Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 185

Одним из альтернативных вариантов поддер­живающего лечения является постоянное при­менение антипсихотического препарата в низ­ких дозировках (в/м или пероральных), ко­торые повышаются только при появлении продромальных признаков. Научные исследова­ния показывают, что стандартные дозировки более эффективны, чем низкие. Однако преж­де чем приступать к новому подходу, врач дол­жен учесть большое число дополнительных факторов.

В настоящее время известно 4 исследова­ния по оценке взаимоотношения дозировки и клинической реакции при поддерживающей те­рапии депо препаратами (см. разд. "Препараты длительного действия" в этой главе). В боль­шинстве исследований за стандартную прини­малась дозировка ε 25 мг флуфеназин-деканоата, назначаемого в/м каждые две недели. Наиболее низкие дозировки, которые использовали Капе с сотр. (1983), составляли 1,25-5 мг препарата [28]. В их исследовании у 3 из 64 больных, при­нимавших стандартные дозировки, развилось обострение, тогда как на низких дозировках обострение возникло у 26 из 62 больных. Marder и др. (1987) сравнивали использование стандартных дозировок в 25 мг и низких в 5 мг, но последние при появлении ранних признаков обострения могли быть увеличены [29]. При ис­пользовании стандартных дозировок обостре­ние возникло у 10 больных, а 21 оставались в благополучном состоянии, при низких дози­ровках - 22 и 13 соответственно. При появле­нии ранних признаков обострения во второй группе дозировки увеличивались, что в резуль­тате приводило к исчезновению различий в показателях обеих групп. Hogarty и др. (1988) проводили сравнение между дозировкой в 25 мг и 3,8 мг в среднем. Они обнаружили статисти­чески недостоверную разницу между двумя группами [30]. В первой группе обострения воз­никли у 6 больных и 19 оставались вне обостре­ния. В группе, где использовались низкие дози­ровки, обострение наблюдалось у 9 больных, без обострения продолжал лечение 21 больной.

Johnson и др. (1987) использовали в подобной работе флупентиксол-деканоат с низкими дози­ровками, примерно эквивалентными использо­ванным в исследованияхHogarty иMarder [31]. За 18-месячный период в группе из 31 больно­го, принимавших стандартные дозировки, обо­стрение возникло у 4 больных, а среди 28 боль­ных, получавших половинные дозировки, обо­стрение перенесли 12. Davis и др. оценивали число обострений за 6-месячный период в группах больных, получавших ежемесячно га-лоперидол-деканоат в дозировках 25, 50,100 и 200 мг [32]. Наименьшее число обострений было отмечено в группе больных, получавших ежемесячно дозировку в 200 мг. Обобщенный анализ всех работ показывает увеличение числа обострений по мере использования меньших дозировок с вероятным суще­ствованием пороговой, минимально эф­фективной терапевтической дозировки, которая, по-видимому, несколько выше наименьшей из использованных в этих работах дозировок.

При назначении больным дозировки, не­сколько меньшей, чем стандартная, уровень обострений увеличивается незначительно, но при этом существенно уменьшается частота осложнений. При дальнейшем снижении дози­ровки уровень обострений резко повышается. Сложность заключается еще и в том, что необ­ходимые дозировки у различных больных мо­гут отличаться друг от друга. Единственным компромиссным решением вышеизложенной проблемы для практического врача является путь проб и ошибок. В некоторых работах по­казано, что при использовании дозировок, меньших, чем стандартные, но при этом доста­точно высоких, появление признаков обостре­ния легко купируется амбулаторно незначитель­ным увеличением дозы. При появлении ранних признаков обострения в дополнение к депо препаратам можно использовать пероральные формы, так как фармакокинетика препаратов длительного действия предполагает достижение устойчивой концентрации вещества в течение месяцев (см. также разд. "Фармакокинетика/ Концентрация препарата в плазме крови" ниже в этой главе). Пероральные формы позволяют

186 Принципы и практика психофармакотерапии

достичь этого состояния концентрации лекар­ства за несколько дней. В большинстве слу­чаев во избежание выраженных осложне­ний мы рекомендуем лечение больных с использованием минимально эффектив­ных дозировок, даже если это слегка повы­шает вероятность обострения. Подобная тактика лечения чаще всего не требует гос­питализации и не ведет к существенному ухудшению социальных функций больного. В заключение хотелось бы подчеркнуть, что при выборе схемы лечения, врач должен учитывать несколько факторов, включая:

• Проблему формирования дисфортеского ре­агирования как варианта осложнения меди­каментозного лечения.

• Обострения амбулаторного уровня.

• Вероятность возникновения тяжелых обо­стрений.

• Отдаленный риск формирования поздней дискинезии.

• Вероятность суицидальной попытки при воз­никновении обострения.

• Вероятность соблюдения больным рекомен­дованного терапевтического режима при пероральном приеме в сравнении с паренте­ральным назначением депо препаратов.

Осложнения

Постпсихотическая депрессия

Необходимо различать больных с выраженной негативной симптоматикой и безремиссион-ным (или с частичной внутрибольничной ре­миссией) течением от больных, у которых в со­стоянии ремиссии возникает депрессивное состояние. Siris и др. (1987) отобрали для ис­следования больных шизофренией, у которых после завершения психотического эпизода раз­вилось депрессивное расстройство, потребовав­шее дальнейшего лечения антидепрессантами [33]. В двойном слепом исследовании 33 боль­ным на фоне поддерживающей терапии анти­психотическими средствами дополнительно рандомизировано назначались антидепрессан­ты или плацебо. Согласно общим показателям подшкал депрессии результаты терапии были

выше у больных, получавших оба типа психо-тропных препаратов (р=0,020, метод Фишера), но при этом показатели подшкал психотичес­кой симптоматики и побочных эффектов не различались. Siris и др. (1990) провели катам-нестическое исследование группы больных, по­лучавших до этого лечение антидепрессантами с последующим поддерживающим лечением флуфеназин-деканоатом, бензтропином и до­полнительно имипрамином [34]. После шести месяцев часть из них вместо имипрамина ста­ла получать плацебо, а остальные продолжали принимать прежние назначения до одного года. Депрессивное состояние вскоре возобновилось у всех шести больных, переведенных на плаце­бо, и только у двух из восьми больных, продол­жавших принимать имипрамин (р=0,009). Обострившуюся депрессивную симптоматику удалось купировать после возобновления при­ема антидепрессанта.Johnson (1981) наблюдал 50 больных шизофренией в ремиссии, которым в течение пяти недель назначались плацебо или нортриптилин [35]. В группе плацебо депрес­сивная симптоматика не наблюдалась только в 8% случаев, а среди больных, принимавших анти­депрессант — в 28%.Prusoff и др. (1979) наблю­дали 40 амбулаторных больных шизофренией с сопутствующей депрессивной симптоматикой, которым в дополнение к поддерживающей те­рапии перфеназином назначался амитрипти-лин или плацебо [36]. В целом влияние на де­прессивную симптоматику было незначитель­ным, но при этом возникло впечатление, что ухудшилась психотическая симптоматика.

В заключение можно говорить о ку­пировании депрессивных включений с помощью дополнительной антидепрес­сивной терапии, но эта схема малоэффек­тивна для больных с негативными симп­томами, сформировавшимися в результа­те длительного течения болезни.

Сверхчувствительные психотические состояния

Сверхчувствительные (к отмене терапии) пси­хозы описываются как мгновенное возобновле­ние психотической симптоматики при отмене долгосрочного нейролептического лечения.