Глава 7. Терапия антидепрессантами 295

ное улучшение психического состояния и суще­ственное уменьшение выраженности депрес­сии. При проведении антидепрессивной тера­пии описана линейная зависимость в скорости формирования клинического улучшения с так называемым периодом половинного улучшения, составляющим 10-20 дней. Соответственно у больных, у которых клинический эффект отсут­ствует в течение 4-6 недель применения адек­ватного лечения, по всей видимости, не следу­ет ожидать его появления при продолжении этого лечения. Качество улучшение в первые две недели лечения является прогностическим показателем возможного окончательного тера­певтического эффекта [2].

Мы предлагаем обобщенные результаты оценки эффективности различных классов ан­тидепрессантов по отношению к плацебо и друг

к другу по материалам научных исследований с использованием двойного слепого метода и рандомизированной выборки.

ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ

И РОДСТВЕННЫЕ ИМ ПРЕПАРАТЫ

Эффективность

при неотложном лечении

Имипрамин

Сравнительные исследования имиприми-на и плацебо (с общим числом больных в 2649 человек) показали, что клиническое улучшение наблюдалось у 68% больных, получавших активное лекарственное ве­щество, по сравнению с 40% больных, при­нимавших плацебо (табл. 7.4). Те исследо-

Таблица 7.3.

Обобщенные данные об эффективности антидепрессантов по сравнению с плацебо: неотложное лечение

Положительный Положительный
Класс антидепрес­сантов	Число исследований	Число больных	ответ при лекарственной терапии,	ответ при назначении плацебо,	Различие, %	Квадратическое отклонение	Значение ρ
			%	%
Гетероцикли-
ческие	79	5159	63	36	27	365	<ю-40
ИМАО	16	1697	66	32	35	49,9	2x1 0'12

Таблица 7.4.

Эффективность гетероциклических антидепрессантов по сравнению с плацебо: неотложное лечение

Название Число препарата исслед.°-вании		Положительный ответ на Число лекарственную больных терапию, %		Положительный ответ на назначение плацебо, %	Различие, %	Квадратическое отклонение	Значение ρ
Первое поколе-
ние
амитриптилин	8	292	60	26	34	30,9	3x1 0'8
имипрамин	50	2649	68	40	28	184,0	<10^°
Второе поколе-
ние
амоксапин	10	386	67	49	18	12,4	4x1 0'4
бупропион	4	425	55	29	26	26,6	2хЮ-7
лофепрамин	3	135	79	48	31	4,6	0,02
миансерин	5	336	60	28	31	31,0	2χ10-β
тразодон	13	824	59	28	32	93,3	1x1 0'22

296 Принципы и практика психофармакотерапии

вания, в которых эффективность препарата была не столь убедительна, как правило, отли­чались различными методологическими недо­статками: неадекватная дозировка препарата, несоответствие диагностических шкал, негомо­генная выборка больных.

Нам хотелось бы отметить, что, несмотря на очевидное преимущество ймипрамина по от­ношению к плацебо, клиническое улучшение не возникает приблизительно у 30% больных. Это указывает на то, что многие из этих больных нуждаются в применении других видов медика­ментозного вмешательства.

Амитриптилин

Результаты большинства исследований показа­ли, что эффективность амитриптилина превос­ходит эффективность плацебо. Сравнительная эффективность амитриптилина и имимпрами-на в большинстве исследований была одинако­вая (табл, 7.4 и 7.5). В двух работах эффектив­ность амитрипилина (200 мг) была выше, чем ймипрамина (200 мг), однако эти данные могут быть артефактом, поскольку в группу больных, принимавших имипрамин, были включены боль­ные с психотической депресией, которые в це­лом хуже реагируют на лечение [3,4]. При на­значении обоих препаратов в разных дозиров­ках (максимальная доза ймипрамина 240 мг/сут и амитриптилина 150 мг/сут) их эффективность оставалась одинаковой. Это позволяет поста­вить вопрос о возможно более высокой потен­ции амитриптилина по сравнению с имипрами-ном в пересчете на один миллиграмм.

Кломипрамин

Кломипрамин был одобрен FDA для лечения обсессивно-компульсивных расстройств (ОКР). Но во всем мире он также используется как ан­тидепрессант. Результаты шести исследований показывают, что эффективность кломипрами-на эквивалентна эффективности стандартных трициклицеских антидепрессантов. Профиль побочных свойств был сопоставим с таковым у трициклических антидепрессатов (табл. 7.6).

Среди всех гетероциклических антидепрес­сантов Кломипрамин отличается наибольшей селективностью в отношении обратного захва­та серотонина. Однако его терапевтическое дейст­вие нельзя отнести на счет только этой медиа-торной системы, поскольку его деметилирован-ный метаболит, который взаимодействует в основном с системой норадреналина, может превосходить изначальное вещество по уровню концентрации в плазме крови.

Доксепин

Эффективность доксепина была выше эффек­тивности плацебо и равная эффективности дру­гих ТЦА (табл. 7.5). В процессе трех сравнитель­ных исследований амитриптилина, доксепина и ймипрамина продемонстрирована равная эф­фективность этих препаратов (с незначитель­ной тенденции к преимуществу ймипрамина) [5-7]. Доксепин менее потенцирован, чем имип­рамин, и для достижения оптимального эффек­та необходимо применение чуть более высоких дозировок, чем обычные в 200-300 мг/сут. От­части это связано с тем, что доксепин име-

Таблица 7.5.

Итоговые данные сравнительных, контролируемых, двойных слепых испытаний эффективности гетероциклических антидепрессантов

Препарат	Число исследований, в которых эффект был
	выше, чем плацебо	равен плацебо	выше, чем имипрамин	равен имипрамину	ниже, чем имипрамин
Амитриптилин	9	2	2	5	0
Дезипрамин	3	2	0	6	1
Доксепин	2	0	0	3	0
Имипрамин	30	14	—	—	—
Мапротилин	2	2	0	10	0
Нортриптилин	4	0	0	0	0
Протриптилин	2	0	0	2	0
Тримипрамин	1	0	2	0	0

Адаптировано по: Klein DF, Dsavis JM. Diagnosis and drug treatment of psychiatric disorders. Baltimore: Williams AWilkins, 1969; 193-194.