Глава 7. Терапия антидепрессантами 285

Теория нескольких измерений

Сторонники этой гипотезы описывают три вида нейрохимических нарушений:

• Причинные.

• Феноменологические.

• Эпифеноменологические (возможно, поло­жительные маркеры состояния).

Так же, как и другие авторы до них, Emrich и соавторы предполагают, что чисто нейрохи­мические нарушения не объясняют все много­численные несоответствия и противоречия в результатах исследований с применением раз­личных стабилизаторов настроения [34]. Они высказываются в пользу неустойчивости не­скольких нейромедиаторных систем в различ­ных областях мозга.

Они утверждают, что три препарата—ста­билизатора настроения (литий, вальпроат, кар-бамазепин) могут оказывать свое действие в двух разных зонах головного мозга, ответ­ственных за эмоциональную регуляцию (одна отвечает за формирование депрессии, другая — мании). Нарушения в этих зонах могут быть связаны с различными нейромедиаторными системами. При этом стабилизатор настроения может действовать на обе зоны, а однонаправ­ленные препараты (например, гетероцикличес­кие антидепрессанты) только на одну из зон.

Теория нарушения системы вторичных мессенджеров

Основой рецептора являются гликопротеиды, вкрапленные в двойной слой липидов в клеточ­ной мембране. Они способны обнаруживать минимальные количества определенных лиган-дов (нейротрансмиттеров, гормонов и т.п.). Та­кое взаимодействие между рецептором и лиган-дом происходит в рамках системы клеточной трансдукции (энзимы, ионные канальцы), кото­рая управляет различными внутриклеточными процессами.

Исследования внутриклеточной систе­мы передачи информации показали, что ее нарушение, связанное с мембранным рецептором и нейротрансмиттером (сис­темой первичных мессенджеров), может

являться патогенетически важным в раз­витии эмоциональных расстройств [35].

В связи с этим было высказано предположе­ние, что аффективные нарушения являются ре­зультатом взаимных помех между основными системами внутриклеточного преобразования информации (аденилат-циклазой и системой С фосфолипазы). Так, депрессия может быть следствием снижения функционирования цикли­ческих монофосфатов, опосредующих клеточ­ную реакцию, при одновременном доминиро­вании (абсолютном или относительном) систе­мы преобразования информации с помощью иноситол трифосфат-диациглицерола. Обрат­ное соотношение может быть связано с разви­тием мании.

ТЕОРИЯ ВЗАМОДЕЙСТВИЯ КЛЕТОЧНОЙ МЕМБРАНЫ И КАТИОНОВ

Некоторые функции клеточной мембраны (мем­бранный потенциал, транспорт моноаминов и обратный захват) частично зависят от меха­низма переноса катионов. Существует предпо­ложение о генетическом нарушении одного из звеньев этого механизма, которое ведет к дис­функции клеточной мембраны, являющейся пред­посылкой развития аффективного расстройства. Так, у больных с биполярным расстрой­ством обнаруживается определенное более вы­сокое соотношение между внутриклеточным и внешним содержанием лития, чем у здоровых людей [36,37]. Эти данные позволяют говорить о роли лития в патогенезе и терапии аффектив­ных расстройств,

ТЕОРИЯ БИОЛОГИЧЕСКИХ РИТМОВ

Halberg (1968) сформулировал понятие дисин-хронизации циркадных ритмов при депрессии, в то время как Goodwill (1982) обнаружил ус­корение ритмики у больных, страдающих де­прессивными расстройствами, a Schulz и Lund (1985) — снижение амплитуды в этих фазах [38-40]. Примечательным является способность антидепрессантов менять эту ритмику, вероят-

286 Принципы и практика психофармакотерапии

но, путем связывания с рецепторами супрахи-азматических ядер [41].

Соответствующим примером этому могут служить нарушения режима сна и бодрствования у больных депрессивными расстройствами. Сюда входят компоненты, как не связанные с фазой быстрого движения глаз, включая:

• Уменьшение общего времени сна.

• Увеличение периода засыпания.

• Снижение порога пробуждения.

• Увеличение периода бодрствования.

• Раннее утреннее пробуждение и бессонница, так и связанные с фазой быстрого движения глаз:

• Сокращение времени перехода к фазе быст­рого движения глаз.

• Увеличение в процессе сна частоты появле­ния фаз быстрого движения глаз.

• Перераспределение частоты этих фаз с уве­личением в утренние часы.

Наличие у больного трех последних ком­понентов свидетельствует о состоянии перевоз­буждения [31].

Представления о биологической основе сезонных аффективных расстройств и терапев­тического действия фототерапии также отно­сятся к этой группе теорий. Например, Skewerer и коллеги сообщили, что уровень концентра­ции норадреналина в плазме крови и степень выраженности депрессивной симптоматики при сезонных аффективных расстройствах на­ходятся в обратно пропорциональной зависи­мости [42]. Depue и др. в своем исследовании возможной роли дофамина в патогенезе сезон­ного аффективного расстройства отмечают, что изначальный уровень пролактина не меняется в зависимости от времени года или успешно проведенного светолечения [43]. Этот уровень был значительно ниже в основной группе, чем в контрольной, следовательно, он может слу­жить отличительным маркером сезонного аф­фективного расстройства.

Эти результаты не исключают возможной роли серотонинергической системы, которая может также влиять на уровень пролактина. Имеются указания на антидепрессивный эф-

фект таких веществ, как L-триптофан и rf-фен-флурамин—непрямых агонистов серотонина [44]. Jacobsen сообщил об эйфорической, стиму­лирующей реакции на введение агониста серо­тонина тСРР у 10 больных сезонным аф­фективным расстройством [45]. В заключение Lacoste и Wirz-Justice описали сезонные колеба­ния уровня серотонина у здоровых людей (зи­мой этот уровень существенно ниже, чем ле­том) [46].

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ТЕОРИИ

С депрессией связывают гиперсекрецию кор-тизола, ослабление реакции гормона роста и пролактина, ослабление реакции тиреотропин-стимулирующего гормона, снижение секреции лютеинизирующего гормона и нарушения в ак­тивности β-эндорфина, вазопрессина и кальци-тонина.

Как подытожили Gold и др. (1988), острые психические и физиологические изменения при общем адаптационном синдроме почти полностью идентичны нарушениям при депрес­сивном расстройстве [47]. Они высказали пред­положение, что депрессию можно трактовать как вышедшую из-под обычного контроля ост­рую генерализованную стрессовую реакцию. Далее, они ссылаются на нарушение активности глюкокортикоидов, которой обычно противо­действуют нейроны, продуцирующие адрено-кортикотропный рилизинг гормон, а также нейроны локус церелеус, входящие в норадре-нергическую систему и дополнительно опо-средующие иммуносупрессию. Эта активность обычно противостоит чрезмерному или продол­жительному проявлению стрессовой реакции.

Расстройство циркадного ритма корти-зола связывают с дисрегуляцией по оси гипо-талямус—гипофиз—надпочечники. Депрессия ассоциируется с утратой механизма обратной связи в регуляции секреции кортизола, что при­водит к формированию высокого уровня корти­зола. Тест дексаметозоновой супрессии демон­стрирует связь между депрессивным расстрой­ством и секрецией кортизола. Приблизительно у 50% больных депрессивным расстройством отсутствует реакция подавления кортизола. Бо-