Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 225

антихолинергических препаратов или пере­ключением на другой антипсихотический пре­парат. Тот факт, что β-блокаторы эффективны при лечении акатизии, свидетельствует в пользу теории адренергического механизма возникно­вения осложнения. Эффективность пропрано-лола подтверждена результатами нескольких исследований с использованием двойного сле­пого метода [1-4]. Эти данные позволяют пред­положить более сложную этиологию акатизии, чем просто один из вариантов ЭПС. Назначе­ние бензодиазепинов (клоназепам, диазепам или лоразепам) могут также уменьшать выра­женность симптоматики [3,5-10]. Эти средства назначаются в тех случаях, когда существуют противопоказания для использования пропра-нолола [11].

Профилактическое лечение

Вопрос об обязательности профилактического назначения антипаркинсонических средств всем больным, принимающим нейролептики, является спорным. Против него имеются следу­ющие аргументы:

• У многих больных ЭПС никогда не возникает.

• Упомянутое профилактическое лечение в свою очередь может вызывать осложнения в виде сухости во рту, расстройства зрения, помрачения сознания, задержки мочеиспус­кания и иногда непроходимости кишечника.

• Длительное применение этих препаратов мо­жет вызвать кариес зубов и дивертикулез.

• У больных может проявляться токсическое воздействие этих препаратов на психическое состояние, что в тяжелых случаях ведет к дез­ориентировке, расстройству кратковременной памяти и галлюцинаторным расстройствам.

• Увеличение стоимости лечения.

• Антихолинергические средства могут вызы­вать чувство эйфории, что часто ведет к зло­употреблению этими препаратами.

Вместе с тем приведем следующие аргумен­ты в его пользу:

• ЭПС часто причиняет сильные страдания боль­ному, особенно в амбулаторных условиях.

• Диагностика ЭПС достаточно сложна и часто эта симптоматика (в легких случаях) ошибоч-

но принимается за психотические проявле­ния.

• Дополнительное назначение антипаркинсо­нических препаратов редко вызывает серьез­ные осложнения.

Исследования, в процессе которых наблю­дались больные после прекращения антипар-кинсонического лечения, продемонстрировали, что не у всех больных (10-70%) в этот период развивается ЭПС. Это указывает на возможную долгосрочную профилактическую эффектив­ность антипаркинсонических препаратов.

Исследование в Spring Grove, при котором больным по принципу случайной выборки на фоне профилактического лечения перфенази-ном назначались антипаркинсонические препа­раты или плацебо, показали, что в первом случае ЭПС возникала у 10% больных, а во втором — у 27% при одинаковой динамике улучшения ос­новной клинической симптоматики [12].

Comaty и др. провели двойное слепое ис­следование с плацебо контролем, при котором после купирования острой ЭПС больным основ­ной группы назначался в качестве поддержи­вающей терапии бензтропин в малых дозах (2 мг/сут) [13]. Частота повторного возникно­вения ЭПС в основной и контрольных группах в последующие 8 дней была одинаковой.

В своей классической работе Chien и др. рандомизированно распределили больных хро­нической шизофренией на три терапевтичес­кие группы: в первой принимали флуфеназина энантат плюс ежедневно антипаркинсони­ческие средства; во втором принимали анти-паркинсонический препарат в течение 5 дней (5 мг/сут) после каждой инъекции флуфенази­на энантата и в третьей принимали флуфена­зина энантата без профилактического антипар-кинсонического лечения [14]. В первой и во вто­рой группах больных частота возникновения ЭПС составила 8-20%, а в третьей - 54%.

В одной работе, основанной на оценке ис­торий болезни, указывается, что профилакти­ческое назначение антипаркинсонических средств в значительной степени предотвращает* возникновение ЭПС [15].

После трех месяцев профилактического антипаркинсонического лечения необходимо

226 Принципы и практика психофармакотерапии

проводить постепенную отмену этих назначе­ний. При повторном возникновении ЭПС во­зобновление антипаркинсонических назначений также должно периодически сопровождаться по­пытками снижения дозировок. Опять же одним из вариантов профилактического лечения ЭПС является переключение на другой антипсихоти­ческий препарат. Наименьшую частоту возникно­вения ЭПС обеспечивает назначение оланзапи-на, сертиндола, клозапина и низких дозировок рисперидона, а наиболее часто ЭПС возникает при лечении галоперидолом, тиотиксеном, пер-феназином, трифлуоперазином и флуфенази-ном. Тиоридазин, хлорпромазин, хлорпроти-ксен и ацетофеназин занимают с этом смысле промежуточное положение.

Поздняя (тардивная) дискинезия представляет собой следующие патологические насильствен­ные движения, обычно ассоциирующиеся с дли­тельной (не менее двух лет) нейролептической терапией [16]:

• Комплекс насильственных движений челюст-но-лицевой мускулатуры.

• Движения губами по типу чмоканья, сосания (напоминает хоботковый рефлекс).

• Хореоатетоидные движения языка.

• Жевательные движения челюстей.

• Хорееподобные и атетоидные движения ко­нечностей и частей тела.

• Любая комбинация этих симптомов.

У некоторых больных поздняя дискинезия может проявляться в течение первого года ин­тенсивной нейролептической терапии. В работе Капе показано, что у больных молодого возрас­та (в среднем 29 лет) частота возникновения поздней дискинезии составила 4% ежегодно в течение первых 5 лет [17]. Этот процент не­сколько выше у больных пожилого возраста. При длительном наблюдении выясняется, что число больных с явлениями поздней дискине­зии становится постоянным, по всей видимос­ти, за счет того, что возникновение новых слу-

чаев осложнения уравнивается числом больных со спонтанным выздоровлением. Чаще всего появление поздней дискинезии связано с уменьшением дозировки или отменой нейро-лептического препарата. Симптомы осложне­ния исчезают во время сна, а их интенсивность колеблется в период бодрствования больного. У некоторых больных эти проявления усилива­ются в состоянии волнения и в психотравми-рующих ситуациях.

В большинстве случаев эта симптоматика не прогрессирует и проявляется достаточно умеренно, но у некоторых больных она может быть столь выражена, что ведет к инвалидиза-ции больного. В настоящее время не существует надежных предикторов вероятности возникно­вения поздней дискинезии, но при этом в не­которых работах указывается, что назначение атипичных антипсихотических препаратов (клозапин, рисперидон) может вызвать анти-дискинетический эффект у отдельных больных [17]. Совершенно очевидно, что оценка всех "за" и "против" должна являться важной частью пла­нирования профилактического нейролептичес-кого лечения.

Другие поздние синдромы

От поздней дискинезии следует отличать позд­нее (но в целом возникающие несколько раньше поздней дискинезии) проявление различной экстрапирамидной симптоматики — дистонии, акатизии и др. Распространенность поздней дистонии составляет 1,5%. Она достаточно ус­тойчива даже после отмены нейролептиков и, видимо, имеет иное происхождение, чем поздняя дискинезия, так как последняя ухудшается при назначении антихолинергических препаратов, эффективных при дистонии. Лечение поздней дистонии включает отмену (по возможности) нейролептика, назначение антихолинергичес­ких средств и препаратов, вызывающих истоще­ние дофаминовой системы, таких как резерпин или тетрабеназин.

Факторы риска

Ведущим фактором риска как в плане час­тоты возникновения, так и в плане тяжести и длительности поздней дискинезии, явля-