Глава 6. Показания для терапии антидепрессантами 273

учесть, что более высокие дозировки антиде­прессантов назначают более тяжелым депрес­сивным больным.

Эпидемиологические факторы риска

Завершенные суициды характерны для больных зрелого или пожилого возраста, страдающих депрессивным расстройством. Попытки само­убийства совершают чаще больные молодого возраста, страдающие шизофренией или бипо­лярным расстройством. Для суицидальных по­пыток характерны следующие факторы риска:

• Женский пап.

• Недавние психотравмирующие события в жизни.

• Импульсивность.

• Предыдущие суицидальные попытки.

Смерть в результате самоубийства коррели­рует со следующими факторами:

• Мужской пол.

• Психические заболевания.

• Указания на совершенные суициды в семей­ном анамнезе.

Смерть в результате самоубийства у боль­ных моложе 30 лет коррелирует со следующи­ми факторами:

• Мужчины, белые и американские индейцы.

• Депрессия и другие аффективные расстрой­ства.

• Токсикомания.

• Расстройства потребления пищи.

• Предыдущие суицидальные попытки (не бо­лее пяти).

• Социальное подражание (возможно, наибо­лее важный фактор для американских индей­цев).

• Указания на совершенные суициды в семей­ном анамнезе.

Факторы риска, связанные с анамнезом

Как уже указывалось, большинство завершен­ных суицйдов совершается больными с первой

или со второй попытки. Поэтому отсутствие ука­заний в анамнезе на суицидальные попытки от­нюдь не снижает вероятность суицида. Более того, это обстоятельство указывает на значительный риск подобного результата у больных среднего и пожилого возраста в состоянии первичного де­прессивного эпизода, в особенности при нали­чии других вышеназванных факторов риска.

Больные с указаниями в анамнезе на мно­гочисленные суицидальные попытки не состав­ляют такую уж значительную часть от числа людей, погибающих в результате суицида. К этой категории больных чаще всего относятся молодые люди с характерологическими нару­шениями.

Факторы риска,

связанные с соматическими /

заболеваниями

У большинства соматически больных, соверша­ющих самоубийство, в клинической картине болезни присутствуют признаки сопутст­вующего излечимого депрессивного расстрой­ства (даже у тех, кто находится в терминальной стадии неизлечимого соматического заболева­ния). Больные с тяжелыми респираторными заболеваниями в три раза чаще, чем другие со­матические больные, совершают суицидальные попытки. Суицидальный риску больных, нахо­дящихся на гемодиализе или страдающих ра­ковым заболеванием, значительно выше, чем в общей популяции населения.

Факторы риска, связанные с употреблением психоактивных веществ

Давно установлена связь между суици­дальным поведением и злоупотреблением алкоголем, что подтверждается наличием признаков интоксикации у каждой пятой жертвы самоубийства.

Алкоголь снимает определенные поведен­ческие ограничения, являясь как бы провоци­рующим суицидальное поведение фактором. Алкоголь также вызывает определенные биохи­мические изменения, подобные тем, которые

274 Принципы и практика психофярмакотерагога

происходят при некоторых видах депрессив­ных расстройств. Таким образом, алкоголь мо­жет способствовать усилению тех патофизио­логических процессов, которые связаны с раз­витием депрессивных состояний, что в конечном^J счете и приводит к тяжелому суицидальному поведению.

Roy и др. (1990) изучали 300 больных ал­коголизмом, из которых 20% совершили суици­дальные попытки [9]. Отличительными показа­телями у больных алкоголизмом, совершивших суицидальные попытки, были:

• Больные женщины молодого возраста.

• Невысокий социально-экономический ста­тус.

• Более интенсивное потребление алкоголь­ных напитков.

• Появление социальных проблем (связанных с алкоголем) в более раннем возрасте.

• Сопутствующая психическая патология на протяжении всей жизни больного, включая:

• Депрессивное расстройство.

• Панические расстройства.

• Фобические расстройства.

• Состояния генерализованной тревоги.

• Расстройство личности асоциального круга.

• Злоупотребление психоактивными веще­ствами.

• Алкоголизм у родственников в двух ближай­ших поколениях.

Вероятность совершения суицида среди больных алкоголизмом составляет по данным Murphy и Wetzel (1990) 2-3,4%, что значитель­но отличается от ранее существовавших оценок в 11-15% [10]. Но и эти уточненные данные в 2,5 раза выше, чем в общей популяции населе­ния. Хотя, возможно, что такое увеличение свя­зано с заболеваниями другого круга (например, биполярное расстройство).

Связь между суицидальным поведением и другими видами токсикоманий проявляется в таких показателях, как хроническое употребле­ние наркотических веществ, ранний возраст начала их употребления, указания в анамнезе на передозировку наркотических веществ и рас­стройства поведения в детском возрасте, пси­хические заболевания (депрессивные расстрой-

ства, алкоголизм) в семейном анамнезе. Прак­тический врач должен всегда иметь в виду, что больной, имеющий наркоманические тенденции, склонен к импульсивному по­ведению, что представляет опасность как для него самого, так и для окружающих.

Биологические факторы риска

В настоящее время установлена определенная корреляция между некоторыми биологическими показателями и суицидальным поведением. К таким показателям относятся:

• Снижение концентрации серотонина и про­дуктов его обмена в веществе головного моз­га и спиномозговой жидкости.

• Увеличение числа серотониновых рецепто­ров (в частности, 5-НТ₂ в области неокортекса и в тромбоцитах) в сочетании со сниженной активностью пресинаптического серотонина.

• Увеличение числа 5-НТ_2А рецепторов в тром­боцитах у больных, совершивших суицидаль­ную попытку вне зависимости от нозологи­ческой принадлежности его состояния.

Клиническое значение этих данных заключается в установлении связи между нарушениями в системе серотонина в ЦНС и аутоагрессивным поведением. Эти дант ные вызвали интерес к разработке специфиче­ских препаратов, влияющих на активность се­ротонина, которые вне зависимости от клини­ческого состояния больного могут купировать проявления импульсивности, агрессивности и суицидального поведения. Было бы желательно проводить целенаправленные исследования эф­фективности препаратов, воздействующих на активность серотонина (литий, флуоксетин, сертралин, пароксетин и кломипрамин) у суи­цидальных больных как при депрессии, так и в других состояниях.

СМЕРТНОСТЬ В РЕЗУЛЬТАТЕ ДРУГИХ ПРИЧИН

Смертность при депрессивных расстройствах может быть связана не только с суицидальны­ми поступками. Снижение концентрации и вни­мания у депрессивных больных ведет к тому,