Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 211

контрольной группы больных является сомни­тельным с этической точки зрения.

Побочные эффекты

Хотя бензодиазепины менее токсичны, чем антипсихотические препараты, они облада­ют определенным побочным действием [32-36]. Сообщают о связанных с их примене­нием атаксией, седацией, дизартрией, тошно­той, рвотой, растерянностью, возбуждением, расторможенностыо и/или агрессивностью [21]. Таким образом, бензодиазепины могут иметь положительный эффект у одних боль­ных, и отрицательный — у других (см. также разд. "Побочные эффекты транквилизаторов" гл. 12). '

Заключение

В итоге мы не можем утверждать, что для большинства больных применение комби­нации антипсихотического препарата и бензодиазепинов обладает несомненным преимуществом. Однако у определенной ка­тегории больных (в частности, у больных с ка-татонической симптоматикой) применение по­добной лекарственной комбинации вызывает быструю, выраженную, продолжительную и по­ложительную клиническую реакцию. Некото­рые специалисты связывают данное улучшение клинического состояния с плацебо эффектом или купированием экстрапирамидной побоч­ной симптоматики, но вряд ли столь значитель­ные качественные изменения можно свести к этим эффектам. Возможно, что при шизофре­нии, которую многие рассматривают как не­однородную группу состояний, существуют симптомокомплексы, при которых действие бензодиазепинов является наиболее патогене­тическим [37]. До настоящего времени не про­водилось хорошо спланированных контроли­рованных сравнительных исследований тера­певтического использования подобных лекарст­венных комбинаций. Наиболее перспективным при планировании подобных исследований можно считать применение в рамках этих ком­бинаций менее седирующих, более потенциро­ванных антипсихотических препаратов, таких как галоперидол.

В настоящее время не существует способов предсказания положительной реакции на при­менение бензодиазепинов в зависимости от особенностей клинического состояния больно­го. Также не существует объективных свиде­тельств в отношении преимуществ конкретных препаратов бензодиазепинового ряда при лече­нии больных с психотической симптоматикой, однако мы рекомендуем использование более потенцированных препаратов, таких как лора-зепам или клоназепам.

Антидепрессанты плюс антипсихотические препараты

В нескольких совместных, последовательно проведенных исследованиях было установлено, что добавление имипрамина или ингибиторов МАО к назначению хлорпромазина не влечет за собой повышение клинической эффективнос­ти по сравнению с монотерапией хлорпрома-зином [38, 39]. В одном из исследований отме­чалось некоторое уменьшение депрессивной симптоматики у больных шизофренией при ис­пользовании комбинации амитриптилина и перфеназина (в сопоставлении с монотерапи­ей перфеназином), однако это повлекло за со­бой усиление расстройств мышления [40].

Сочетанное назначение трициклических антидепрессантов и фенотиазиновых препара­тов целесообразно при лечении шизоаффектив-ных больных или больных с кататоническими проявлениями (последних трудно отличить от больных с апатико-депрессивными состояниями). Трициклические антидепрессанты эффективны также при лечении состояний постпсихотичес­кой депрессии или сопутствующего депрессив­ного эпизода, однако это предполагает четкое дифференцирование психотических состояний с выраженной негативной симптоматикой, при которых применение этих препаратов малоэф­фективно (см. также гл. 6 и 7).

Предварительные исследования указывают, что дополнительное назначение флуоксетина устойчивым к терапии больным шизофренией вызывает или повышает у них клиническую ре­акцию [41, 42]. Более того, у некоторых боль­ных уменьшаются проявления дефицитарной

212 Принципы и практика психофармакотерапии

симптоматики, что подтверждает представления о возможной роли гаперчувствительности 5-НТ₂ рецепторов в развитии этого симптомокомплек-са [43]. Контроль уровня концентрации в крови больного антипсихотических средств целесооб­разен в связи с влиянием селективных ингибито­ров обратного захвата серотонина на функцио­нальную активность системы ферментов GYP 450.

Стабилизаторы настроения плюс антипсихотические препараты

Литий

Существует представление о том, что дополни­тельное применение препаратов лития вместе с антипсихотическими средствами повышает общую клиническую реакцию больных шизо-аффективными и шизофреноподобными рас­стройствами на проводимую терапию.

Biederman и др. при проведении сравни­тельного исследования шизоаффективных боль­ных показали, что комбинированная терапия галоперидолом и литием вызвала улучшение клинического состояния у И из 18 наблюдае­мых больных, а при монотерапии галоперидо­лом — только у 4 из 18 больных [44].

Антиконвульсанты плюс антипсихотические препараты

Существуют ограниченные данные о положи­тельном эффекте сочетанного назначения кар-бамазепина и антипсихотического средства больным шизофренией [45]. Эта проблема тре­бует дальнейшего исследования, особенно в плане уточнения клинических показаний для назначения данной лекарственной комбинации. Например, маниакальное состояние, осложнен­ное психотической симптоматикой, может ку­пироваться литием, валыгроатом или карба-мазепином с дополнением антипсихотическим препаратом. Влияние карбамазепина на метабо­лизм, по крайней мере, некоторых антипсихо­тических препаратов (например, галоперидола, тиотиксена) предполагает регулирование дози­ровки с помощью лекарственного мониторин­га для получения оптимального терапевтичес­кого эффекта.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ БЕЗ ПРИМЕНЕНИЯ АНТИПСИХОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Бензодиазепины

Эффективность отдельных препаратов бензо-диазепинового ряда оценивалась в процессе многочисленных контролированных клиничес­ких испытаниях. Полученные результаты колеб­лются от полного отсутствия терапевтическо­го эффекта и ухудшения состояния больных до потрясающего улучшения в плане психоти­ческой симптоматики при монотерапии бензо-диазепинами или в комбинации с. антипси­хотическими препаратами [16, 17, 19, 32, 37, 46-70]. Описываются следующие эффекты:

• Уменьшение состояния тревоги и напряжен­ности, наблюдавшихся при хроническом те­чении шизофрении [59,60,71].

• Добавление к антипсихотическим препара­там эстазолама (бензодиазепина преимуще­ственно снотворного действия) уменьшает выраженность синдрома слуховых галлюци­наций у некоторых хронически больных ши­зофренией [19].

• Во многих исследованиях указывается на отсутствие терапевтического эффекта или даже на отрицательное воздействие на психотическое состояние.

Терапевтический эффект, в случае его по­явления, развивается быстро, но имеет прехо­дящий характер с развитием у больных толе­рантности, в среднем спустя 4 недели [16, 17, 46,56,57,68]. Ограниченные данные свидетель­ствуют о предпочтительности высоких дозиро­вок [12, 30,32, 34]. Но при этом чаще возникают такие осложнения, как чрезмерная седация, атаксия, расстройства памяти и внимания. К другим осложнениям, вызванным применением бензодиазепинов при лечении шизофрении относят нарушение поведения больных, обо­стрение психотической симптоматики и усиле­ние депрессивной симптоматики и состояний тревоги [16,17,19,21,32,37,55,66,71,72]. Со-четанное применение бензодиазепинов и ати-пичного антипсихотического средства — кло-