Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 223

A comparison of schizophrenic and depressed neurotic patients. Br J Psychiatry 1976; 129: 125-137.

28. Vaughn CE, Snyder KS, Jones S, Freeman WB, Fal-loon IRH. Family factors in schizophrenic re­lapse. Replication in California of British rese­arch on expressed emotion. Arch Gen Psychiatry 1984; 41: 1169-1177.

29. Falloon IRH, Boyd JL, McGill CW, Razani J, Moss HB, Gilderman AM. Family management in the pre­vention of exacerbations of schizophrenia. A controlled study. N Engl J Med 1982; 306: 1437-1440.

30. Goldstein MJ, Rodnick EH, Evans JR, May PRA, Steinberg MR. Drug and family therapy in the af­tercare of acute schizophrenics. Arch Gen Psy­chiatry 1978; 35:1169-1177.

31. Hogarty GE, Goldberg SC, Schooler NR, Ulrich RE Collaborative Study Group. Drug and sociothe-rapy in the aftercare of schizophrenic padents. II. Two-year relapse rates. Arch Gen Psychiatry 1974; 31: 603-608.

32. Hogarty GE, Schooler NR, Ulrich R, Mussare F, Ferro P, Herron E. Fluphenazine and social the­rapy in the aftercare of schizophrenic patients. Relapse analyses of a two-year controlled study of fluphenazine decanoate and fluphenazine hydrochloride. Arch Gen Psychiatry 1979; 36: 1283-1294.

33. Hogarty GE, Anderson CM, Reiss DJ, et al. Family psychoeducation, social skills training, and main­tenance chemotherapy in the aftercare treat­ment of schizophrenia. II. Two-year effects of a controlled study on relapse and adjustment. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 340-347.

34. Leff J, Berkowitz R, Shavit N, Strachan A, Glass I, Vaughn C. A trial of family therapy versus a rela­tives' group for schizophrenia. Two-year follow-up. BrJ Psychiatry 1990; 157: 571-577.

35. Tarrier N, Barrowclough C, Vaughn C, et al. The community management of schizophrenia. A controlled trial of a behavioural intervention with families to reduce relapse. Br J Psychiatry 1988; 153: 532-542.

Побочные эффекты

Длинный список побочных эффектов может подразумевать, что многие больные могут в значительной мере страдать от большинства из них. На самом деле, большинство больных переносит побочное действие антипсихотиков в незначительной степени, в виде преходящей сухости во рту или легкого тремора. К счастью, эти явления редко бывают тяжелыми и необра­тимыми. Обычно осложнения терапии антипси­хотическими препаратами не превосходят по тяжести осложнений при других видах лекар­ственной терапии.

Острые экстрапирамидные побочные симптомы

Острую побочную экстрапирамидную симп­томатику (ЗПС) можно подразделить на три категории:

• Паркинсонический синдром.

• Острая дистония.

• Акатизия.

Более высокая частота ЭПС связана с при­менением высокопотенцированных препара­тов, таких как галоперидол или флуфеназин.

Паркинсонический синдром характери­зуется такими явлениями, как маскообразное лицо, тремор в состоянии покоя, мышечная ригидность, шаркающая походка и двигательная заторможенность. Более мягкая форма может проявляться как притупление эмоций (внешне напоминающее апатию с отсутствием естест­венности проявления эмоций) и относительным снижением социального функционирования. Эти явления могут быть ошибочно приняты за признаки шизофренического дефицитарного синдрома или постпсихотической депрессии — (необщительность, апатия и интеллектуальное снижение). Описываемая симптоматика иден­тична идиопатическому паркинсонизму и под-

224 Принципы и практика психофармакотерапии

дается воздействию антипаркинсонических средств (например, бензтропина). Мышечная ригидность и акинезия купируются с помощью амантадина. Иногда применение нейролепти-ков может вызывать состояние, аналогичное акинетическому мутизму, напоминающее ката-тонию, которое также купируется амантадином.

Дистопию составляют такие явления, как кривошея, запрокидывание головы, спазм гла­зодвигательных мышц и опистотонус.

Акатизией называется состояние двига­тельного беспокойства, проявляющееся насиль­ственным желанием все время находиться в движении и/или невозможностью спокойно находиться в сидячем положении. Это может ошибочно приниматься за явления психотичес­кой ажитации, которая является первичным двигательным расстройством и не поддается волевому контролю больного. Однако в отли­чие от психотической ажитации больной при акатизии испытывает субъективно неприятные ощущения, которые усиливаются при увеличе­нии дозы антипсихотического препарата и уменьшаются при назначении β-блокаторов или бензодиазепинов.

Паркинсонический синдром и акатизия часто возникают на ранних этапах лечения и являются достаточно устойчивыми. Они также могут появляться после длительного периода лечения и сочетаться с явлениями поздней дис-кинезии. Частота возникновения ЭПС не зави­сит от пола и возраста, хотя больные пожилого возраста чаще страдают от поздней дискинезии. Однако существуют половые различия в осо­бенностях проявления ЭПС (например, острая дистония или акатизия и др.).

Хотя эти осложнения имеют довольно ха­рактерную симптоматику, на практике они ча­сто не диагностируются. Это происходит в сле­дующих случаях:

• Дистония может быть принята за проявления причудливой манерности больных.

• Акатизия может быть принята за проявления ажитации.

• Паркинсоническая акинезия может быть при­нята за проявления негативной симптомати­ки — апатии или затянувшейся постпсихоти­ческой депрессии.

Лечение в остром состоянии

Точный своевременный диагноз особенно ва­жен в этой ситуации, так как ошибочная оцен­ка симптоматики как обострения психоза вле­чет за собой увеличение дозировки антипсихо­тического препарата, тогда как необходимо, наоборот, уменьшать дозировки или назначать антипаркинсонические средства. В таких слу­чаях пробное парентеральное назначение пре­паратов типа проциклидина, бензтропина или дифенингидрамина может в течение несколь­ких минут купировать проявления дистонии и тем самым помогает более точно определить диагноз.

ЭПС часто ассоциируется с трудной клини­ческой ситуацией, поскольку действия могут быть достаточно различными — назначение ан­типаркинсонических препаратов, уменьшение дозировки антипсихотического препарата, пе­реключение на другой препарат или комбина­цию этих методов. Решение должно диктоваться характером динамики состояния больного. При уменьшении выраженности психотической симптоматики и стабильном состоянии больно­го можно уменьшать дозировки основного пре­парата, при выраженной психотической симп­томатике необходимо использовать дополни­тельное назначение антипаркинсонического препарата или переключение на другой анти­психотический препарат (последнее также предпочтительно в случае, если ЭПС ограничи­вает возможности наращивания дозировки пер­воначального препарата).

Острая дистония обычно появляется в пер­вые дни или недели после начала лечения и мо­жет возникать даже после однократной мини­мальной дозировки нейролептика. Хотя эти со­стояния могут исчезать так же внезапно, как и появляются, их лечение должно быть интенсив­ным в силу того, что они психологически осо­бенно неприятны для больного. Иногда дистония может проявляться в виде ларингоспазма. В не­которых случаях дистонические проявления ус­тойчивы к стандартным назначениям и могут купироваться парентеральным назначением ди-азепама, кофеина бензоата или барбитуратов.

Акатизия хорошо купируется назначением пропранолола, бензодиазепинов, амантадина,