Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 265

• Аффективные признаки, включая чувство стра­ха, возбуждения, беспричинную тревогу, ощу­щение отчаяния и безысходности.

• Изменения поведения в виде замкнутости, чрезмерной зависимости и подчиняемости, навязчивого избегания определенных ситуа­ций.

У больных в состоянии депрессии с при­знаками панических расстройств могут форми­роваться явления агорафобии.

Стандартные дозировки антидепрессантов, особенно на ранних этапах лечения, могут вы­зывать усиление чувства тревоги, раздражитель­ности и неусидчивости, поэтому начальные до­зировки препаратов должны быть относи­тельно низкими (10-25 мг/сут имипрамина) с последующим постепенным их наращиванием. В некоторых случаях целесообразно дополни­тельное назначение анксиолитиков на первых этапах лечения. Необходимо также исключить прием веществ, которые могут понижать порог возникновения панических расстройств (кофе­ин, безрецептурные стимуляторы). Наиболее эффективным лечением таких больных являет­ся комбинация медикаментозных назначений и психотерапевтических когнитивно-поведенчес­ких методик.

Клинический пример: Больная, 39 лет, дли­тельное время страдает дистимией в сочетании с явлениями панических расстройств и фоби-ческой симптоматики. Она отказывалась от ле­карственной терапии по причине гиперчув­ствительности к различным медикаментам, и на протяжении ряда лет ей проводилась только психотерапия. Затем она дала согласие на на­значение имипрамина по 25 мг 4 раза в день. После однократного приема препарата она ис­пытала приступ тревоги и беспокойства, после чего смогла заснуть и спала всю ночь. На сле­дующий день она вновь отказалась от приема лекарств, однако, спустя несколько дней согла­силась вновь попробовать медикаментозное ле­чение, но уже в малых дозах по 10 мг/сут ими­прамина. Она хорошо перенесла эти дозиров­ки, что позволило постепенно увеличивать дозировку на протяжении последующих шести месяцев до 125 мг/сут. При этой дозировке пол-

ностью исчезла фобическая симптоматика и панические расстройства, а также значитель­но редуцировалась дистимическая симптома­тика._____________________

Этот пример демонстрирует повышенную чувствительность к антидепрессантам больных депрессивными расстройствами в сочетании с паническими нарушениями. Для достижения желательного терапевтического эффекта целе­сообразно использовать низкие начальные до­зировки с постепенным дальнейшим их повы­шением. Такая схема позволяет больному легче переносить побочные эффекты антидепрес­сантов.

Сезонное аффективное расстройство

Сезонное аффективное расстройство (САР) является рекуррентным депрессивным расстройством, проявление которого регу­лярно совпадает с определенным време­нем года [23,24]. Подобное влияние времени года и других изменений окружающей среды на эмоциональную сферу известно на протяжении двух тысячелетий. Наибольшая частота депрес­сивных расстройств совпадает с осенне-весен-ним периодом. Весенний пик коррелирует с более тяжелыми (хотя и менее частыми) де­прессивными состояниями, увеличением риска суицидальных поступков, частой госпитализа­цией и назначением электросудорожной терапии. Осенний пик ассоциируется с менее выражен­ной депрессивной симптоматикой, амбулатор­ным лечением и меньшим риском совершения суицидальных попыток. Диагностическим кри­терием сезонного депрессивного расстройства осеннего типа является состояние полной ре­миссии в летние месяцы. У 25% этих больных отмечаются признаки гипоманиакального со­стояния, которые предшествуют быстрому разре­шению депрессивного эпизода в конце зимы— начале весны.

Эпидемиология

Распространенность САР составляет 4-6% при соотношении женщин и мужчин 4:1. Дополни­тельно 20% людей в обшей популяции населе­ния описывают колебания настроения, совпа-

266 Принципы и практика психофармакотерапии

дающие со временем года, но не отвечающие диагностическим критериям депрессии. Среди­на третьего десятилетия жизни является сред­ним возрастом появления этого расстройства. Не существует четких указаний на наследствен­ный характер САР, хотя в некоторых исследо­ваниях показана большая частота аффективных расстройств среди ближайших родственников больного (до 55% аффективных нарушений и до 36% случаев алкоголизма) [25]. Большинство из 294 больных (приблизительно 80%) были молодыми женщинами среднего социального класса с выраженностью депрессивной симпто­матики от умеренной до средней. Тяжесть эпи­зода скорее определялась его продолжитель­ностью, которая колебалась в среднем от 5 до 6 месяцев.

Клиническая картина

Rosenthal и др. [26] отнесли САР к нозологиче­ской группе депрессивных расстройств, в кли­нической картине которых имеются следующие атипичные симптомы:

• Повышенная сонливость, а не бессонница.

• Повышенный аппетит, а не его исчезновение.

• Пристрастие к пище с большим содержани­ем углеводов.

• Значительное увеличение в весе.

Для этого состояние характерны также бо­лее типичные признаки:

• Утомляемость и снижение энергичности.

• Ограничение социальных контактов.

Больные чаще всего жалуются на снижение энергичности, сопровождающееся сонливо­стью, повышенный аппетит, прибавку в весе и отсутствие интереса к привычной деятельности. Только к окончанию периода формирования эпизода у больных появляются представления о сниженном настроении и формируются такие типичные проявления, как снижение концент­рации внимания, ощущение собственной бес­полезности и многочисленные соматические жалобы. Бессоница развивается в последующие 1-2 месяца. Атипичные клинические проявле­ния более характерны для ранних этапов болез­ни, напоминая определенные варианты бипо­лярного расстройства. Когда же длительность

депрессивного эпизода переходит границу оп­ределенного времени года (или нескольких времен года), то клинические проявления де­прессии все больше начинают напоминать классическую симптоматику.

Wehr и Rosenthal описали отличия и сходные проявления в весеннем и осен­нем типах САР [27]. В частности, существу­ют значительные различия в вегетативных проявлениях этих сезонных состояний. При осеннем типе на первый план высту­пают атипичные симптомы, а для весенне­го типа характерна более типичная и бо­лее выраженная симптоматика. Дальней­шие исследования показали, что одним из провоцирующих факторов в развитии осенне­го типа САР является недостаток дневного све­та и что фототерапия ярким светом вызывает положительную клиническую реакцию у таких больных. До настоящего времени мало что из­вестно о факторах, вызывающих осенний тип САР, хотя предварительные данные связывают .периодическое возникновение этого расстрой-|ства с сезонным перепадом температур. В вы-J* соких широтах осенний тип САР имеет тенден-* цию к более тяжелому и продолжительному те­чению. И, наоборот, в более низких широтах более тяжелыми клиническими проявлениями отличается весенний пик САР [28].

fU^-Nfc c/^ty/) Заключение

Blehar и Rosenthal [24] в своем сообщении по поводу рекуррентного сезонного аффективно­го расстройства осеннего типа) приходят к сле­дующему заключению:

• Имеются достаточно валидные доказатель­ства существования самостоятельного се­зонного аффективного расстройства (более очевидные, чем для такой общепризнанной нозологической единицы, как дистимия).

• Предварительные данные свидетельствуют о клинической эффективности такого вида ле­чения, как фототерапия.

• Теория циркадности лучше всего объясняет механизм терапевтического действия тера­пии ярким светом, а также патофизиологию САР, однако эти гипотетические представле­ния требуют дальнейших доказательств.