Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 261

личных характерологических отклонений по мужской.

Больные с атипичными состояниями (в особенности мужчины) подвержены большему риску злоупотребления седативно-снотворны-ми препаратами. Распознавание особеннос­тей нетипичных (неклассических) форм депрессивного расстройства на практике означает дифференцированный подход к лечению таких больных (см. гл. 7).

Психотическая депрессия или депрессивно-параноидное расстройство

Психотическая депрессия часто характеризу­ется наличием эмоционально-конгруэнтных (симптомы, соответствующие настроению) бре­довых идей или галлюцинаций. Состояние мо­жет впервые появляться в молодом или пожи­лом возрасте. У больных молодого возраста в семейном анамнезе часто имеются указания на биполярное расстройство. Заболеваемость у мужчин и женщин примерно одинакова, 1:1. При этом состоянии психотическая симптома­тика не отличается таким разнообразием, как при мании или шизофрении, чаще всего это единичные эмоционально конгруэнтные гал­люцинации или бредовые идеи. Наличие у больного галлюцинаций или бредовых симпто­мов прогностического значения не имеет (чаще все-таки наблюдаются бредовые идеи). Можно привести следующие примеры ложных убежде­ний больных в подобном состоянии:

• Раковое заболевание как наказание свыше за совершенные грехи.

• Финансовые сложности как следствие соб­ственной материальной безответственности.

• Враждебное отношение окружающих под­тверждает представление больного о том, что он является воплощением зла.

• Внешние обстоятельства подтверждают пред­ставления о собственной ничтожности и бес­цельности существования.

Последние два примера относятся к ниги­листическим бредовым идеям и часто наблю­даются у больных пожилого возраста в сочета­нии с ипохондрическими бредовыми представ-

лениями, к примеру, о разложении собствен­ного тела.

Наличие бредовых идей часто ведет к ошибочной диагностике шизофрении γ больных молодого возраста или деменции с паранойяльными включениями у боль­ных пожилого возраста. Бредовые пред­ставления нигилистического содержания у больных преклонного возраста могут быть менее различимы, проявляясь в виде убеждений в собственной ничтожности и отчаяния. Вопрос о расстройстве мышления, достигающей степени бреда, возникает после того, как эти представления больного не меня­ются под воздействием монотерапии антиде­прессантами.

Aronson и др. (1988) по материалам своего ретроспективного исследования 52 депрессив­но-параноидных больных высказали предполо­жение о вероятности нескольких диагностичес­ких подгрупп (варианты: биполярный, раннего начала, униполярный и униполярный с позд­ним началом) [3]. Психотическая депрессия у больных биполярным расстройством встреча­ется чаще.

Результаты лечения. В 1975 г. Classman и др. отметили, что монотерапия имипрамином у больных с депрессивно-параноидной симпто­матикой была малоэффективна, а положитель­ная клиническая реакция наблюдалась при про­ведении электросудорожной терапии [4]. При проведении статистического анализа опублико­ванных данных о частоте положительного реа­гирования больных с психотическим и непси­хотическим депрессивным расстройством на лечение гетероциклическими антидепрессанта­ми Chan и др. (1987) показали, что в первой группе больных терапевтический эффект был значительно ниже по данным каждой из анали­зируемых работ [5]. Согласно этим обобщен­ным данным (1054 больных), положительный эффект отмечался у 67% непсихотических боль­ных и только у 35% больных с психотической симптоматикой (табл. 6.6) [5-16]. Эти различия имели высокую статистическую значимость (ρ<2χ10²⁴).

По данным совместного исследования На­ционального института психического здоровья

262 Принципы и практика психофармакотерапии

Таблица 6.6.

Сводный обзор данных о терапевтической реакции на трициклические антидепрессанты больных депрессивными состояниями с психотическими признаками и без*

Гипомания

Число больных с психотическими признаками

Число больных без психотических признаков

Исследование с положительной терапевтической реакцией			с отсутствием с положительной с отсутствием терапевтической терапевтической терапевтической реакции реакцией реакции				различие в проценте выздоровления
	N*	%	N	N	%	N
Friedman, 1961	0	0	8	11	65	6	65
Hordern, 1963	4	15	23	89	81	21	66
Simpson, 1976	8	53	7	31	86	5	33
Glassman, 1977
с адекватным уров-		s
нем концентрации в
крови	3	33	6	19	95	1	62
с неадекватным уров-
нем концентрации в
крови	3	38	5	6	27	16	-11
Avery, Winokur, 1 977	2	9	20	18	25	53	16
Davidson, 1977	0	0	3	3	100	0	100
Avery, Lubrano, 1979	72	40	109	174	68	82	28
Charney, Nelson, 1981	2	22	7	32	80	8	58
Brown, 1982	3	17	15	17	74	6	57
Nelson, 1984	2	15	11	7	58	5	43
Howarth, Grace, 1985	21	62	13	9	41	13	-21
Chan, 1987	7	44	9	48	81	11	37

236

227

464

67%

32

Суммарные данные 127 35%

*N — количество больных, выраженное в абсолютных единицах.

Адаптировано по: Chan CH, Janicak PG, David JM, et al. Response of psychotic and nonpsychotic depressed patients to tricyclic antidepressants. J Clin Psychiatry 1987; 48: 197-200.

тяжесть состояния депрессивного больного не зависит от наличия психотической симптома­тики [17].

Сравнительная оценка результатов моноте­рапии больных психотической депрессией ан­типсихотическим препаратом, гетероцикличес­ким антидепрессантом или комбинацией анти­депрессанта и антипсихотического препарата показала, что комбинированное лечение более эффективно, чем монотерапия антипсихоти­ческим препаратом или антидепрессантом [18]. Амоксапин, метаболит которого обладает анти­психотическими свойствами, имеет определен­ное преимущество при лечении этих состояний [19]. Недостатком данного препарата является его способность вызывать экстрапирамидную симптоматику и позднюю дискинезию. Амокса­пин не рекомендуется назначать непсихотичес­ким больным вследствие способности его

метаболита блокировать дофаминовые рецеп­торы. В связи с рекуррентным характером деп­рессивных расстройств многим больным тре­буется назначение продолжительной антиде­прессивной терапии. С таким препаратом, как амоксапин, который по своей сути является комбинированным средством, у врача нет воз­можности избирательно прекратить антипси­хотическое лечение. Поэтому мы предпочитаем амоксапину использование истинной комбина­ции антипсихотического препарата и антиде­прессанта. Поскольку электросудорожная терапия оказывает положительное дейст­вие на состояние больного психотической депрессией Janicak и др. (1989) рекоменду­ют применение у таких больных этого способа лечения или комплексную тера­пию нейролептическими и антидепрес­сивными препаратами [20].