Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_09_07

Развитие психиатрии прошлого столетия, с уче- том достижений смежных областей медицины и науки в целом, отмечено формированием целого ряда отдельных направлений и областей (судебная психиатрия, наркология, сексопатология, геронтология, суицидология, транскультуральная психиатрия и пр.), что во многом определило расширение методологи- ческого арсенала психиатрии и ее «выход» на уровень других дисциплин [13]. Это соответствует представлениям, что новые технологии и новые методики служат материалом для дальнейшего строительства клинической психиатрии [16], являясь свидетельством признания интегративного подхода в разработке проблемы психической патологии [24].

Психиатрия вместе с тем представляет собой раздел медицины, наиболее чутко реагирующий и на перемены, происходящие в обществе [1, 7, 8, 25]. Этот процесс сопровождается появлением нового для нашей страны вида психотравмирующих влияний, описанного как «тотальные негативные психологические воздействия» [14, 15], и выделением новых видов психической патологии — «социально стрессовых расстройств» [1]. В связи с этим проблема разработки новых лечебно-реабилитационных методов психиатрии становится все более актуальной. Одним из на-

© А.Е. Строганов, 2004

правлений подобного поиска может стать разработка основы для создания лечебно-реабилитационных методов психиатрии на базе уже зарекомендовавших себя театральных систем.

Театральное искусство, возникшее в Древней Греции, является неотъемлемой частью культуры до настоящего времени [5]. О связи театра и медицины много размышлял теоретик и практик русской сцены начала XX века Н.Н. Евреинов. Ему принадлежат слова о том, что в руках театральных деятелей находится «один из способов, и может быть, могучих, оздоровления человечества» [6]. К примеру, определяя жанр трагедии, Аристотель пишет, что трагедия есть подражание важному действию, «совершающее путем сострадания и страха очищение подобных аффектов» [2]. Этот постулат Аристотеля послужил причиной появления медицинской теории катарсиса, которая большинством авторов приписывается австрийскому медику XIX века И. Бернайсу, но по некоторым свидетельствам бытует с XVI века [11]. В свою очередь на основании медицинской теории катарсиса в 90-е годы XIX века Д. Брейером и З. Фрейдом был создан метод гипнотерапии для лечения истерии, некоторых неврозов и фобий, а в последующем З. Фрейдом разработана теория психоанализа [21—23].

Отталкиваясь от катартического метода и теории психоанализа, в 20-х годах Дж. Л. Морено (J.L. Moreno) в Вене, а вслед за ним Б. Зеньковский и В. Ильин в России открыли первые психотерапевтические театры. Публика состояла из пациентов, страдающих психическими расстройствами [10]. Психотерапевтический метод Дж. Л. Морено, являющийся, пожалуй, самым ярким примером взаимной интеграции

театра и психотерапии, получил название «психодрамы». Этот метод групповой психотерапии, основанный на уче- нии социометрии [12], одновременно положил начало развитию игровой психотерапии.

Примером использования медицинских знаний в области театрального процесса служит система К.С. Станиславского, задуманная как практическое руководство для актера и режиссера и строящаяся не на изучении конечных результатов творчества, а на выяснении причин, порождающих тот или иной результат. В этой театральной системе впервые решаются проблемы сознательного овладения подсознательными творческими процессами, исследуется путь органического перевоплощения в образ. Для того чтобы система получила применение на сценической площадке, К.С. Станиславский обратился к учению о высшей нервной деятельности И.М. Сеченова и И.П. Павлова. Он пришел к признанию ведущего значения физической природы действия в овладении внутренним смыслом роли, создал собственный метод работы, который получил название метода физических действий, тщательно изучил, систематизировал законы психотехники и использовал их в театральной практике [18, 19].

Интересным примером взаимного практического выхода исследований в областях медицины и театра может служить так называемый «гипнотеатр». П.В. Симонов [17], анализируя театральный метод К.С. Станиславского, отмечал, что существуют некоторые черты сходства между сцениче- ским переживанием актера и состоянием гипноза, что в основе перевоплощения всегда лежат какие-то элементы самовнушения. По свидетельству А. Коваленко и Г. Рожковского, это наблюдение нашло свое подтверждение в 1972 г. вместе с открытием возможности вызова парасомнамбулизма, состояния, близкого к гипнотическому, но отличающегося от гипноза высокой сознательной активностью, возможностью саморазвития внушенных установок, гибкой программой аллопсихической и аутопсихической ориентировок, при глубоком «вхождении» во внушенный образ роли. В 1983 г. в Одессе самодеятельным молодежным коллективом был впервые в мире сыгран спектакль по пьесе М. Метерлинка «Слепые» в этом состоянии. Этот коллектив был назван «гипнотеатром» [9].

Факты взаимоинтеграции драматического искусства и психиатрии можно рассматривать как основу для создания лечебно-реабилитационных методов психиатрии. Разумеется, в целях создания таких методов, театральные приемы и системы должны претерпеть определенную трансформацию. Речь идет, таким образом, о разработке оригинального самостоятельного направления в лечебно-реабилитационной психиатрии, отправной точкой которого является драматическое искусство. Его можно было бы обозначить как «трансдраматическую терапию», или «трансдраматерапию».

Мы считаем целесообразным выделить 7 основных видов трансдраматических трансформаций:

1.Трансформация постановки задачи. Если задачей театральной системы (метода) является формирование нового подхода к театральной практике посредством нахождения новых оригинальных возможностей для режиссеров и актеров, то задачами лечебно-реа- билитационного метода является формирование нового подхода к лечебно-реабилитационному процессу, посредством нахождения новых оригинальных возможностей для психиатра и пациента.

2.Трансформация сфер приложения. Если сферами приложения театральной системы (метода) являются процессы работы режиссера с драматургом, ре-

жиссера с актером, актера над ролью, актера над собой, репетиционный процесс, а также процесс постановки спектакля, то сферой трансформированного лечебно-реабилитационного метода становятся процессы работы психиатра над составлением индивидуального плана лечения и (или) реабилитации пациента, непосредственно работы психиатра с пациентом, самостоятельной работы пациента в рамках предложенного психиатром индивидуального плана, проведение курсов психотерапии.

3.Терминологическая трансформация. При трансформации театральной системы (метода) в лечебнореабилитационный метод специфические термины, используемые в театральной практике, по мере необходимости произвольно трансформируются психиатром в зависимости от того, в каком качестве они будут использоваться в медицинской практике (пьеса — история болезни, репетиционный процесс — терапия, реабилитационный процесс и т. д.). В некоторых случаях, допустим, и целесообразен прямой перенос терминов.

4.Ролевая трансформация. Привычные для театрального процесса роли режиссера, актера, зрителя, действующих лиц и т.д. трансформируются в роли психиатра, пациента, психотерапевта, окружения пациента и т.д. В некоторых случаях целесообразен прямой перенос ролей.

5.Трансформация действия. Приемы действующей театральной системы (метода) трансформируются в приемы, специфические для психиатрии и психотерапии.

6.Трансформация ожидаемого результата. Является следствием трансформации постановки задач и предопределяет направленность нового лечебно-реа- билитационного метода.

7.Трансформация оценки. Специфическая оценка результатов использования театральной системы (метода) трансформируется в общепринятые в медицине статистические оценки.

Одним из доказательств возможности создания лечебно-реабилитационных методов психиатрии на базе театральных систем может служить созданный нами [20] на базе театральной системы Б. Брехта («эпи- ческого театра») [3, 4], оригинальный индивидуальный психотерапевтический метод эпической терапии, направленный на лечение невротических расстройств, который способен формировать у пациентов механизмы психологической защищенности при возникновении разного рода психотравмирующих ситуаций. Вектор разработки метода эпической терапии приведен в табл. 1. При этом схема трансдраматических трансформаций в процессе создания метода эпической терапии выглядит так, как это представлено в табл. 2, что дает нам основание метод эпической терапии отнести к методам трансдраматической терапии.

Метод эпической терапии содержит в себе конкретную структуру последовательного, поэтапного выхода личности из кризиса, что представляется нам необходимым условием для практического его использования (лечение невротических расстройств). Рассмотрим подробнее соответствующие этапы эпической терапии.

Cтавит зрителя в положение наблюдателя, но пробуждает его активность. Заставляет принимать решения

Отображение мира

Он противопоставляется этому

Аргумент

Эмоции перерабатываются сознанием в выводы

Зритель противопоставлен, изучает

Человек является предметом исследования

Человек изменяет действительность и изменяется сам

Заинтересованность ходом действия

Монтаж зигзагами, скачками

Человек как процесс

Мир, каким он становится, как следует поступать, его мотивы

Общественное бытие определяет сознание

Разум

Ставит пациента в положение «автора драмы», базированной на актуальной для него ситуации, с «персонажами драмы», людьми, участвующими в ситуации, пробуждает его активность, заставляет принимать решение

Отображение ситуации

Он противопоставляется этому

Аргумент

Эмоции перерабатываются сознанием в выводы

Пациент противопоставлен, изучает

«Персонажи драмы» являются предметом исследования

Пациент («автор») изменяет действительность и меняется сам

Заинтересованность ходом действия

Анализ зигзагами, скачками

«Персонаж» как процесс

Ситуация, каковой она становится, как следует поступать, мотивы поведения «персонажей»

Общественное бытие определяет сознание

Разум

Работа психотерапевта с пациентом, самостоятельная работа пациента в рамках поставленной психотерапевтом задачи

История болезни пациента как незаконченное драматургическое произведение

Пациент работает и с психотерапевтом, и индивидуально. В особых случаях возможно проведение эпической терапии только с психотерапевтом. Эпи- ческая терапия использует «эффект отчуждения» Б. Брехта. Важнейшим моментом в этом процессе является превращение пациента из «персонажа драмы»

âее «автора», т.е. развитие способности оценить актуальную ситуацию со стороны (эмоции перерабатываются сознанием). Практически «отчуждение» ситуации при эпической терапии и базируется на составлении эпоса (описания).

2.Составление эпоса. Эпос включает в себя следующие разделы:

2.1.Первичное описание. В зависимости от индивидуальных особенностей пациента ему предлагается изложить (по возможности в письменном виде) те события, которые привели его к кризису (невротическому расстройству). Описание ведется от выбранного самим пациентом момента времени до визита к психотерапевту. Описание ведется в третьем лице. Сам пациент обозначает себя и прочих действующих лиц произвольно (вымышленные имена, инициалы, литеры и т.п.) В первичном описании пациент является главным действующим лицом. События разворачиваются вокруг него и всегда с его участием, либо в его присутствии. В слу- чае отказа по тем или иным причинам составить письменное описание, пациент выступает в качестве рассказчика, а психотерапевт — в качестве секретаря (составляется конспект устного первичного описания). На этом этапе психотерапевт не вступает в беседу. Он является только читателем (секретарем, слушателем).

Цель первичного описания: пациент знакомится с новой для себя ролью автора; впервые излагает ситуацию со стороны; оценивает помехи эмоционального порядка при попытке связно и последовательно изложить эпос; определяется круг действующих лиц эпоса; определяются «положительные» и «отрицательные» персонажи.

2.2.Хронологическое описание. Автору предлагается переработать первичное описание. При составлении хронологического описания перед автором ставится задача последовательно изложить происходившие события с максимальной точностью. Важно также попытаться восстановить месяц, день, время происходивших событий.

Цель хронологического описания: пациент вживается в роль автора; на подсознательном уровне логика, мышление вступают в противоречие с эмоциями, чувствами; скрупулезность работы вызывает внутренний протест (подсознательно излагаемая ситуация

âцелом постепенно теряет актуальность); эпос приобретает черты истории, существующей вне узкого круга интересов пациента.

2.3.Описание действующих лиц. Автору предлагается составить список действующих лиц эпоса и составить подробную характеристику каждого из них. При этом стараться быть максимально объективным. Для этого каждое действующее лицо анализируется с разных точек зрения. К примеру — жена (муж) — одновременно дочь (сын) своих родителей и т.д. Особое внимание уделить описанию антагониста главного действующего лица, попытаться отыскать в нем положительные черты.

Цель описания действующих лиц: пациент совершает первую попытку быть объективным в оценке окружающих; пациент производит накопление положительной информации об окружающих; происходит сознательная борьба логики, мышления с эмоциями, чувствами.

2.4.Искаженное описание. Автору предлагается сменить главное действующее лицо на антагониста. Ситуация рассматривается с противоположной точки зрения. При этом автору предлагается выступить в качестве «адвоката» антагониста, т.е. стараться логи- чески обосновать его действия, найти и оправдать мотивацию его поступков.

Цель искаженного описания: пациент действует только логическим путем; пациент приобретает навыки критически оценивать ситуацию; подбирая примеры положительных поступков, акцентируя внимание на положительных чертах антагониста, пациент автоматически вспоминает положительные моменты

âистории их взаимоотношений с антагонистом.

2.5.Сравнительное описание. Автору предлагается рассмотреть ситуацию с точки зрения ее типичности. Вместе с психотерапевтом, из жизненного опыта, литературы, истории выбираются ситуации, аналогичные рассматриваемой. Составляется их описание. Проводится разбор каждого отдельного случая.

Цель сравнительного описания: пациент приходит к заключению, что его ситуация не уникальна. Подобные ситуации известны (дезактуализация ситуации); ситуация не является неразрешимой, тупиковой. «Жизнь продолжается»; пациент критически оценивает ситуацию.

2.6.«Комическое» описание. Автору предлагается рассмотреть ситуацию с точки зрения ее нелепости. Акцент делается на смешных, с его точки зрения, моментах, подчеркиваются кажущиеся комическими черты действующих лиц, в первую очередь главного действующего лица (прототипа пациента).

Цель «комического» описания: переход одних чувств пациента в другие чувства противоположного свойства; закрепление дезактуализации.

2.7.Вторичное onucание. Автopy предлагается придумать финал рассматриваемой ситуации, который был бы максимально благоприятен для главного действующего лица и окружающих его людей. Подробно описывается то, каким образом должен действовать прототип пациента, с тем, чтобы финал был именно благоприятным.

Цель вторичного описания: разрешение ситуации пациентом, выход из кризиса.

Приведенная схема весьма условна и может претерпевать соответствующие коррективы в зависимости от особенностей патологии, а также индивидуальных особенностей пациента. В качестве примера подобной коррекции можно привести случай невротического расстройства, причиной которого является смерть близкого родственника. В такой ситуации пункт 4 являет собой описание «жизни после смерти» (как ее представляет себе пациент), а при атеистическом мировоззрении пациента предлагается представить, как покойный оценил бы реакцию пациента на его смерть, если бы мог видеть его в этом состоянии, каким он хотел бы видеть будущее пациента и т. д. Пункт 6 (имею-

щий большое значение в ситуации развода или конфликта на работе) как собственно «комическое описание» в случае смерти не может быть использован. При этом элемент перехода одних чувств пациента в другие не теряет актуальности. В таком случае «коми- ческое» трансформируется в «светлые воспоминания об умершем», как о человеке, который побуждал пациента и других людей к жизни, деятельности, помогал в трудную минуту и пр. Особенную ценность приобретают жизнерадостные воспоминания, связанные с умершим. Психотерапевт заостряет на них внимание пациента, поощряет их использования в эпосе, предлагает составить эпос, целиком состоящий из подобных воспоминаний и т. д.

В каждом конкретном случае задачей врача является составление индивидуальной схемы предлагаемых пациенту описаний, основанной на знании специфики ситуации, повлекшей за собой кризис. От того, насколько продуманной будет эта схема, зависит успех эпической терапии, при проведении которой психотерапевт, как бы «взяв за руку» больного, шаг за шагом выводит его из патологического состояния, при том, что у больного складывается ощущение, что это именно он, самостоятельно, посредством цепи логических умозаключений, приходит к освобождению от своих тягот.

Пациент-автор ощущает свою независимость и значительность в решении поставленной задачи. В эпи- ческой терапии — он хозяин положения, он приобретает на будущее опыт самостоятельного выхода из кризиса.

Варьируя с составляющими эпической терапии, в зависимости от социального уровня пациента, упрощая или обогащая их, психотерапевт придает методу эпической терапии некую универсальность, делая его доступным представителям различных общественных групп.

3. Заключительное собеседование

Проведение заключительного собеседования есть подведение итогов проведенной терапии. Во время заключительного собеседования внимание пациента фиксируется на том, что работа по выходу из крити- ческого состояния выполнялась, главным образом, им самим.

Проведенный анализ показал, что существенным преимуществом созданного нами метода является возможность его использования применительно к пациентам широкого социального круга.

Пример разработки и клинической апробации данного метода является убедительным доказательством того, что работа в области клинической трансформации театральных систем возможна и оправдана. При этом, констатируя факт бурного развития в сфере драматического искусства в наши дни, вполне обоснованным выглядит предположение, что дальнейшее исследование в направлении трансдраматической терапии может привести к определенной динамике в процессе создания новых лечебно-реабилитационных методов психиатрии, что способствует оптимизации лечения и реабилитации больных, страдающих психическими расстройствами.

особая группа невротических и соматоморфных нарушений. XII съезд психиатров России. М 1995; 142—144.

2.Аристотель. Политика; Афинская политика. М: Мысль 1997; 460.

3.Брехт Б. Театр, т. 5, полутом 1. М: Искусство 1965; 527.

4.Брехт Б. Театр, т. 5, полутом 2. М: Искусство 1965; 565.

5.Бояджиев Г. От Софокла до Брехта за сорок театральных вече- ров. М: Просвещение 1988; 352.

ского населения. Социально-экономические проблемы образования в Западно-Сибирском регионе. Материалы международной конференции по программе ЮНЕСКО «Образование в поли-культуральном обществе». Барнаул 1995; 2: 138—139.

16.Сабшин М. Поворотные пункты в Американской психиатрии ХХ века. Независ психиат журн 1993; 3/4: 5—10.

17.Симонов П.В. Созидающий мозг: Нейробиологические основы творчества. М: Наука 1993; 108.

вое зеркало». М: Искусство 1998; 366.

7.Ениколопов С.Н., Садовская А.В. Враждебность и проблема здоровья человека. Журн неврол и психиат 2000; 7: 59—64.

8.Зиньковский А.К. и др. «Стоимость» стресса и «цена» психиче- ского здоровья. Социальная и судебная психиатрия: история и современность. М 1996; 27—29.

9.Коваленко А., Рожковский Г. Гипнотеатр: искусство или психологический эксперимент? Журн «Театр» 1984; 2: 94.

10.Лейтц Г. Психодрама: теория и практика. Классическая психодрама Я.Л. Морено. М 1994; 352.

11.Лисицын Ю.П. Здоровье населения и современные теории медицины. М 1982; 326.

12.Морено Дж. Социометрия. Экспериментальный метод и наука об обществе. Подход к новой политической ориентации. М: Иностранная литература 1958; 289.

13.Орловская Д.Д. и др. Психиатрия в XXI веке. Журн неврол и психиат 2000; 1: 6—14.

14.Пивень Б.Н. Предпосылки и перспективы развития экологиче- ской психиатрии. Экологическая психиатрия: необходимость формирования и перспективы развития нового направления в науке. Барнаул 1991; 24—30.

актера над собой. Ч. 1. Работа над собой в творческом процессе переживания; Дневник ученика. М: Искусство 1988; 508.

19.Станиславский К.С. Собрание сочинений в 9 томах. Т. 3. Работа актера над собой. Ч. 2. Работа над собой в творческом процессе переживания; Дневник ученика. М: Искусство 1988; 505.

20.Строганов А.Е. «Эпическая терапия» как метод индивидуальной психотерапии. Применение теории «Эпического театра» Бертольда Брехта в психотерапевтической практике. Независ психиат журн 2001; 3: 36—40.

21.Фрейд З. Замечание о «любви в перенесении». (Ubertragungsliebe). Freud S. Методика и техника психоанализа. Пер. с нем. М—СПб: Госиздат 1923; 102—113.

22.Фрейд З. Характер и анальная эротика. Freud S. et al. Психоанализ и учение о характерах. Пер. с нем. М — СПб: Госиздат 1923; 17—23.

23.Фрейд З. Психология бессознательного. Сб. призв. М: Просвещение 1989; 448.

24.Холмогорова А.Б. Биопсихосоциальная модель как методологи- ческая основа изучения психических расстройств. Соц и клин психиат 2002; 3: 97—104.

25.Чуркин А.А. Психическое здоровье населения в период соци- ально-экономических реформ. Материалы международной конференции психиатров. М 1998; 108—109.

Поступила 27.03.03

Тема статьи весьма актуальна. Это связано с тем, что речь идет о терапии духовной культурой, ведущим психотерапевтическим механизмом которой является творческое самовыражение больного. Это направление психотерапии интенсивно развивается в мире, поскольку традиционно применяемые в психиатрии психоанализ, когнитивно-поведен- ческая психотерапия и другие ее методы, в том числе применяемые в сочетании с психофармакотерапией, часто оказываются недостаточными.

Автор статьи направил свои усилия на разработку основ для создания лечебно-реабилитационных методов на базе «театральных систем» с отправной точкой в форме «драматического искусства». При этом он идет не от клиники, а от искусства. Создан и рассматривается «метод эпической терапии» для лечения больных с невротическими расстройствами. Метод основывается на приемах брехтовского театра с его эффектом отчуждения. По существу это метод индивидуальной психотерапии, называемой автором «трансдраматической терапией». Он состоит в следующем: психотерапевт «доводит до сознания пациента», что именно «эта ситуация» привела его к заболеванию и выход из такой ситуации станет для него выходом из болезни. Необходимо заметить, что в этом случае врач должен быть достаточно уверенным в чисто психогенном, ситуационно обусловлен-

ном происхождении душевного расстройства (чтобы впоследствии не получить ятрогенные и эндогенно-процессу- альные осложнения). Затем пациент, превращаясь из «персонажа драмы» в ее «автора»', составляет повествование о себе (в сущности, самодельную историю болезни) с выделением «положительных» и «отрицательных» персонажей, отыскивает положительные черты антагониста, пытается быть объективным в оценке психогенной ситуации и даже комически ее рассмотреть, придумывает возможный «максимально благоприятный финал». Все это происходит с помощью психотерапевта, который как бы «взяв за руку» больного, шаг за шагом выводит его из патологического состояния. Терапии театром, т.е. театральной игрой здесь, в сущности, и нет (разве только в воображении больного). Это терапия творческим повествованием с активным вмешательством в повествование врача.

К сожалению, в статье отсутствуют оценка клиниче- ского состояния пациентов (кроме указания на наличие невротического расстройства) и клинический анализ психотерапевтического процесса, а также обсуждение его эффективности. Тем не менее статья отражает живой и увлеченный подход автора к развитию психиатрической помощи больным с неврозами. Она, несомненно, способна возбудить интерес к актуальной сегодня терапии духовной культурой.

Проф. М.Е. Бурно (Москва)