению. На эти случаи впервые обратил внимание Гретер, и имеются все основания обозначать их как алкогольные дебюты шизофрении.

6. Параноидная формы шизофрении (Dementia paranoides). Эта форма, очень определенная по своей симптоматике и течению, в своем существе возникает на почве тяжелой эндогении, без участия или с очень малым участием внешних моментов. Также и в смысле наследственных взаимоотношений она свободна от каких-нибудь чуждых шизофрении генов, примыкая в этом отношении к простой форме, гебефреничеекой и кататонической формам. Но она более отчетливо отграничивается от всех других и с самого начала возникновения учения о раннем

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

слабоумии была принята всеми психиатрами и получила до известной степени право гражданства. Она развивается обычно после 30 лет, иногда еще позднее. Нередко обнаружению болезни способствуют какие-нибудь внешние моменты, но это не обязательно. Наиболее характерные явления — медленное, постепенное развитие бреда преследования и величия с наклонностью складываться в известную систему. В генезе бреда играют большую роль различные неприятные ощущения и галлюцинации, преимущественно общего чувства и в области слуха; имеет значение и наклонность бредовым образом истолковывать действительные события. Дело начинается с подозрительности, которая направляется на кого-либо из окружающих; больному кажется, что против него что-то имеют, шепчутся за его спиной, говорят про него в его отсутствии и сразу замолкают, когда он входит в комнату; пища иногда кажется подозрительной на вкус, и в нее несомненно положен яд; больной слышит подозрительные шорохи, стуки, голоса, угрозы по своему адресу, в газетах Он постоянно находит какие-то странные намеки. Таким образом постепенно развивается более или менее сложный бред, в который оказывается замешанным все большее количество лиц. Бред часто абсурден, нелеп, в тенденция складываться в системуидет не настолько глубоко, чтобы дать цельные и в известной смысле логически построенные системы бреда того типа, которые свойственны паранойе. Сложению стройных концепций мешает и ослабление интеллекта, которое при параноидной шизофрении не выступает в ясной форме с самого начала, но с течением времени становится все отчетливее, в конечных стадиях давая картины такого глубокого слабоумия и такого психического оскудения, что лишь с трудом можно уловить обломки прежних пышных картин бреда.

В исходных состояниях разница между отдельными формами стирается в такой степени, что если бы отграничение отдельных форм делать в этом периоде, оно встретило бы непреодолимые трудности. Для иллюстрации приведем описание одного случая параноидной формы шизофрении.

Б-ная Я… 30 лет, девица, окончила среднюю школу, домашняя хозяйка, лежала в психиатрической клинике II ММИ три раза в 1925, 1926 и 1927 гг. При каждом поступлении она жаловалась на боли и неопределенные ощущения во всем теле, особенно в половых органах, высказывала уверенность, что организм ее разрушается воздействием на него каких-то электромагнитных аппаратов, которыми управляет особая еврейская организация.

В наследственности только «сердечные припадки» у матери; б-ная полагает, что они вызываются тоже влиянием «организации», так как воздействия, производимые ими на нее, отражаются и на всей семье. Родилась она в Тифлисе, развитие протекало вполне нормально, в детстве перенесла скарлатину и корь. В гимназии была с 10 до 18 лет, училась хорошо, увлекалась литературой, историей. По окончании средней школы поступила на педагогические курсы в Ленинграде, но их не окончила, потеряв к ним интерес; ей не сиделось на месте, стала разъезжать без определенных целей и занятий по своим знакомым в разных городах, жила у них не подолгу; некоторое время работала машинисткой, но все же были мысли об окончании своего образования; решала поступать то в педагогический институт, то на медицинский факультет, то в консерваторию. Одно время думала устроить свою семейную жизнь, но не удалось; половой жизнью совсем не жила, menses проходили правильно. Начиная с 1923 г. (28 лет),

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

б-ная переехала к своей сестре в Харьков; считает, что жизнь ее с этого времени потекла по-особенному. Она уже не могла сама собой распоряжаться, не была вольна в выборе своих занятий, начала чувствовать себя нездоровой физически, появились неясные ощущения во всем теле. Все эти явления б-ная поставила в связь с особой «организацией», которая поселилась в квартире над помещением, занимаемым б-ной. Там было много молодежи, которая устраивала какие-то таинственные заседания и вечера. Вскоре она услыхала, как домашняя работница в кухне рассказывала, что верхние жильцы заявили: «Анна Ивановна (больная) не уйдет из наших рук». Эта фраза еще более укрепила ее мысли о преследовании; когда она шла по лестнице или по двору, жильцы верхней квартиры выходили тоже и следили за ней. Однажды она встретила двух студентов «из организации»; они ее остановили, сказали, что у них есть кружок, который интересуется гипнотизмом, они считают б-ную медиумом и предлагают ей работать с ними, даже спросили, какое она желает за это вознаграждение. На свой отказ в участии она услышала замечание, что они тогда помимо ее воли подчинят ее своим желаниям. Б-ная решила избавиться от их домогательств и уехать в Крым, но на вокзале она заметила этих студентов, уезжавших с тем же поездом. В пути к ней подошел какой-то человек, который предложил ей сооби ить ему время ее возвращения в Харьков, сказав, что по приезде она может зайти к нему; он хиромант и предскажет ей будущее. Ее удивил его вопрос о сроке приезда, она поставила его посещение в связь с «организацией», решив, что он—один из ее членов. Вскоре в вагон, в котором ехала б-ная, зашел какой-то студент, «точно он пришел посмотреть, как я себя чувствую», мелькнула у нее мысль; она решила, что «они и в дороге не хотят выпускать ее из виду», В Севастополе члены организации поселились в том же доме, где остановилась и б-ная, стали распускать о ней различные «слухи». Однажды она слышала, как соседка по балкону сказала ей: «Вас все время преследуют эти евреи, они говорят, что имеют на вас какие-то права». На улице члены организации предупредили ее, чтобы она не пыталась расследовать их дела, так как они настолько богаты, что всегда могут подкупить мешающих им людей; они имеют нефтяные участки и свои пароходы; распространяли слухи, что б-ная «ненавидит евреев, так как один еврей помешал ей выйти замуж»; слухи распространялись для того, чтобы очернить ее в глазах соседей. Находясь все время в каком-то напряженном состоянии, всецело поглощенная переживаниями, связанными с «организацией», она наконец решила все расследовать и с этой целью поехала в Харьков. Приехав домой, она увидела, что они усилили свои воздействия: над потолком ее комнаты они установили машину и начали ее «пропитывать электричеством», в потолке выдвигалась какаято дощечка, и она слышала голоса трех членов «организации», которые говорили ей, что здесь история романическая и что один из студентов в нее влюблен, он гипнотизирует ее для того, чтобы добиться взаимности; больная считает, что это только «маскировка» основной причины преследования. Физически чувствовала себя очень плохо, по утрам вставала с шумом в ушах и с головной болью; все это ставила в связь с воздействием. Ее попытки устроить обыск в верхней квартире не удались, и тогда она поехала в Москву, обратилась в Главнауку, желая разыскать проф. Бехтерева и поручить ему это «дело».

Она твердо задалась целью доказать фактическое существование голосов и решила обратиться к проф. Лазареву; не добившись толку, она отправилась к Дурову и все ему рассказала Придя домой, она услыхала его голос, говоривший, что с разрешения Семашко он может совместно с инж. Коржинским заняться ею и исследовать ее при помощи какого-то аппарата. Ей было сказано, чтобы она

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

изолировала себя от влияния токов при помощи звонковой проволоки, пришитой к одеялу и матрацу; предложено было носить одежду из металлической сетки. Она хотела ехать в Италию к «знаменитому профессору, занимающемуся вопросами передачи мыслей». Все это не удавалось, и она собралась еще раз попытаться укрепить свой «рачрушенный токами организм» к с этой целью обратилась в амбулаторию психиатрической клиники II ММИ, после чего и поступила в стационар.

Б-ная астенического телосложения, отмечается тахикардия, глоточный рефлекс отсутствует. Сознательна, ориентирована, подавлена, себя считает больной физически, высказывает мысли о разрушении в различных органах, растаивает на приглашении специалистов, от экспериментальных исследований психической сферы категорически отказывается, настаивает на том, что в этом смысле она совершенно здорова, но ее нервная система обладает свойствами воспринимать мысли и воздействия на расстоянии, и для того, чтобы обнаружить эти «особенности» и освободить ее от них, следует произвести обследование физиологическое. Все интересы, все проявления б-ной концентрируются на ее бредовых идеях, которые не лишены некоторой стройности. В центре — «организация», поставившая себе целью лишить ее возможности жить половой жизнью и стремящаяся обладать всем ее существом, подчинить ее своей власти. Организация добилась своего — организм ее почти разрушен, она вся «пропитана» электричеством. Организация держит ее в постоянном общении со своими членами, она слышит их голоса, получает приказания, которым обязана подчиняться, постоянно чувствует изменения, происходящие в различных органах под влиянием «воздействия», ощущает «струйки, идущие от глаз к темени и выходящие из черепа, как дым». Всецело поглощенная этими бредовыми и галлюцинаторными переживаниями она не в силах сосредоточить свое внимание на чем-либо другом, не может ничем заняться, проявляет полный индифферентизм к окружающему, ко всему реальному. К больным подозрительна, подозревает их в участии в «кружке». Со стороны интеллектуальной сферы наблюдается оскудение, память не представляется расстроенной, но переработка всех восприятий, стоящих вне ее бредовой системы, совершенно невозможна, ассоциации разорваны, бедны. Стойкий, не поддающийся коррекции, ясно выраженный бред преследования, воздействия, отношения; все время галлюцинации обонятельные, слуховые и общего чувства; чтобы избавиться от слуховых галлюцинаций, она начинает производить особые движения нижней челюстью.

Ванны, укрепляющее лечение, кальциевая терапия не оказывали никакого действия на б-ную; наблюдалась медленная деградация личности.

Перечисленным не исчерпывается все разнообразие течения шизофрении, в которой можно было бы выделить значительно большее количество отдельных форм, как это и делают накоторые авторы. Однако такому разделению, основывающемуся на внешних особенностях, нельзя придавать особое значение. Более существенным нужно считать деление Берце на активные и неактивные формы. Иногда болезнь протекает с такими незначительными изменениями и развивается так медленно, что истинный характер болезни выявляется значительно позднее. Это так называемые мягкие формы шизофрении. В некоторых случаях болезнь дебютирует нерезко выраженными и кратковременными вспышками, кончающимися настолько благоприятно, что больные считаются выздоровевшими.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Однако повторение заболевания в той же форме, но с более ясной картиной шизофрении указывает, что и первая вспышка не была чем-то самостоятельным, а была первым приступом той же болезни. Принято считать, что в промежутках между приступами шизофрения была в скрытом, латентном состоянии. Случается изредка, что первый ясный приступ шизофрении развивается впервые в позднем возрасте (поздний дебют шизофрении).

Мы упоминали уже, что иногда шизофрению в начале течения трудно отличить от картины нервного истощения. Бывают, с другой стороны, случаи, которые дебютируют истерическими припадками, причем долгое время больные диагностируются как страдающие «дегенеративной истерией». И в этих случаях постепенное снижение личности указывает на истинную природу болезни.

Значительные отличия представляет и шизофрения в детском возрасте. Шизофрения, развивающаяся в пубертатном периоде и позднее, не представляет особых отличий от того, что наблюдается у взрослых. Но бывают случаи, когда у ребенка 3—4 лет появляется картина, которая по своей симптоматике и всей психической структуре должна быть отнесена к шизофрении, в правильности такой квалификации этих случаев убеждает и дальнейшее течение. Случаи, начинающиеся в раннем детстве, по предложению итальянского психиатра Санкто де Санктис давно стали называться dementia praecocissima. Более тщательное изучение психозов детского возраста, в чем особенно большое участие приняли русские психиатры привело к необходимости замены этого суммарного понятия более дифференцированными названиями, учитывающими особенности различных возрастных периодов. Здесь в особенности выяснилась необходимость отойти от прежнего понятия раннего слабоумия и заменить его названием шизофрения, так как во многих случаях речь идет главным образом гб отклонениях от правильного развития личности, а не об интеллектуальном недоразвитии в собственном смысле. Этот момент нельзя не признать очень существенным, если принять во внимание, что речь идет именно о психике, идущей вперед по определенным этапам развития. Естественно поэтому, что теперь говорят не вообще о детской шизофрении, а о пубертатных шизофрениях, школьных и дошкольных шизофрениях и даже шизофрениях раннего детства.

История развития учения о детской шизофрении связана с историей так называемой dementia infantilis Геллера. Это — картина слабоумия, развивающаяся без внешних толчков в возрасте 2—4 лет, она была описана как заболевание sui generis. Позже ее стали сближать с шизофренией раннего детства; теперь имеется тенденция относить ее не к шизофрении, а в группу псевдосклерозов.

Очень ранние заболевания этой болезнью всегда представляют трудности для диагноза по различным причинам. Если предположить, что шизофрения начнет развиваться в самые первые годы жизни, то она даст слабоумие, едва ли отличимое вообще от олигофрении. В этом случае на принадлежность к шизофрении будет указывать только наличие кататонических или каких-нибудь иных симптомов, свойственных этой болезни. На взаимное отношение между идиотией и ранним слабоумием обратил один из первых внимание Вейгандт, по мнению которого многие идиоты со стереотипным раскачиванием из стороны в сторону, с стереотипными и импульсивными поступками по существу должны быть отнесены к шизофреникам. Если это мнение и справедливо по отношению к некоторым

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

случаям, то его не нужно обобщать, и вполне возможно существование клинических картин врожденного слабоумия со всеми только что перечисленными признаками, но не имеющих никакого отношения к шизофрении. Как справедливо указывал еще Крепелин, эти особенности в двигательной сфере могут быть результатом раздражения подкорковых узлов, автоматизм которых не находит противодействия в недоразвитой деятельности коры. Затем нужно иметь в виду, что отдельные кататонические и даже как будто прямо шизофренические симптомы могут быть до известной степени возрастным явлением. Упрямство и упорство, иногда прямо с проявлениями негативизма, эхолалия, стереотипия речи

иповедения, иногда вербигерация и образование новых слов, известная импульсивность очень свойственны маленьким детям, особенно в возрасте 2— 3 лет. Они должны быть рассматриваемы именно как проявления подкоркового

автоматизма при недостаточно развитой еще коре. Эти особенности дающие повод думать о шизофрении, с дальнейшим ростом ребенка сходят на нет, но даже и на высоте их развития живость эмоций, активность, хороший и живой интеллект сразу дают возможность решить, что здесь нет ничего общего с шизофренией. Но если эти особенности будут наблюдаться у ребенка, у которого интеллект от рождения невысок или неполноценен, тогда точная постановка диагноза будет затруднительна. Затем нужно иметь в виду, что в детском возрасте можно встретить как постоянные черты характера замкнутость, аутистическое поведение, странности, отношение которых к шизофрении не всегда одинаково. В одних случаях это препсихотическая личность шизофреника, т. е. это те дети, у которых впоследствии в детском еще, отроческом возрасте или когда они сделаются взрослыми развивается шизофрения. Изучение прошлого шизофреников, заболевших после возраста полового созревания, в особенности ознакомление с их характером в детстве, показывает, что в очень многих случаях шизофреники обращали на себя внимание своеобразием психического склада, еще будучи маленькими детьми. Иногда же такие особенности должны быть рассматриваемы как проявления шизоидной психопатии, которая до конца жизни не дает прогредиентного процесса. Различение тех и других главным образом по большей активности психопатов и отсутствию нарастания изменений у них хотя и возможно, но является очень трудным. Если у взрослого отличие шизофрении как процесса от шизоидной психопатии, основывающееся на наличности прогрессирования, представляет затруднения, то последние еще более значительны в детском возрасте, так как личность не представляет еще чего-либо установившегося. В особенности трудно отличить шизофрению от шизоидной психопатии у неполноценной в интеллектуальном отношении личности. В общем постановка диагноза шизофрении в детском возрасте не всегда может быть сделана с полной определенностью, и несомненно, что этим диагнозом очень злоупотребляют, относя сюда и случаи шизоидной психопатии и психопатии другого рода с явлениями интеллектуальной неполноценности и случаи шизоидирования личности под влиянием туберкулезной интоксикации, психических, равно как и других моментов. Наиболее чистыми случаями нужно считать те, где точно показано нормальное развитие до известного периода, а затем какое-то острое психическое заболевание, давшее в результате полное крушение личности. Иногда оно развивается как будто без всякой внешней причины в силу выявления эндогении, но очень часто приходится считаться с ролью экзогенных моментов, чаще всего детских инфекций, истощения, реже— психических причин. Иногда эта экзогения дает толчок для развития картины заболевания, в генезе которого главную роль играют все же эндогенные моменты,

исоответственно этому по миновании более острых явлений улучшение, которое

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

сначала может идти быстро, все же не идет дальше ремиссии, оставляя после себя более или менее значительное ослабление психического функционирования, делающееся стационарным. Что касается симптоматики, то она во многих отношениях отлична от обычных картин, наблюдаемых у взрослых шизофреников. Прежде всего нужно отметить, что на первом плане у детей стоят двигательные расстройства, именно кататонические явления. Застывание в одной позе, стереотипия речи и движений, эхолалия, импульсивные поступки, различные гримасы, часто хоботообразное вытягивание губ — самые постоянные явления у детей-шизофреников. Нередки приступы кататонического возбуждения и особые судорожные припадки; иногда в картине их ясно выступает кататонический характер, иногда же они ничем не отличаются от обычных эпилептических припадков. Последние вообще встречаются при шизофрении, причем до известной степени как правило можно рассматривать положение, что они встречаются тем чаще, чем моложе больной. Поскольку для детского возраста характерна наклонность к судорожным реакциям, постольку естественно, что судорожные припадки сравнительно чаще наблюдаются у маленьких шизофреников. В противоположность двигательным расстройствам интеллектуальные не играют такой большой роли. Может быть здесь нужно принять во внимание, что психика лишена обилия и полноты переживаний, свойственных взрослому. В соответствии с не вполне развитой деятельностью корковых механизмов преобладающее влияние на поведение получают импульсы, исходящие из подкорковой зоны. Но могут иметь значение и другие моменты, связанные с особенностями детского организма. Для психопатологии детского возраста характерны те расстройства, на которые нужно смотреть как на явления раздражения известных отделов центральной нервной системы, например галлюцинации. Что касается бредовых идей, то они не так типичны. Если отрывочные идеи, главным образом преследования, и не представляют особенно большой редкости, в частности при шизофрении, то совершенно не наблюдается стойких и сложных бредовых систем, требующих для своего образования длительной интеллектуальной переработки под определенным углом зрения. В исходных состояниях маленькие шизофреники характеризуются полным угасанием более высоко стоящих интеллектуальных проявлений и сведением психической жизни к низшим влечениям, своим бессмысленным поведением очень часто импонируя, как тяжелые олигофрены. Знание анамнеза, именно того пути, каким пришли они к такому состоянию, позволяет выяснить, что налицо имеется приобретенное слабоумие и притом определенного характера. Однако и без знания анамнеза можно уяснить истинное положение дела. Всегда при этом можно обнаружить те или другие обломки психического крушения, которые по самому своему характеру свидетельствуют, что в известном периоде психическая жизнь была на высоте. Прежде всего обращает внимание, что речь таких больных, поскольку можно судить по отдельным словам и отрывочным фразам, которые удается услышать даже от шизофреников, страдающих мутацизмом, лишена каких-либо признаков недоразвития, столь характерных для олигофренов, именно шепелявости, картавости и пр. Отдельные фразы, которые произносят шизофреники, построены грамматически правильно и тоже свидетельствуют об известной высоте развития. Содержание отрывочных речевых продукций указывает почти всегда на остатки запаса сведений, приобретенных до болезни и недоступных больным с врожденным слабоумием.

Кроме этих случаев встречаются очень часто другие с иным более благоприятным течением и может быть с иной основой по существу. Можно считать доказанным

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

существование кроме таких случаев еще и других как бы экзогенных шизофрении или шизофренных реакций,—случаев, которые дают право говгрлть о шизофренном типе реагирования психики на экзогенные моменты. Нередко под влиянием главным образом инфекции развиваются картины, не отличимые от шизофрении, которые однако через сравнительно короткое время проходят, не оставляя никакого следа. В детском возрасте, принимая во внимание свойственную ему чувствительность нервной системы,, такие случаи должны наблюдаться особенно часто. Практика это и подтверждает. Особенно много детских психозов этого рода бывает после перенесенных эпидемий.

Парафрении

Как видно из приведенных данных, касающихся различных форм шизофрении, в особенности параноидной формы, во многих случаях бывает нелегко отграничить ее от хронической паранойи. Это станет вполне понятным, если обратить внимание на условия, при которых возникла как отдельная группа параноидная форма. Обособляя ее, Крепелин включил в нее значительное количество случаев паранойи прежнего времени и так называемого хронического бреда с систематическим развитием Маньяна, причем собственно паранойя стала пониматься в очень ограниченном объеме, так что сам Крепелин с трудом мог найти хотя бы один случай «истинной» паранойи, когда ее нужно было демонстрировать на лекциях. Взгляды Крепелина именно в области заболеваний, характеризующихся развитием стойкого и сложного бреда, не встретили того сочувственного отношения, с которыми они были приняты по отношению к другим частям проблемы раннего слабоумия. Ввиду сложности вопроса в этом нет ничего удивительного, тем более что и сам Крепелин неоднократно менял свои взгляды, то суживая то расширяя объем паранойи и параноидной формы раннего слабоумия. Разнообразие параноидных форм настолько велико, что действительно постоянно возникают диагностические затруднения, если все случаи только и можно было относить или к раннему слабоумию сравнительно с быстро наступающим психическим распадом или к паранойе с довольно строгими требованиями в смысле полной сохранности интеллекта, сложности и системности бреда, развития его без отношения к галлюцинациям, исключительно в результате бредовых интерпретаций действительных событий. Ввиду этого понятна попытка, сделанная тем же Крепелином, создать новую болезненную форму, в которую вошли бы случаи, не подходящие ни к раннему слабоумию ни к паранойе. Новой форме дано было название парафрения, и предполагалось, что это более или менее самостоятельная группа; затем выяснилось все-таки, что как по клинической картине, заканчивающейся более или менее выраженным слабоумием, так в особенности по наследственным данным эта форма должна быть отнесена к раннему слабоумию в качестве особой подгруппы, которой Крепелин дал название эндогенных слабоумий. Ввиду довольно яркой клинической характеристики и своеобразности течения, характеризующегося лишь очень медленным наравтанием слабоумия, которое выступает притом далеко не сразу, эти случаи заслуживают описания в известной степени как особые формы течения той же шизофрении. Известное право на обособление» этой группы дает живость эмоциональной сферы, которая до конца сохраняет такой характер. В недавно вышедшей монографии о паранойе Колле также считает целесообразным выделить особую группу параной, которая по существу является парафренией.

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

В группе парафрений выделяют следующие отдельные формы.

А. Систематическая парафрения характеризуется медленным и постепенным развитием бреда, который обнаруживает наклонность к систематизации; более или менее значительную роль играют галлюцинации. Долго сохраняются связанность интеллекта, общая живость и работоспособность. В общем это те случаи, которые раньше были выделены и отнесены к раннему слабоумию из группы параной и хронического бреда Маньяна. Некоторые случаи систематической парафрений Крепелина и теперь с известным правом могли бы считаться настоящей параноей.

Б и В. Фантастические и конфабуляторные парафрении — две довольно близкие друг к другу формы с ярко выраженным бредом преследования и величия. В одних случаях на первый план выступает очень обильное бредообразование с созданием самых фантастических картин бреда величия и преследования, в других случаях к бредовым настроениям ведут конфабуляции с участием ложных воспоминаний, бред менее ярок и не так обилен, как в первой группе.

Г. Экспансивная парафрения, при которой более или менее яркие бредовые идеи наблюдаются на фоне повышенного самочувствия и общего возбуждения, напоминающего маниакальное. Чаще всего наблюдаются идеи величия; течение хроническое с возможностью ремиссий и с медленным развитием слабоумия. Можно иметь в виду известное участие циклоидных генов, так что эта форма примыкает до известной степени к периодическим шизофрениям.

Распознавание шизофрении

Не только в исходных состояниях со специфическим расщеплением психики, но и при вполне выраженной картине болезни диагноз шизофрении не представляет затруднений. Центральным пунктом является глубокое изменение личности с прогрессирующим деградированием, зависящим не столько от поражения отдельных способностей, сколько от общего расчленения психики. Характерны аутистические установки, недоступность, делающая невозможным проникновение во внутренний мир, несмотря на отсутствие расстройства сознания, бредовые идеи с участием в генезе их органических ощущений и галлюцинаций, большое эмоциональное притупление, нелепость и непонятность поведения. Ослабление работоспособности, являющееся существенным критерием при распознавании органических заболеваний в собственном смысле, в данном случае не может служить такой опорой, так как сохранение приобретенных навыков и формальных способностей дает иногда возможность довольно долго продолжать выполнение профессиональных обязанностей. То же относится к кататоническим симптомам, которые, будучи особенно ярко выражены при шизофрении, с одной стороны, не являются обязательным ее признаком, а с другой—встречаются и при других заболеваниях. Известное ориентировочное значение в смысле направления внимания на возможность шизофрении имеет внешний вид больных, их странные позы, неподвижное выражение лица или своеобразные гримасы, вазомоторные расстройства, иногда сальная кожа на лице и резкий запах пота. На мысль о шизофрении может навести своеобразная манера шизофреников подавать руку, не сгибая кисти, а держать ее лопаточкой, и не сжимать руки того, с кем обмениваются приветствиями.

Тщательная оценка всей клинической картины с точным учетом изменений,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

происшедших в личности больного со времени болезни, является единственным правильным путем при распознавании, даже если речь идет о начальных случаях. Здесь выяснение истинного характера болезни, представляя гораздо большие трудности, является в то же время делом большой важности, так как диагностические ошибки могут повести к неприятным последствиям. В особенности это относится к тем случаям, в которых болезнь вначале представляет вышеописанную картину прешизофренической психастении или неврастении. Признание шизофреника с начальными явлениями болезни за неврастеника с оставлением его в прежней установке, иногда с очень значительной интеллектуальной нагрузкой, и лечение его гипнозом или может быть психоанализом, не дав больному того, что ему нужно, может принести очень большой вред. Существенным отличительным пунктом, который может помочь разобраться в положении дела, нужно считать то, что для невротических состояний всегда налицо имеются внешние моменты: большое переутомление, тяжелые переживания, а шизофрения развивается изнутри без внешних толчков; эмоциональные расстройства наблюдаются там и здесь, но при невротических состояниях они более живы и интенсивны и кроме того психологически легко понятны, именно как реакция на волнующие моменты, между тем при шизофрении они носят характер скорее чисто физиологического раздражения, более элементарны. Кроме того здесь очень рано наблюдается утрата тонких чувствований, в известном смысле эмоциональное притупление с выдвижением на первый план эгоистических тенденций. В связи с этим шизофреник большие винит других, психастеник — преимущественно себя. Могут быть до известной степени использованы изменения со стороны чувствительности, ослабление рефлексов со стороны кожи и слизистых оболочек, а также отсутствие расширения зрачков на болевые и психические раздражения (симптом Бумке). При всем том дифференциальный диагноз между начальными стадиями шизофрении и невротическими состояниями представляет большие трудности, и особенно это относится к случаям с невротическими реакциями. В очень многих случаях как будто типическая картина истерических реакций с течением времени оказывается шизофренией. Нередко встречаются случаи, как будто бы типические для того или другого невроза, которые долгое время лечатся в специальных санаториях и через 2—3 года не внушают уже никаких сомнений в принадлежности к шизофрении. Это явление нельзя объяснить невнимательностью или недостаточной компетенцией врачей, на попечении которых они были. Никакая компетенция, и даже самое внимательное отношение не всегда могут предугадать такую трансформацию клинической картины. По существу дело объясняется вероятно тем, что невротические и в частности истерические реакции могут быть ответом не только на внешние, главным образом психические, моменты, но могут иметь в основе изменения личности, развивающиеся вместе с психозом. Органические изменения мозга видимо создают условия повышенной физической готовности в том же смысле. как это наблюдается в периоде послеинфекционных заболеваний; при алкогольном и других отравлениях. При шизофрении биологические изменения имеют место вне всякого сомнения не только тогда, когда уже ясно выражены симптомы психоза, а и задолго, иногда за много лет до этого. В этом так сказать пресимптоматическом периоде реакции организма уже изменены, почему невротические реакции возникают особенно легко. Если иметь в виду истерические реакции, то появление их в данном случае легче объяснить, чем в каком-нибудь другом. Истерические проявления являются первобытной защитной реакцией, а между тем при шизофрении наблюдается тенденция к оживлению архаических элементов в психике. Во всяком случае так называемые