Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 163

• Снизить вероятность насильственных актов со стороны больного.

• Избежать необходимости механической фиксации больного.

• Облегчить диагностические мероприятия.

• Позволить проводить более специализиро­ванное лечение.

Причины психомоторных расстройств мо­гут быть разными, но в большинстве случаев лечение начинают немедленно, не дожидаясь точного определения диагноза. Предваритель­ный диагноз чаще всего связан с психотичес­кими состояниями, личностными расстрой­ствами, алкогольной или наркотической ин­токсикацией или осложнениями абстиненции. В терапевтических и хирургических стацио­нарах наиболее частой причиной возбуждения является алкогольный или наркотический де-лирий.

Психотические состояния

Предположение о шизофрении или маниакаль­ном состоянии возникает в том случае, когда у больного в состоянии психомоторного возбуж­дения имеются сведения о психическом забо­левания в анамнезе, симптоматика развивается постепенно, сохранена ориентировка, отмеча­ются галлюцинаторные, бредовые расстройства и дезорганизация мышления.

Интоксикации

Интоксикация кокаином или амфетаминами может стать причиной параноидного психоти­ческого эпизода с явлениями возбуждения. Со­матические проявления включают расширение зрачков, невнятную речь, атаксию, гиперре­флексию, нистагм, а также следы употребления

наркотиков (постинъекционные "дорожки", эрозии слизистой носа). При возможности про­ведения обследования регистрируется повыше­ние АД, учащение пульса и повышение темпе­ратуры (см. разд. "Лечение больных алкоголиз­мом" гл. 14).

Делирий

К основным проявлениям относятся быстрое развитие симптоматики, дезориентировка, зри­тельные галлюцинации, нестойкие бредовые идеи. Выраженность симптоматики колеблется. В-анамнезе у больного может не быть указаний на психическое расстройство, а есть указания на соматические заболевания.

Стандартная лекарственная терапия

Антипсихотические препараты в комби­нации с бензодиазепинами или без них являются средством первого выбора для быстрого купирования острой ажитации.

Назначение высоких дозировок антипсихоти­ческих препаратов при особо выраженных со­стояниях возбуждения ведет к повышенному риску возникновения осложнений [106-110]. В некоторых случаях для достижения быстрого контроля над поведением весьма эффективным является назначение анксиолитиков, в том чис­ле в сочетании с антипсихотиками. При этом снижается вероятность возникновения ослож­нений, а сочетанное применение препаратов позволяет снизить дозировки каждого из них. Способ введения зависит от ряда факторов, включая степень выраженности возбуждения и существование различных форм выпуска пре-

Таблицо 5.17.

Возможные способы введения различных психотропных препаратов при купировании психотической ажитации

Жидкая пероральная форма	Таблетки	Раствор для внутримышечного введения	Раствор для внутривенного введения
Тиотиксен Галоперидол Локсапин Рисперидон	Лоразепам Диазепам Хлордиазепоксид Рисперидон	Дроперидол Галоперидол Лоразепам	Дроперидол Галоперидол Диазепам Лоразепам

6*

164 Принципы и практика психофармакотерапии

паратов (табл. 5.17). Пероральный способ вве­дения предпочтителен во всех случаях, когда это возможно. Наиболее быстрый эффект дос­тигается при внутривенном введении, но его не всегда можно осуществить у особо возбужден­ных, сопротивляющихся больных.

Парентеральное введение

антипсихотических

препаратов

Чрезмерное беспокойство больного является основным показанием для выбора внутримы­шечного введения препарата. При парентераль­ном введении происходит более быстрое вса­сывание препарата и эффект наступает в сред­нем на 60 мин быстрее, чем при пероральном приеме (приблизительно через 30, а не через 90 мин). Больные, склонные к агрессии и пред­ставляющие социальную опасность, должны первоначально находиться на внутримышеч­ных назначениях. Поскольку процесс метабо­лизма при пероральном приеме происходит в просвете кишечника и в печени, то в общий кровоток и соответственно к месту действия в головном мозге поступает менее 50% первона­чально принятого вещества.

У тяжелых возбужденных психотических больных клиническая реакция (как минимум частично) при в/м введении лекарственного препарата проявляется спустя 15—30 мин, что позволяет избежать различных инцидентов, которые могут быть в случае длительного пе­риода ожидания эффекта после перорального приема. Но при этом пероральный способ вве­дения может быть использован для наращива­ния терапевтического эффекта, со времени его появления после 1—2 в/м инъекций.

В некоторых ситуациях может исполь­зоваться также внутривенное введение неболь­ших дозировок высокопотенцированных пре­паратов. Например, в/в введение галоперидола вместе с лоразепамом может быть весьма эф­фективным и безопасным при купировании возбуждения в делириозном состоянии у боль­ных с тяжелыми соматическими расстройства­ми [111,112]. При этом способе введения иног­да достаточна дозировка в 0,5—1 мг галопери­дола.

Дозировки антипсихотических препаратов

Некоторые практические врачи предпочитают использовать седативные препараты, такие как хлорпромазин. Другие отдают предпочтение высокопотенцированным средствам (галопери-дол, флуфеназин, тиотиксен), потому что про­филь их побочных свойств (минимальное се-дативное, гипотензивное и антихолинергичес-кое действие) позволяет использовать более интенсивные дозировки. Авторы провели кон­тролированное испытание с использованием дополнительных антипсихотических средств у психотических больных в маниакальном со'сто-янии — таким больным в дополнение к препа­ратам лития рандомизировано перорально на­значался хлорпромазин или тиотиксен [ИЗ]. Результаты лечения по истечению двух недель были одинаковыми как клинически, так и ста­тистически. При проведении исследования каж­дые два часа предполагалась обязательная кли­ническая оценка необходимости продолжения дополнительных назначений. Подобные мани­акальные больные с выраженными явлениями возбуждения очень часто требуют назначения дополнительных средств. Но на практике ник­то не проводит оценку необходимости допол­нительных назначений с такими короткими интервалами. Такая периодичность клиничес­кой оценки позволила показать, что улучшение состояния у большинства больных происходи­ло при относительно низких дозировках в обе­их группах без появления осложнений. На прак­тике больным назначают более высокие дози­ровки (см. также гл. 10).

Хотя некоторые клиницисты предпочита­ют быстрое наращивание дозировок антипси­хотических препаратов (такой подход при­нято называть быстрой транквилизацией или использованием максимальных дозировок), мы рекомендуем применять более гибкие под­ходы:

• в способах введения-,

• в требуемых дозировках препаратов с пред­почтительным использованием комбинаций низких дозировок антипсихотиков и бензо-диазепинов;