Глава 5. Применение антипсихотических препаратов 237

Существуют клинические данные (однако, недостоверные) о том, что клозапин может вы­зывать инверсию Т-волны, а рисперидон и сер-тиндол — удлинение интервала QT. Клини­ческое значение этих эффектов пока остается неясным. Здравый смысл подсказывает, что для предотвращения возможных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в процессе отмены антипсихотических препара­тов эта процедура должна проводиться посте­пенно [72].

Рисперидон может вызывать гипотензию вследствие своего α-адреноблокирующего дей­ствия [73]. Можно говорить о повышенном рис­ке гипотензии при применении рисперидона у больных пожилого возраста при указаниях в анамнезе на сердечно-сосудистые заболевания, гипотензию и изменения на ЭКГ и прием пре-паратов-блокаторов кальциевых канальцев. В одном сообщении отмечено, что при терапии рисперидоном 122 больных пожилого возрас­та частота встречаемости гипотензивного син­дрома составила 28,7%, а симптоматической ортостатической гипотензии — 9,8%. В большей степени падение артериального давления от­мечалось у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и у тех, кто принимал серото-нинергические антидепрессанты и вальпроаты (/>=0,03) [74]. В отличие от симптоматической ортостатической гипотензии возникновение гипотензивного синдрома, возможно, связано с фармакодинамическими особенностями у больных пожилого возраста. Дозировка рис­перидона у пожилых больных должна равно­мерно дробно распределяться в течение дня и повышаться не более чем на 0,25-0,5 мг в не­делю [75].

Внезапную смерть редко связывают с анти­психотическими препаратами. Чаще всего это явление связано с фибриляцией желудочков. Статистически случаи внезапной смерти среди психически больных со времени появления ан­типсихотических препаратов не увеличились. До настоящего времени не существует объек­тивных данных, свидетельствующих о том, что это может быть следствием применения психо-тропных препаратов, а не статистическое сов­падение.

ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ

И ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКИЕ

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Очень редко могут возникать различные дерма­тологические эффекты, включая уртикарную, макулопапулезную, петехиальную сыпь и отеки, и, как правило, на ранних этапах лечения. У персонала, который работает с хлорпромази-ном, может возникать контактный дерматит. У некоторых больных, принимающих хлорпро-мазин, повышается фоточувствительность и при длительном пребывании на солнце они могут получить тяжелые солнечные ожоги. Сле­довательно, таким больным не рекомендуется длительное пребывание на солнце [70].

Специфические кожные

и офтальмологические

изменения, связанные

с применением хлорпромазина

Сочетанные кожные и офтальмологические изменения являются одновременной реакцией на воздействие солнечного света и длительное применение хлорпромазина. При этом возни­кает своеобразная металлически серая и голу­бая пигментация открытых частей лица и рук. Гистологические исследования кожи выявляют образования, напоминающие мелатониновые пигментные гранулы, но не идентичные им.

Офтальмологические изменения при дли­тельном применении больших дозировок хлор­промазина выражаются в появлении бледно-коричневых зернистых гранул в области хрус­талика и роговицы, которые обнаруживаются только при исследовании с помощью щелевой лампы. Они не имеют никакого отношения к образованиям при старческой катаракте и от­личаются от них. Это часто сочетается с депиг­ментацией кожи, не отражается на качестве зре­ния и не повреждает сетчатку. В течение по­следних двух десятилетий в связи с преиму­щественным использованием более высокопо­тенцированных нейролептических препаратов это осложнение практически не встречается. Лечение этого осложнения предполагает сокра­щение времени пребывания на солнце и пере-

238 Принципы и практика психофармакотерапии

вод больного на назначения нефенотиазино-вых нейролептиков.

Офтальмологические изменения при применении тиоридазина

Более выраженные офтальмологические изме­нения вызывает применение тиоридазина. При дозировках свыше 800 мг/сут возникает интен­сивная пигментация радужной оболочки, при которой может нарушаться зрение. В некото­рых случаях даже при отмене препарата это яв­ления необратимо. Именно по этой причине не рекомендуется применять дозировок тиорида­зина свыше 800 мг/сут [70].

ЭНДОКРИННЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЯВЛЕНИЯ

Существующие экспериментальные данные сви­детельствуют о нейроэндокринном воздейст­вии антипсихотических препаратов, в частно­сти, на функции половой сферы, щитовидной железы, коры надпочечников и др. Многие из этих данных получены только при испытании на животных. У людей наиболее важными по­бочными эффектами являются повышение лак­тации и возможная импотенция. Антипсихо­тические препараты проявляют подобное дей­ствие путем блокирования дофаминовых ре­цепторов в гипофизе, тем самым вызывая зна­чительное повышение уровня пролактина (в ос­новном у женщин, но также и у мужчин). Это вызывает набухание молочных желез, накопле­ние молока и повышение лактации. Если бы каждая больная проверяла наличие этого эф­фекта, сдавливая молочные железы, то частота выявленных случаев этого осложнения состави­ла бы 20-40%. Однако больные редко жалуют­ся на такое явление, поэтому выявляемость его составляет менее 5%. Описана также гинекома-стия у мужчин. В общем, повышение уровня пролактина не влечет за собой каких-либо се­рьезных последствий. Лечение этого осложне­ния состоит в уменьшении дозировки препара­та или переключении на другой антипсихоти­ческий препарат.

При применении тиоридазина в связи с его влиянием на вегетативные функции описаны задержки эякуляции. Большинство больных неохотно предъявляют жалобы на отклонения в этой сфере, поэтому врач должен быть вни­мателен при выявлении данных расстройств.

Описаны изменения кривой нагрузки глю­козой, напоминающие таковые при диабете. При применении нейролептиков указывают также на возможность ложноположительных тестов на беременность.

Значительную прибавку в весе больных ча­сто связывают с лекарственной терапией, но это трудно отнести исключительно на счет воздействий на эндокринную систему. В наибо­лее выраженных случаях переключение тера­пии на молиндон позволяет избежать такой при­бавки в весе.

ОСЛОЖНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Осложнения

со стороны печени

В первые годы применения хлорпромазина желтуха отмечалась у каждого двухсотого боль­ного. В настоящее время частота возникнове­ния этого осложнения неожиданно снизилась до 1:1000. Желтуха возникает в течение первых 1-5 недель лечения и сопровождается такими симптомами, как общее недомогание, боль в животе, повышение температуры, тошнота, рво­та и понос, что напоминает гастроэнтерит или инфекционный гепатит. К важнейшим клини­ческим факторам относятся:

• Совпадение по времени желтухи и начала ле­карственной терапии.

• Отсутствие признаков увеличения размеров печени.

• Химические признаки холестаза — увеличе­ние прямого билирубина по отношению к не­прямому.

• Увеличение уровня щелочной фосфатазы.

• Уменьшение уровня эстерифщированного холестерина.

• Умеренное увеличение активности амино-трансфераз.