Гиляровский В.А. - Психиатрия

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

По мнению А. Д. Сперанского весь моторный комплекс эпилептического припадка с тоническими и клоническими судорогами обусловливается возбуждением субкортикального аппарата при обязательном одновременном подавлении деятельности коры.

В некоторых случаях источником раздражения, ведущего к судорожному припадку, являются рубцы в результате кровоизлияний или энцефалитических процессов. Здесь не имеется в виду так называемая джексоновская, или кортикальная, эпилепсия, припадки которой вызываются наличностью опухоли, цистицерка или других каких-либо местных изменений в двигательной зоне и которая исчезает с их удалением. В некоторых случаях источник раздражения находится более или менее в стороне от двигательной зоны, и так как речь обыкновенно идет об остатках какого-то процесса, имевшего место задолго до появления припадков, то Крепелин объединяет их под именем остаточной, резидуальной эпилепсии. В связи с этим Редлих объясняет нередко наблюдающееся левшество у эпилептиков как последствие заболевания энцефалитом или вообще каким-либо местным изменением в левом полушарии, благодаря которым в дальнейшем развитии преобладающее значение получает правое, полушарие. Нужно думать однако, Что и при наличии очаговых изменений в том или другом участке мозга главная роль принадлежит не им, а общему сложению организма с наличием особого очага возбуждения в двигательной зоне.

Как видно из изложенного, генез самих припадков при эпилепсии и их полиморфизм, равно как и генез приступов затемнения сознания и психозов, являющихся следствием более тяжелых степеней того же по существу отравления, которое ведет к судорожному припадку, можно считать более или менее понятными. Интересен вопрос: в каком отношении к существу болезни находятся особенности характера эпилептиков? Что между этими сторонами клинической картины существует определенная связь, не подлежит никакому сомнению. Можно думать, что характер, как И вообще психические особенности, это что-то основное, фон, на котором развивается наклонность к судорожным формам реакции. Ремер проследил в течение нескольких поколений две швейцарские семьи, в которых было много эпилептиков, и мог убедиться не только в том, что между тем и другим существует определенная корреляция, но что появление особого характера в ряде поколении является чем-то основным, первичным, вслед за чем в следующем поколении появляются и судорожные припадки. При этом из различных компонентов эпилептического характера к существу болезни особенно тесное отношение имеет взрывчатость, типичная для определенной группы эпилептиков, именно эксплозивных. Ее нужно объяснять главным образом своеобразными сдвигами в эндокринных системах с усилением всего того, что ведет к повышению возбудимости. Аналогичными сдвигами, хотя идущими в другом направлении, нужно объяснять те черты, которые характеризуют так называемый дефензивный тип. Связь относящихся к нему признаков с существом болезни нужно признать однако более рыхлой. Это видно и из того, что не только отдельные черты, но и целые комплексы их, характерные именно для эпилепсии, можно встретить и в других случаях. Например педантизм, аккуратность, грубый эгоизм и наклонность собирать около себя всякое

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

имущество очень обычны у кретинов.

Лечение и профилактика эпилепсии

Эпилепсия, как душевные болезни вообще, является социальным бедствием, и профилактические меры, предпринимаемые в целях охраны нервнопсихического здоровья населения, должны включать в себя особенности, направленные к ослаблению вредных моментов, способствующих возникновению и распространению падучей. Рост заболеваний падучей болезнью, как показывают цифры всех стран, имеет тенденцию неуклонно повышаться. Накопившийся громадный материал естественно побуждал к систематизации изучения болезни и планирования борьбы с ней. В начале текущего столетия для этой цели была организована в Будапеште Международная лига, первой задачей которой было критическое обозрение существовавших в то время в разных странах методов лечения падучей, способов устройства судьбы больных и тех мер, которые проводились для предупреждения распространения болезни. Оказалось, что только в США была некоторая система. В большинстве стран не было известно число эпилептиков среди здорового населения.

Самая терминология и понятие эпилепсии трактовались по-разному. Воспитание детей-эпилептиков, помощь хроникам на дому осуществлялись в очень малой степени и лишь в отдельных странах. До войны 1914 г. ближайшей программой Лиги являлось создание в больших городах центральных больниц-институтов для изучения эпилепсии и борьбы с ней. Эти институты должны были располагать лабораториями, поликлиниками, стационарами и отделениями для испытуемых. От обслуживающего персонала и врачей требовалась специальная подготовка. Таким госпиталем-институтом предполагалось обслужить каждые 10 млн. населения. Кроме того для больных без резкого душевного расстройства предполагалась в помощь институту деревенская колония, где практиковались бы труд на земле и ручные работы во всех видах (по образцу Craig colony в штате Нью-Йорк). Для дементных форм предназначались особые отделения в общих психиатрических больницах.

Американцы были даже сторонниками полной изоляции из общества больных эпилепсией, учреждая для этого в каждом штате особые колонии, где больные вели бы «человеческое существование», но не имели бы возможности влиять на здоровых передачей наследственного предрасположения. Были предложения и принудительной кастрации эпилептиков. Но конечно насколько разнообразна этиология болезни, настолько же и трудно решать вопрос так круто. Война, разразившаяся над Европой, принесла с собой новую постановку и новые разрешения вопроса об эпилепсии. Выдвинулись новые факты, жизнь повернулась к психиатрии новыми сторонами. От резко очерченных заболеваний психиатрия перешла к изучению и улавливанию начальных форм, стала «малой психиатрией», зорко присматривающейся в «мелочам», деталям жизни. Ее стали более интересовать экономические, социальные факторы, роль профессий, различных экзогенных влияний (промышленные яды, сифилис, алкоголизм).

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Прежнюю психиатрическую больницу спаял с текущей жизнью нервнопсихиатрический диспансер. Старый фатализм «сумасшедшего дома» сменился целой плеядой активных психотерапевтических школ. Правда, уже давно намечались вехи новой психиатрической дороги, но по крайней мере у нас в СССР активный подход к оздоровлению труда и быта, охрана нервнопсихического здоровья населения, охрана детства, диспансеризация здоровых являются завоеваниями послереволюционного времени. В отношении эпилепсии СССР вновь после войны примкнул к Интернациональной лиге. После Первого всесоюзного совещания по психиатрии и неврологии в 1925 г. была создана в Москве Центральная комиссия по борьбе с эпилепсией, которая наладила связь с местами через психиатрических работников губерний. Вопрос об эпилепсии был программным на Первом всесоюзном съезде невропатологов и психиатров в конце 1927 г.; резолюция съезда отмечает необходимость образования местных комиссий по борьбе с эпилепсией, а также созыва специального всесоюзного совещания по вопросу о борьбе с эпилепсией. Тем не менее по сравнению с сетью туберкулезных и венерологических диспансеров мы все еще отстали в деле невропсихиатрической помощи. Особенно это заметно на эпилептиках. Специальных амбулаторий нигде кроме Ленинграда для них нет, стационары и санатории по мере сил защищаются от приема больных падучей. Только детиэпилептики имеют небольшое количество мест в специальных больницах и педологических учреждениях. И среди населения и среди врачей распространено убеждение в неизлечимости, в бесполезности лечения падучей. Быть может благодаря этому начальные формы болезни ускользают от специалиста. Между тем эпилептик должен возможно раньше начать лечение, а также консультировать относительно выбора профессии, брака, будущего своих детей. Браки отягченных наследственностью, сифилитической инфекцией и алкоголизмом должны быть отклоняемы, равно как браки между мужчинами и женщинами, предрасположенными к эпилепсии. Указывают на дурные последствия брака между близкими родственниками. Понятно, что эпилептику нельзя служить у опасных машин, близ огня, вообще там, где внезапное падение грозит неотвратимой опасностью. Он может найти приложение своему труду и прилежанию в других не менее полезных предприятиях. Правильный надзор за развитием ребенка, начиная с беременности матери, разъяснение всей важности детских травм имеет большое значение в деле профилактики падучей. У детей в школьном возрасте часто бывает головокружение, связанное с тощим желудком; такие состояния по некоторым авторам могут предрасполагать к падучей. Нужно об этом помнить. Вино должно быть абсолютно запрещено.

При лечении прежде всего необходимо тщательно учесть все данные личного и родового анамнеза, предполагаемую роль отдельных факторов в провоцировании припадка (переутомление, различные интоксикации, психогенные влияния и т. д.), форму самого припадка, сопутствующие неврологические и психические изменения, колебания эндокринновегетативной сферы. Только после такой индивидуальной оценки больного можно обдумать и наметить известный план лечения, приняв во внимание и прежнюю терапию. Имея в виду факторы, вызвавшие понижение толерантности больного,—будь то страдание внутренних органов или какиелибо внешние условия,—нужно стремиться гигиеническими мероприятиями

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

достигнуть компенсирования общего состояния организма и обезвреживания тех моментов, которые непосредственно предшествуют припадку. Образ жизни и работа больного должны быть урегулированы; профессия, если нужно, изменена при содействии охраны труда. Особенного внимания врача заслуживают сон и отдых больного. Подростки и дети не могут учиться со здоровыми как благодаря наличию припадков, так и по причине часто неправильного отношения к ним товарищей. Учебная нагрузка часто не по плечу слабому эпилептику.

Питание больного, имея в виду наличие разыгрывающихся в организме эпилептика периодических процессов накопления веществ токсического характера, должно быть по преимуществу молочно-растительным, по возможности лишенным пряностей, различных вкусовых и экстрактивных веществ. С другой стороны, органы выделения (почки, кожа, кишечник) требуют тщательного ухода. Исследования многих авторов доказали благоприятное влияние пищи, содержащей мало пуриновых оснований, а следовательно выделяющей мало аммиачных соединений. В последнее время американцы рекомендуют безуглеводную кетогенную диету, практически сводящуюся к голоданию и постельному режиму в первые недели лечения. Жировой обмен остается наиболее устойчивым, поэтому нужно советовать больным вводить в пищевой режим разнообразные масла (коровье, растительное) и жиры. С. Д. Владычко рекомендует прибавление к пище большого количества сахара и соков сладких плодов. В лечении эпилепсии благодаря невыясненности всех деталей патогенеза, в частности образования и накопления токсических веществ, а также законов кумулирования раздражений, до сих пор остаются уязвимые места. «Врач,—говорит Гиппократ,—который сумеет режимом изменить темперамент, сделать его более холодным или теплым, сухим или влажным, достигнет излечения эпилепсии». Эти слова отца медицины не утратили своего значения и для настоящего времени.

В частности медикаментозная терапия падучей по большей части имеет своей целью уменьшение возбудимости нервных центров. Наиболее распространенным и действительным средством в этом отношении считаются соли брома, насчитывающие уже более трех четвертей века своего применения при падучей. Обыкновенно применяются смеси бромидов, например:

Rp. Kalii brom.

Natni brom.. aa 3,0

Ammonii brom. 2,0

Aqua destill 200,0

MDS. 3—4 раза в день по столовой ложке или с прибавлением препаратов мышьяка и беладоны, как в таr называемых менделевских порошках:

Rp. Kalii brom. 0,6

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

Natrii brom. 0,75

Acidi arsenicosi 0,0004

Pulv. Ballad. 0,001

Mf. pulv. d. tal. dos No 60

S. По 1 порошку З раза в день

или в каплях:

Rp. Natrii brom 15,0

Extr. Bellad 0,3

Aqua Menthae 30,0

MDS. По 15 капель З раза в день

или в микстуре, применяемой в психиатрической клинике II ММИ

под именем смеси Менделя:

Rp. Natrii bromat.

Ammon. brom. aa 5,0

Extr. Bellad. 0,15

Acid arsenicosi 0,004

Aqua destill. 200,0

MDS. По столовой ложке 3 раза в день

Бехтерев предложил давать бром в следующем виде:

Rp. Infus. Adonis vernalis ex. 2,0: 200,0

Natr. bromat. 12,0

Codeini 0,2

MDS. По 1 столовой ложке 2—3 раза в день

Предполагается, что Adonis регулирует кровообращение, а кодеин устраняет раздражающее действие Adonis на желудочно-кишечный тракт. Такую микстуру можно давать долгое время, предупредив больного, что лекарство должно быть свежеприготовленным и содержаться в холодном месте, так как

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

настой травы легко портится.

Суточной дозой брома нужно считать от 1 до 5 г смотря по степени заболевания. Еще Чарльз Локок, первый введший бромистую терапию, говорил о том, что перед menses нужно увеличивать дозу брома для женщин; так думает большинство, в том числе Пьер Мари и Л. С. Минор. По наблюдениям врачей, долгое время проводивших бромистое лечение, у больных существует бромистое равновесие, т. е. при назначении определенной дозы брома организм целиком выводит все получаемое количество. Наибольшая доза при этих условиях и является необходимой добавкой для данного случая. Дают бром месяцами и годами, периодически прерывая его назначение, если обнаруживаются тяжелые явления бромизма (расстройства кишечника, кожные сыпи, катары дыхательных путей), о которых надо знать и которые вовремя следует предупреждать (слабительные, мыльные ванны, назначения мышьяка и т. д.). Так, одними из первых вестников бромизма являются угри на лбу и спине, своеобразный дурной запах изо рта, потеря аппетита, сонливость, отсутствие конъюнктивальных рефлексов.

Чтобы достигнуть удовлетворительных результатов при сравнительно малых дозах брома, Тулуз и Рише предложили в 1900 г. свой способ обесхлоривания организма. Обычно с пищей вводится достаточное количество хлористого натрия. Видоизменяя диету (молочно-мучная, масло, сахар, небольшие количества мяса), можно достигнуть значительного ограничения вводимой соли. Практически, не соля супа и вообще пищи, не употребляя селедок, маринадов и солений, можно осуществить до некоторой степени хлорное голодание. Вот при таких условиях хлорного голода нервная ткань обнаруживает усиление способности воспринимать заменяющий хлориды бром. На это частичное замещение ионов хлора бромистыми ионами организм реагирует уменьшением рефлекторной возбудимости ганглиозных клеток. Одно лишение соли без брома не дает такого эффекта. Таким образом способ дает возможность активировать бромистую терапию. Сами авторы получали понижение количества припадков у своих больных на 80 %. Иной вопрос, насколько хватит терпения у больных обходиться без соли, а между тем возобновление сразу соленой пищи может вызвать при небольших дозах брома даже status epilepticus. Нужно иметь в виду, что поражения сердца и сосудов, почек, редкие припадки при выраженном изменении психики служат противопоказанием к методу Тулуза и Рише.

Несколько ранее Рише и Тулуза Флексиг предложил метод комбинированного лечения падучей бромом и опием. Сначала в течение месяца больному дается опий в возрастающих дозах, начиная с 0,015 три раза в день Extr. opii aquos., и, дойдя до разовой дозы в 0,25, т. е. около 1,0 экстракта в день, сразу прекращают опий и назначают бром в восходящих дозах до 7,0 в день и спускают до 2,0 в день к концу второго месяца.

Конечно употребление опия связано с известными опасностями, особенно для детей. Кроме того после отнятия опия развиваются явления абстиненции, сходные с морфийными; больного в этом случае приходится класть в постель, назначать сердечные средства. Действие опия состоит, как предполагают, в том, что им достигается паралитическое состояние гладкой мускулатуры

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

сосудов и тем самым расширение кровяного русла, благодаря чему соли брома глубже и полнее могут воздействовать на нервную ткань. Замечено, что больные резко теряют в весе во время обильных приемов опия; это конечно не может служить в пользу предложенного метода.

Еще Говерс ввел употребление буры в качестве лечебного средства против эпилепсии. У нас в Москве Н. И. Коротнев видел хорошие результаты при ее употреблении, особенно в начальных формах падучей. В самое последнее время Пьер Мари рекомендует буру по 1,0 один–два раза в день; лучше сложная натриевая соль борной и виннокаменной кислот в комбинации с люминалом (=гарденал=фенилэтилмалонилмочевина). У детей и в начале развития падучей Пьер Мари рекомендует начинать с буры, потом переходить к комбинированному лечению: 1,0 буры один–два раза в день и небольшие дозы люминала—0,05 на ночь. В дальнейшем дозы люминала приходится повышать до 0,1; на этой дозе можно держаться несколько месяцев.

В Германии и у нас люминал пользуется в настоящее время большим распространением. Обычно больные остаются довольны этим лечением. Из неприятных явлений идиосинкразии после люминала отмечена скарлатинозная сыпь, сопровождающаяся высокой температурой и шелушением кожи.

Валериановая терапия, введенная итальянцами, лечение окисями цинка (Парацельс), слабым раствором нитроглицерина, экстрактом индийской конопли распространения не получили, но могут быть применяемы в промежутках между бромистым лечением.

В последние годы снова отмечается тенденция к возобновлению попыток лечения падучей вытяжками или эмульсиями из вещества мозга. Применяемый при производстве антирабических прививок препарат высушенного мозга кролика благодаря своей доступности нашел широкое распространение во многих городах, но доказательных результатов мы до сих пор не имеем. Впрыскивания под кожу стерилизованного молока также не увенчались осязательным успехом. Немцы впрыскивали больным в сильно разведенном виде нервные яды (яд гремучей змеи—саламандрин), надеясь тем стимулировать защитные реакции организма, но и здесь стойких результатов не достигнуто.

Из физиотерапевтических процедур к прежней гидротерапии венгерцы прибавили облучение головы рентгеновскими лучами, достигнув по их словам некоторого успеха.

Попытки хирургического лечения посредством иссечения определенных участков коры, трепанация в целях уменьшения черепно-мозгового давления, а также операция Лериша симпатикоэктомии шейных узлов имели не больший успех, чем всякие операции на других местах тела эпилептиков. Еще старые авторы, в том числе и русские, отмечали временное облегчение после всякой операции и наркоза у эпилептиков.

Экстренные меры помощи необходимы во время status epilepticus, т. е., как уже было сказано, при целом ряде идущих друг за другом эпилептических

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

припадков, грозящих больному смертельной опасностью. Часто применяют в таких случаях эфирный наркоз. Помещают больного в затемненную тихую комнату, заботясь об очищении кишечника, вводят с клизмой дормиол (10,0+150,0 воды); одну клизму в три столовых ложки или амиленгидрат или хлоралгидрат:

Rp. Chloral-hydrati 4 0

Mucilago gummi-arabici

Aquae aa 75,0

MDS. На две клизмы

Впрыскивают также сердечные средства. Иногда вливают физиологический раствор, делают кровопускание иглой из вены. При возбуждении осторожно назначают теплые ванны. В единичных припадках, если захватить приступ в периоде ауры, его можно прервать крепким сжатием или трением того места, откуда распространяются судороги. Вдыхание какого-либо ароматического вещества, определенное резкое движение больного иногда предотвращают наступление припадка (торможение иррадиации). Во время обычного припадка не требуется особого вмешательства. Расстегивают больному ворот, распускают пояс, заботятся, чтобы не был прикушен язык, вставляя в угол рта какой-либо не мешающий дыханию предмет, например обернутую полотенцем палочку, пробку. Под голову кладут подушку, так как во время клонического периода больной может ушибиться. Не нужно излишней суетливости и никаких попыток привести больного в чувство. Если можно, если позволяет обстановка, самое лучшее оставить больного полежать и уснуть.

Судебно-медицинское значение эпилепсии

Криминальное значение эпилепсии огромно, причем это относится не столько к эквивалентам и вообще состояниям затемнения сознания, связанным с припадками, сколько ко всей психической личности больных и реакциям, возникающим на этой патологической почве. Поэтому судебно-медицинское значение падучей особенно велико в тех случаях, где дело не ограничивается одними судорожными припадками, а где налицо длительные или даже кратковременные затемнения сознания, состояние автоматизма или особые состояния изменения самочувствия с импульсивным стремлением совершать те или другие проступки. Что касается преступлений, совершаемых во время состояния психического автоматизма, механизм их легче всего понять как повторение при другой обстановке тех или других действий, иногда довольно сложных, которые производились раньше. Например одна эпилептичка отрезала руку своему ребенку, повторяя привычные для нее движения резания хлеба, другая была найдена держащей над огнем своего ребенка в положении, в котором держат детей над горшком, один эпилептик, профессиональный вор, несомненно в состоянии психического автоматизма совершил ряд сложных действий, необходимых для проникновения в чужую квартиру для совершения кражи, другой убил вилами свою жену, подобно тому как так же вилами убил теленка. Это не единственное однако направление, в котором идут

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

обыкновенно криминальные действия эпилептиков. Типичным для эпилептиков, так сказать, классическим примером преступлений, совершаемых эпилептиками, является убийство. Это прежде всего стоит в связи с возбудимостью и жестокостью эпилептиков, делающими легким появление реакций гнева с совершением соответствующих агрессивных действий и в обычном состоянии, не сопровождаемом затемнением сознания. Естественно, что такого же рода действия могут совершаться и в состоянии психического автоматизма. Наклонность к актам жестокого насилия и убийству вообще считается стоящей в связи с самыми основными чертами психики эпилептиков. Психоаналитики думают, что, совершая криминальные действия этого рода, эпилептики изживают всегда сильный у них комплекс смерти, который очевидно имеется у них в переживаниях, связанных с припадками. С этой точки зрения эпилептик, нападая и убивая, как бы защищает себя от смерти.

Характерным для эпилептических убийств, совершаемых в состоянии затемнения сознания, являются крайняя жестокость выполнения, нанесение громадного количества ран, внезапность, немотивированность и бессмысленность преступления, пренебрежение к обстановке и непринятие каких-либо мер предосторожности для собственного спасения, обычное для преступников, действующих в полном сознании. Типична также полная последующая амнезия, появление судорожного припадка с последовательным сном, причем убийца нередко засыпает рядом с трупом своей жертвы.

Преступные действия совершаются иногда эпилептиками под влиянием импульсивных побуждений, возникающих внезапно в состоянии, хотя и не сопровождающемся затемнением сознания, но все же несомненно болезненном, благодаря чему эпилептик не в состоянии бороться с возникающими импульсами. Чаще всего это бывает в послеприпадочных состояниях. Н. П. Бруханский приводит случай, когда эпилептик перерезал горло встреченному им совершенно незнакомому мальчику и затем сам заявил об этом, объяснив свой поступок внезапным непреодолимым побуждением; за несколько часов до этого у него был судорожный припадок.

При таких условиях понятно нередко возникающее у эпилептиков стремление к совершению самоубийства, поджогов, различных хулиганских поступков, как понятны также и факты дезертирства, совершаемого иногда в состоянии эпилептических фуг. Характерны также для эпилептиков преступления на эротической почве, объясняемые помимо других моментов их эротизмом. Нередко наблюдается наклонность к садизму.

Для деградировавших эпилептиков, принужденных благодаря болезни лишиться своего обычного заработка, типичны такие преступления, как воровство и бродяжничество. С другой стороны, нужно иметь в виду, что эпилептики и сами легко могут сделаться объектами преступления, совершенного другими. Это прежде всего может быть во время припадка, делающего больного совершенно беззащитным, а с другой—у больных, ставших благодаря частым припадкам слабоумными.

Естественно, что эпилептик не может считаться ответственным за деяния,

Онлайн Библиотека http://www.koob.ru

совершенные во время припадочных состояний, сопровождающихся полным затемнением сознания и последующей амнезией. При разрешении вопроса в каждом конкретном случае внимание прежде всего должно быть направлено на выявление состояния, в котором было совершено преступление. То же самое следует сказать о преступлениях, совершенных под влиянием внезапно возникших импульсов, которым больные не могли противиться. Положение эксперта-психиатра в этом случае представляет гораздо большие трудности, так как решение вопроса конечно не может основываться только на показаниях совершившего преступление. Здесь могут помочь немотивированность, внезапность, бессмысленность преступления.

Всегда нужно иметь в виду, что недостаточно доказать наличность эпилепсии у лица, совершившего преступление, чтобы считать решенным, что речь идет непременно о состоянии, исключающем вменение. Сама эпилепсия как таковая не освобождает от уголовной ответственности. Эпилептики могут совершать различные преступления в обычном состоянии без наличия затемнения сознания или болезненных расстройств настроения; они могут при этом руководиться различными психологически понятными мотивами, например местью, проявлений которой естественно ожидать от злобных и мстительных вообще эпилептиков. Нужно учесть также такую возможность, что эпилептик в стремлении избавиться от ответственности будет прятаться за свою болезнь, не останавливаясь перед симуляцией патологических явлений.

Вопрос о вменяемости, равно как и дееспособности, может возникнуть по отношению к слабоумным эпилептикам; главным критерием здесь являются интенсивность болезненных явлений со стороны интеллекта и вообще тяжесть болезни. Для эпилептиков, совершивших преступление в болезненном состоянии, естественно возможно применение только мер судебномедицинского характера; очень часто бывает необходимо принудительное лечение в закрытой психиатрической больнице.

Из болезненных состояний, которые в своем генезе связаны со склерозом сосудов головного мозга, прежде всего в психиатрии стали известны картины дементности. Они были выделены из той большой группы слабоумий, которые по сходству клинической картины с прогрессивным параличом объединялись под именем так называемого псевдопаралича. Клиппель во Франции, Бинсвангер и Альцгеймер в Германии много сделали для выделения артериосклеротических расстройств в качестве особой группы заболеваний и для обособления ее как от собственно прогрессивного паралича, так и от состояний слабоумия, развивающегося на почве алкоголизма, свинцового отравления и других процессов, ведущих к ослаблению интеллекта. Впоследствии выяснилось, что число расстройств в психической сфере на почве артериосклероза довольно велико и что клиника их очень разнообразна; в частности было отмечено, что кроме тяжелых картин с резко выраженным поражением интеллекта очень часто приходится наблюдать более легкие