- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 159
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 161
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 163
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 165
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 167
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 169
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 171
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 173
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 175
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 177
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 179
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 181
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 183
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 185
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 187
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 189
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 191
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 193
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 195
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 197
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 199
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 201
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 203
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 205
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 207
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 209
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 211
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 213
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 215
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 217
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 219
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 221
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 223
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 225
- •Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 227
Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 209
СХЕМЫ ДОЗИРОВОК
Чаще всего использование низких дозировок препаратов вполне приемлемо, но в некоторых случаях требуется кратковременное назначение средних или высоких дозировок. Многие врачи опасаются использовать такой подход из-за возможных тяжелых побочных явлений. В результате они могут преждевременно прибегать к использованию альтернативных схем лечения. Конечно, эти опасения не безосновательны, однако, по данным обзора Dubin и др. (по материалам 10 статей о 672 случаях быстрой транквилизации), только в 8% случаев наблюдались побочные явления (в основном экстра-цирамидная симптоматика или гипотензия при применении низкопотенцированных нейро-лептиков) [2]. В тех случаях, когда это возможно, контроль уровня концентрации препарата в крови удобен для определения адекватности проводимой терапии.
Поздняя дискинезия часто упоминается как основание для прекращения применения высоких дозировок нейролептиков. Однако это осложнение в большей степени связано с длительность применения препаратов. По нашему мнению, до настоящего времени взаимоотношения между возникновением поздней дискинезии и нейролептическими назначениями четко не определены, так же как не существует исследований, доказавших, что кратковременное использование высоких дозировок нейролептиков увеличивает распространенность этого осложнения [3]. К счастью, возникновение нейролеп-тического злокачественного синдрома — очень редкое явление (меньше чем 1,5%), а в 676 случаях, которые рассматривал Dubin, оно вообще не встречается.
АНТИПСИХОТИЧЕСКИЕ
СРЕДСТВА В СОЧЕТАНИИ
С ДРУГИМИ ПСИХОТРОПНЫМИ
ПРЕПАРАТАМИ
Относительность преимущества дополнитель ного использования представителей других групп психотропных препаратов требует рас смотрения следующих вопросов: '
• Влияет ли дополнительное назначение бен-зодиазептов на проявления агрессивности у психотических больных?
• Влияет ли дополнительное назначение стабилизаторов настроения на проявления возбуждения, подавленности или апатии у больных шизофренией?
• Влияет ли дополнительное назначение анти-конвульсантов на осложнения, связанные с судорожными проявлениями, вторичную агрессивность или на аффективную симптоматику?
Бензодиазепины плюс антипсихотические препараты
Несмотря на появление новых атипичных препаратов, не прекращаются поиски способов дополнительного применения медикаментозных средств для улучшения клинической реакции на стандартные назначения. Одной из таких схем является дополнительное назначение бензодиазепинов к антипсихотическим препаратам. Этот подход частично основан на фармакологическом доказательстве того, что бен-зодиазепины способствуют ГАМК-ингибирова-нию определенных дофаминовых трактов. Иными словами эти лекарственные назначения различным образом участвуют в подавлении до-фаминовой системы [4-8].
Эффективность
Опубликованные данные по этому вопросу носят отрывочный характер. Нам известны 12 работ (включающих в общем результаты наблюдения за более чем 450 больными), в которых оценивалась эффективность дополнительного назначения бензодиазепинов при лечении терапевтически устойчивых больных шизофренией (табл. 5.23). Положительные результаты были получены в двух из трех открытых клинических испытаний и в двух контролируемых исследованиях с двойным слепым методом [9-13]. В остальных работах результаты были более противоречивыми [14-20].
Существует работа, анализирующая истории болезни 380 больных, находившихся на стационарном лечении в госпитале для ветера-
210 Принципы и практика психофармакотерапии
Таблица 5.23.
Использование бензодиазепинов (вид/дозировка) в испытаниях с поставленным контролем при лечении больных шизофренией
нов войны в Бостоне. В одной группе больных дополнительное назначение лоразепама (в среднем 2,75 мг/сут) значительно уменьшало необходимую для лечения дозировку антипсихотического препарата (в среднем доза, эквивалентная 265 мг/сут хлорпромазина, по сравнению с 560 мг/сут в виде монотерапии). Однако при этом процент больных, которым назначалась подобная комбинация, был очень незначителен [21]. Результаты анализа выделенной впоследствии второй группы больных были прямо противоположными. У больных, получавших комбинированные назначения антипсихотического препарата, антипаркинсонического средства и бензодиазепина, дозировка антипсихотического средства была существенно выше, чем у больных, принимавших только антипсихотическое средство и антипаркинсонический препарат (933 мг/сут эквивалент хлорпромазина и 771 мг/сут соответственно).
В работе группы исследователей государственной больницы вSpring Grove сравнивались в двойном слепом рандомизированном исследовании комбинированное назначение фенотиазинового препарата вместе с бензодиа-зепином с монотерапией фенотиазиновым препаратом и было показано, что первый вариант лечения менее эффективен [16,17]. В ходе исследования врачи могли увеличивать дозу (по слепой методике) до появления признаков се-дации больного. В результате в первой комбинации для достижения этого состояния требовалось меньшее количество фенотиазинового
препарата, что в дальнейшем приводило к худшим результатам в отношении антипсихотической эффективности.
Кататония
Согласно последним клиническим данным, бен-зодиазепины, в частности, лоразепам, клоназе-пам и диазепам, могут временно купировать кататоническую симптоматику [22-29]. Такое лечение кататонии бензодиазепинами можно рассматривать как диагностическое, поскольку симптоматика возобновляется после отмены препарата. Лечение должно быть направлено на основную причину кататонии [30]. В этих обзорах указывается на эффективность лоразепама при лечении "функциональной" кататонии, а в случаях ее возникновения на органической почве бензодиазепины были малоэффективны [24,31]. Целесообразность применения бензодиазепинов при лечении кататонии основывается на быстром проявлении их действия и безопасности, но временный характер достигаемого эффекта предполагает одновременное назначение антипсихотического средства, действие которого проявляется спустя 24-96 ч. В случаях особо тяжелого и острого кататонического синдрома дополнительно применяется электросудорожная терапия. Катато-нические состояния — достаточно редкие клинические явления, и при этом они представляют непосредственную угрозу для жизни больного. В данном контексте вопрос о проведении исследований лечения кататонии с организацией