Глава 7. Терапия антидепрессантами 291

ции, бредовые идеи). Действия или суждения больного с признаками психотической депрес­сии могут быть опасными для окружающих или самого больного. Также необходимо оценить тяжесть эпизода с точки зрения способности больного обеспечить уход за самим собой. Оче­видно, что у больного в состоянии двигатель­ного оцепенения эта способность отсутствует. Даже не в столь тяжелом состоянии депрессив­ный больной может нуждаться в уходе близких или персонала в специализированных больнич­ных учреждениях, в первую очередь, для обес­печения их безопасности и относительного благополучия до появления терапевтического эффекта антидепрессантов.

Госпитализация также показана при необ­ходимости тщательного наблюдения, дополни­тельной психодиагностики или применения определенных терапевтических мероприятий (например, электросудорожной терапии).

Следующим шагом при госпитализации яв­ляется выбор необходимого режима. Напри­мер, интенсивное наблюдение и ограничитель­ный режим показаны больным с активным суи­цидальным поведением, выраженной психо­тической симптоматикой или выраженными интеллектуальными нарушениями. Обычно больного в начале лечения помещают в острую наблюдательную палату и по мере улучшения его состояния последовательно переводят в па­латы или отделения с более свободным режи­мом вплоть до перевода его на амбулаторное лечение.

ВЫРАБОТКА УСТАНОВКИ БОЛЬНОГО НА ЛЕЧЕНИЕ

После выбора условий лечения врач приступа­ет собственно к лечению. Типичное депрессив­ное расстройство обычно предполагает меди­каментозное вмешательство. Однако психофар-макотерапия не ограничивается исключительно назначением лекарств.

Одной из главных ее задач является выработка правильного отношения боль­ного к процессу диагностики и лечения его состояния. Необходимо, чтобы больной доверял врачу и чувствовал удовлетворение от

общения с ним. В противном случае он может быть скрытным и формальным в общении со специалистом как в период диагностики, так и в процессе лечения, что может привести к не­желательным последствиям, в том числе и к не­соблюдению терапевтического режима.

ПЛАЦЕБО НАЗНАЧЕНИЯ

Материалы некоторых исследований указывают на то, что у 15-50% депрессивных больных кли­ническое состояние улучшается на плацебо на­значениях [2]. Необходимо всегда учитывать возможность плацебо реакции, что может быть связано со следующими явлениями:

• Улучшение состояние под влиянием различ­ных внешних и внутренних факторов.

• Спонтанное выздоровление с течением вре­мени.

• Улучшение состояния в связи с немедикамен­тозными аспектами терапии.

• Суггестивный эффект инертного назна­чения.

Неустойчивость признаков клинического состояния и вероятность выраженного плаце­бо эффекта характерены для больных со склон­ностью к невротическому реагированию в пре-морбиде [3]. Вышесказанное не означает воз­можность отказа от медикаментозного лечения у таких больных, а скорее указывает на необ­ходимость их учета при всесторонней оценке эффективности лечения.

В противоположность этому существуют факторы, указывающие на низкую вероятность плацебо реакции.

• Наличие развернутого вегетативного синдро­ма в структуре депрессивного расстройства.

• Выраженность симптоматики (бессонница, отсутствие аппетита, двигательная затормо­женность).

• Наличие положительных биологических мар­керов (например, отсутствие эффекта супрес-сии при дексаметазоновом тесте, продолжи­тельность фазы быстрого движения глаз при полисомнографии, слабая реакция тиреотроп-ного гормона на провокацию тиреотропин-рилизинг гормоном).

ю*

292 Принципы и практика психофармакотерапии

• Продолжительность текущего депрессивного эпизода (более трех месяцев).

• Характер течения заболевания со времени установления первичного диагноза (рекур­рентное или хроническое депрессивное забо­левание).

Образовательный уровень, оценка больным собственного состояния и отношение его к вра­чу и окружающей обстановке также коррелиру­ют с низкой плацебо реакцией [4].

АДЕКВАТНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ

Под адекватностью антидепрессивной терапии подразумевается адекватность дозировки препарата и адекватность дли­тельности терапии. Безопасность и эффек­тивность дозировки при назначении трицик-лических антидепрессантов может быть под­тверждена с помощью лекарственного монито­ринга. В случае назначения других антиде­прессантов такое исследование сегодня мало информативно или практически ничего не до­бавляет к результатам клинического наблюде­ния за переносимостью лекарства больным и получаемого эффекта при постепенном нара­щивании дозировок. В связи с отставленным клиническим проявлением действия антидепрес­сантов адекватная продолжительность лечения предполагает прием препарата на протяжении, по крайней мере, 4-6 недель. Более раннее появ­ление клинического эффекта свидетельствует о хорошем терапевтическом прогнозе, а отсут­ствие какой-либо терапевтической реакции спустя 2-3 недели от начала лечения обычно говорит о неблагоприятном исходе лечения.

Применение адекватно разработанного ле­чения может привести к следующему:

• Полная ремиссия.

• Частичная реакция.

• Отсутствие реакции.

• Развитие побочных эффектов, которые пре­пятствуют применению этой терапевтичес­кой схемы.

• Прекращение терапии по другим причинам.

Если в результате применения адекватной схемы лечения не появляются признаки ремис-

сии текущего депрессивного эпизода, то возни­кает необходимость либо последовательного применения других схем лечения с назначением антидепрессантов других классов, либо назна­чения дополнительного лекарственного сред­ства. Желательно, чтобы в следующей схеме использовался антидепрессант с другим спект­ром действия. Если у больного отмечаются при­знаки положительной клинической реакции, но при этом развиваются выраженные побочные эффекты, то врач может попытаться назначить антидепрессант того же класса, но с другим профилем побочных свойств, или же дополни­тельные препараты, купирующие данные ос­ложнения. Для дальнейшего усиления частич­ного ответа можно перевести больного на на­значения другого препарата или назначить дополнительное медикаментозное средство (например, литий).

СОЧЕТАННОЕ НАЗНАЧЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ПРИ ДЕПРЕССИИ

Клиническое проявление действия большин­ства антидепрессантов отставлено на период более двух недель, в течение которого больные могут не испытывать улучшения своего состо­яния. Следовательно, на ранних этапах лечения для достижения более быстрого улучшения со­стояния целесообразно применять дополни­тельные медикаментозные препараты. Наиболее распространенным примером такого допол­нительного назначения может служить приме­нение бензодиазепинов, которые способствуют купированию бессонницы и выраженной тревоги, обычно сопровождающих депрессивное состо­яние. При этом данные нескольких клиничес­ких испытаний с налаженным контролем сви­детельствуют, что степень улучшения состояния к концу 4-й неделе одинаковая как в случае мо­нотерапии антидепрессантами, так и при соче-танном назначении антидепрессанта и бензо­диазепинов (отличие заключается только в том, что в последнем случае частичный эффект до­стигается к концу первой недели).

Сочетанная терапия имеет свои отрица­тельные и положительные стороны. Назначе-