Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
14
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
279.37 Кб
Скачать

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Почва для формирования реакции отказа у больных шизофренией

Н.А. ИЛЬИНА, Д.В. ИКОННИКОВ

The background for development of refusal reactions in schizophrenics

N.A. ILYINA, D.V. IKONNIKOV

Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Клинико-катамнестическим методом обследовано 85 (52 мужчины и 33 женщины; средний возраст — 28,9 года) больных шизофренией, наблюдавшихся по поводу психогений, протекавших по типу реакции отказа (РО). Псевдопсихопатическая форма заболевания (F21.4) была у 79 пациентов, «бедная симптомами» (F20.6) — у 6 пациентов. Анализ данных позволил установить, что реакции отказа (капитуляции, избегания, абсентеизма), дифференцированные на основе поведенческих механизмов, формируются на почве негативных изменений, образованных психопатоподобным дефектом (постпроцессуальное развитие личности и псевдопсихопатическое состояние (акцентуация)) и когнитивным дефицитом (нарастающая интеллектуальная недостаточность с тенденцией к оскудению мыслительных процессов). Негативные расстройства при реакциях капитуляции представлены «психастеноподобным» развитием личности с гипертипическим заострением тревожно-ананкастических конституциональных черт и изменениями типа «зависимых», сопоставимыми с астеническим дефектом. Когнитивная составляющая отражает операциональный тип дефицита. Возникновение реакций избегания обусловлено аутистическим развитием и дефицитарными проявлениями типа Verschrobene, что сближает картину негативных изменений с дефектом типа простого дефицита. Когнитивные нарушения определены в рамках динамического типа. Реакции абсентеизма возникают на почве «истероподобного» развития личности с акцентуацией по типу «безвольных», отражающих проявления дефицитарных изменений в структуре синдрома лабильности волевого усилия и целенаправленной активности. Интеллектуальная деятельность ограничена рамками мотивационного типа когнитивного дефицита.

Ключевые слова: шизотипическое расстройство, малопрогредиентная шизофрения, когнитивный дефицит, реакции отказа.

Eighty-five patients (52 male, 33 female, mean age 28.9 years) with slowly progressive schizophrenia with predominantly positive (pseudopsychopathic type, ICD-10 item F21.4) – 79 patients and/or predominantly negative (“poor symptoms” schizophrenia, F20.6) — 6 patients symptoms, were studied. All patients referred to the psychiatric clinic with refusal reactions. Depending on the psychological and behavioral mechanisms developing on the base of negative changes the refusal reactions have been divided into capitulation, avoidance and absenteism subtypes. Their clinical heterogeneity was determined by the ratio of structure of schizophrenia-related personality disorders and cognitive deficit. Negative disorders in capitulation refusal reaction manifest in patients as “psychosthenic-like” personality with accentuation of dependent personality features and operational cognitive deficit. Avoidance subtype was observed in patients with schizoid (autistic or eccentric) personality changes and predominantly dynamic cognitive deficit. Absenteism subtype was found in weak-will individuals and mainly motivational cognitive deficit.

Key words: schizotypal disorder, slowly progressive schizophrenia, cognitive deficit, refusal reactions.

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2004;104: 9: 10—17

Реакции отказа (РО) [79] в традиционной (психологической) интерпретации представляют собой «неадаптивную форму защитно-приспособительного» [20], или избегающего поведения с уклонением от деятельности в условиях субъективно патогенной, фрустрирующей ситуации. Наиболее часто речь идет о «школьном отказе», «манкировании школой».

Термин «почва» применен в настоящем исследовании для обозначения эндогенного симптомокомплекса (синдрома шизофренического дефицита), со-

© Н.А. Ильина, Д.В. Иконников, 2004

участвующего в формировании РО, и использован по аналогии с термином С.Г. Жислина [14].

История изучения проблемы РО охватывает более чем 60-летний период [53, 68, 84]. При этом наряду с многочисленными публикациями, посвященными этому вопросу, в большинстве которых аспекты нозологической квалификации состояний, лежащих в основе формирования РО [49, 65, 67, 81], остаются за пределами сферы исследования, существует ряд работ как современных, так и старых авторов, рассматривающих возможность возникновения избегающего поведения в форме РО на эндогенно-процессуаль- ной почве.

В зарубежных исследованиях, посвященных, преимущественно, изучению школьных РО (включающих реакции, возникающие в широком возрастном диапазоне от дошко-

10

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

 

РЕАКЦИИ ОТКАЗА У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

льного до юношеского возраста1), содержатся указания на

могут манифестировать симптомами расстройств бредового

возможность формирования РО как на продромальных эта-

регистра — «паранойяльные и тревожно-психотические ре-

пах эндогенного заболевания [55], например как признак

акции у ригидных перфекционистов при предъявлении за-

декомпенсации состояния при латентной шизофрении в

вышенных требований, необходимости изменения привыч-

условиях экзаменационной нагрузки [52], так и в качестве

ного жизненного стереотипа» — «тревожный отказ» [73, 85].

проявлений нарушения поведения в рамках «психотических

Регистрируются также тревожно-депрессивные реакции у

расстройств» у детей [48, 57, 58, 70, 78, 82, 88]. При этом

личностей с уже сформировавшимися вследствие эндоген-

следует отметить, что большинство работ, проведенных в

ного заболевания негативными (псевдопсихопатическими)

этом направлении, выполнено с применением клинико-ста-

изменениями [30, 31, 40]. Такого рода реакции рассматри-

тистического метода. Цель этих публикаций — создание сис-

ваются в рамках постпсихотических депрессий и расцени-

тематик, этиологических концепций, основанных на струк-

ваются как проявление защитных механизмов, направлен-

турировании факторов, приводящих к отказу от деятельно-

ных на компенсацию собственной несостоятельности [16].

сти, регистрация эпидемиологических и генетических дан-

Таким образом, анализ доступных публикаций свиде-

ных. Такой подход не позволяет в полной мере квалифици-

тельствует о возможности существования коморбидных свя-

ровать структуру РО, поскольку обеспечивает сведения лишь

зей РО с расстройствами эндогенного круга. Однако сведе-

о синдромальной коморбидности (тревожные, депрессив-

ния о психопатологической структуре состояний, относя-

ные, фобические симптомокомплексы), но не создает ус-

щихся к шизофрении и расстройствам шизофренического

ловий для оценки вклада в формирование клинической кар-

спектра, служащих «почвой» для формирования РО, весьма

тины реакций эндогенной патологии.

ограничены.

Однако приводимые данные о прогностически относи-

Целью настоящего исследования являлось пси-

тельно неблагоприятных тенденциях динамики состояний,

хопатологическое изучение особенностей реакций

в рамках которых формируются РО, все же позволяют пред-

отказа при шизофрении.

полагать возможность соучастия эндогенно-процессуальных

 

факторов. Так, уже на основании даже медико-статистиче-

Материал и методы

ского учета и анализа катамнестических сведений, получен-

 

ных от социальных служб, авторам удается выявить, что лица

Настоящее исследование проведено в Отделе по

со школьными РО в анамнезе в дальнейшем в большинстве

изучению пограничной психической патологии и пси-

случаев испытывают «социальные проблемы, трудности с

трудоустройством» [71], вступлением в брак (живут в роди-

хосоматических расстройств (рук. — академик РАМН

тельских семьях в зрелом возрасте), страдают от социаль-

А.Б. Смулевич) Научного центра психического здо-

ной изоляции [54, 62], нарушения профессиональной адап-

ровья РАМН.

тации [76].

Клинико-катамнестическим методом обследова-

В работах сторонников клинико-нозологического направ-

ли 85 пациентов (52 мужчины и 33 женщины; их сред-

ления приводятся описания психопатологических образо-

ний возраст был 28,9 года). С 1999 по 2003 г. 78 паци-

ваний, отражающих стремление больных устраниться из

ентов наблюдались в стационаре и 7 — амбулаторно

декомпенсирующей ситуации, сходных по механизмам фор-

по поводу психогений, протекавших в форме РО. Дли-

мирования с РО [1, 4, 6, 10, 12, 20, 23, 29, 34, 36]. Хотя в

задачи большинства из этих исследований не входит квали-

тельность периода наблюдения со времени манифе-

фикация структуры РО, характеристика избегающего пове-

стации первой РО (средний возраст — 24,5 года), с

дения во многом соответствует клинической картине акту-

учетом анамнестических данных в среднем составила

альных для настоящей работы реактивных состояний. Од-

11,3 года. В исследование были включены пациенты,

ним из примеров этого могут служить данные, приводимые

диагноз шизофрении у которых соответствовал сле-

Е.Н. Барзах [5] об «отказном поведении» и М.Я. Цуцульков-

дующим рубрикам отечественной версии МКБ-10:

ской и соавт. [45] об атипичных депрессиях с явлениями

псевдопсихопатическая (F21.4) форма заболевания

«юношеской психической несостоятельности», сопровож-

была диагностирована у 79 пациентов, «бедная сим-

дающихся прогулами занятий, прекращением посещения

школы, разочарованием в выбранной специальности, со-

птомами» (F20.6) — у 6. В большинстве случаев раз-

пряженными со страхом перед пребыванием в учебном за-

витие заболевания носило малопрогредиентный ха-

ведении «по типу школьных фобий». В этих случаях авторы

рактер.

находят достаточное основание для суждения о наступле-

Все больные были обследованы психологами2.

нии необратимого ущерба личности в эмоциональной, во-

Была проведена, в частности, оценка когнитивной

левой и интеллектуальных сферах и ставят вопрос о при-

деятельности с помощью теста Д. Векслера (WAIS).

надлежности таких состояний к эндогенным (шизофрения)

 

психическим заболеваниям.

Результаты и обсуждение

Другие исследователи хотя и рассматривают РО в ас-

пекте модуса реагирования, свойственного психопатическим

Анализ полученных данных с клинических пози-

личностям преимущественно астенического круга [2, 15, 22,

25, 27, 39], приводя детальные клинические описания та-

ций показал, что РО при эндогенном заболевании

ких расстройств, также приходят к выводу о неблагоприят-

формируются «на почве» состояний, определяющих-

ных последствиях реакций, сопровождающихся «декомпен-

ся психопатоподобным дефектом и когнитивным де-

сацией», «сдвигом почвы», и указывают на возможность их

фицитом.

процессуальной обусловленности.

На первом плане в клинической картине психопа-

В ряде публикаций непосредственно обсуждается воз-

топодобного дефекта выступает диссоциация структу-

можность возникновения РО в случаях, где диагноз шизоф-

рении не вызывает сомнений [19, 21]. РО у этих больных

ры личности, представленная двумя рядами расстройств.

1 Проявления школьных РО, или избегания школы, в большинстве наблюдений приходятся на возраст 5—15 [59], 8—13 лет [63]; характерно для двух возрастных периодов 5—6 и 10—11 лет [83], и лишь в немногих публикациях возникновение таких реакций относят к возрасту поступления в ВУЗ [77, 87].

2 Психологическое обследование и анализ данных проводились докт. психол. наук А.Ш. Тхостовым и Е.Я. Кучеровой.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

11

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Постпроцессуальное развитие личности [1] проявляется амплификацией (односторонним заострением) определенных патохарактерологических свойств. В рамках казуистики, представленной в настоящем исследовании, эта составляющая дефекта реализуется психопатоподобными проявлениями психастенического, шизоидного и истерического круга.

Псевдопсихопатические состояния или выступающие в их структуре акцентуации [2], отражают негативные изменения в сочетании с нивелировкой, либо исчезновением личностных свойств, относящихся к структуре психической активности, интеллектуальной или эмоциональной жизни. Акцентуации, наблюдающиеся у больных изученной выборки, соответствуют различным типам шизофренического дефекта, квалифицированных в ряде публикаций [4, 32, 43, 61, 64] как астенический, простого дефицита, лабильности волевого усилия и целенаправленной активности.

Когнитивные нарушения представлены в рамках изученных типов РО различными по структуре проявлениями нарастающей интеллектуальной недостаточности, в целом отражающей тенденцию к оскудению мыслительных процессов. По данным психологического обследования у больных всех групп отме- чались затруднения при выполнении сложных заданий, при необходимости переключения и удержания внимания, нарушения понимания метафор и символических значений, пространственного анализа и синтеза. Когнитивные нарушения усиливались в условиях дефицита времени или при выполнении заданий, требующих собственной активности пациента. Внешнее опосредствование когнитивной деятельности в принципе доступно для пациентов, но не улуч- шало, а в некоторых случаях даже ухудшало качество выполнения заданий.

Психогении первоначально были подразделены на три обозначенные в соответствии с различными поведенческими механизмами возникновения типа РО: «капитуляции», «избегания», «абсентеизма» [17, 18].

РО по типу капитуляции (41 наблюдение, 25 муж- чин и 16 женщин; средний возраст — 35,2 года), возникают, как правило, в связи с расширением круга профессиональных обязанностей, повышением ответственности, семейными неурядицами, грозящими нарушить привычный уклад и благополучие больного и заключаются в отказе от решения проблем, признании своей некомпетентности, беспомощности, несостоятельности. Клиническим выражением РО этого типа служит тревожно-апатическая депрессия [40]. Проявлением тревоги, выступающей на первый план в картине психогении, становятся опасения по поводу происшедшего; основу денотата депрессии составляют идеи самообвинения, сопровождающиеся суицидальными мыслями. Выраженность гипотимии отражают витальные нарушения (суточный ритм, тоска, бессонница, депрессивная анорексия со значи- тельной потерей в весе).

Эндогенное заболевание (психопатоподобная шизофрения, протекающая с аффективными фазами) [3, 38] манифестирует в молодом (в среднем — 21,7 года) возрасте чаще стертыми, затяжными (преимущественно психогенно провоцированными) ги-

потимическими состояниями. При этом предрасположение к манифестации депрессии с явлениями РО формируется преимущественно за счет углубления негативных расстройств.

Среди негативных расстройств первого ряда чаще всего наблюдается развитие личности с «психастеноподобными» [24, 37, 42, 43] изменениями, проявляющееся гипертипическим заострением преморбидных тревожно-ананкастических личностных черт, от- четливо выступающих и постепенно нарастающих ко времени возникновения первой РО (в среднем — в 30,3 года). Следует заметить, что основные проявления дефекта этого типа (нарастающие хрупкость, ранимость, астенизация психики, нерешительность, крайняя медлительность с одновременной педантич- ностью, стремлением к распорядку, щадящему режиму труда) в работах ряда авторов [4, 32, 43] вклю- чены в картину астенического дефекта наряду с ипохондрическими жалобами.

Конституционально свойственная робость трансформируется в неуверенность в своих силах, формируется сознание собственной малоценности, препятствующее проявлению инициативы и сопровождающееся избегающим поведением (боязнь неудач с отказом от дополнительных или сложных заданий, растерянность в непривычных, нестандартных ситуациях).

Склонность к сомнениям, отмечавшаяся в доболезненный период, преобразуется в нерешительность, доходящую до степени амбивалентности, неспособность принятия решений, сделать выбор даже в элементарной бытовой ситуации; тревожность трансформируется в панику по поводу исхода предстоящих событий с преувеличением житейских трудностей, сменяющуюся пассивностью, уклонением от любых самостоятельных шагов.

Отчетливой динамике, связанной с присоединением эндогенного процесса, подвержены неотъемлемые черты этих личностей — перфекционизм (в преморбиде социально одобряемая исполнительность, обстоятельность в делах, скрупулезность). По мере падения психической активности, отражающей процессуально обусловленные изменения сознания активности собственного Я [47], присущий ранее педантизм в сочетании с «чувством неполноты» [13] психических актов приводит к постоянной, навязчи- вой рефлексии с переосмыслением происшедшего, ревизией совершенного, «застреванию» на мелочах.

Дефицитарные проявления второго ряда обнаруживают сходство нескольких поведенческих параметров с изменениями (акцентуацией) типа «зависимых» [30]. На первом плане демонстративная беспомощность, стремление переложить большую часть обязанностей на родных или сослуживцев. Со временем любое малейшее нарушение сложившегося стереотипа и повышение требований со стороны профессионального или семейного окружения приводит к срыву в форме РО, в клинической картине которой превалируют тревожная растерянность с регрессией поведения до примитивного (псевдодеменция, грубая конверсионная симптоматика, пуэрилизм), а также идеи отношения и даже рудиментарные тревожнопаранойяльные симптомокомплексы. Возможность

12

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

 

РЕАКЦИИ ОТКАЗА У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

такой ситуационно провоцированной динамики пси-

реализуясь преимущественно на операциональном

хопатоподобных состояний на отдаленных этапах вя-

уровне: дефицитарность относится к самому психо-

лотекущей шизофрении обсуждается и другими авто-

логическому арсеналу когнитивной деятельности,

ðàìè [4, 11].

больным недостаточно доступны сами когнитивные

В основе нажитых патохарактерологических акцен-

операции, выходящие за рамки привычных или авто-

туаций лежат негативные изменения, сопоставимые

матизированных отношений, уровень обобщения и

по некоторым признакам с проявлениями дефекта

символизации может осуществляться только в плане

по типу «монотонной активности и тугоподвижно-

практических действий.

сти, ригидности аффекта» (Д.Е. Мелехов [31]). На пер-

Реакции избегания (17 наблюдений; 13 мужчин и

вом плане, как в приведенном описании, так и в

4 женщины, средний возраст — 21,3 года), возника-

наших наблюдениях, отмечается стремление к жест-

ют при необходимости активного взаимодействия с

кой регламентации всех событий жизни, настоятель-

окружающими — расширении круга общения и по-

ная необходимость соблюдения привычного распо-

вышении нагрузки (чаще всего связанных с поступ-

рядка как в быту, так и в трудовой сфере. Попытка

лением в ВУЗ или началом самостоятельной трудо-

переключения на какие-либо новые виды деятельно-

вой жизни) и проявляются избеганием декомпен-

сти, как правило, встречает пассивное сопротивле-

сирующей ситуации с подменой необходимой деятель-

íèå.

ности более доступными и привычными, не требую-

Вместе с тем психопатологическая структура рас-

щими усилий занятиями. Клиническая картина РО это-

сматриваемых негативных расстройств обнаруживает

го типа определяется апато-адинамической депрес-

существенные отличия. Если в случаях дефекта по типу

сией. Проявления атипичной гипотимии, относитель-

монотонной активности тугоподвижность аффекта

но неглубокой по сравнению с депрессией при пер-

является производным эмоциональной тупости и

вом типе РО, сопровождаются нарушением суточно-

сверхценных установок на труд («трудоголики», не-

го ритма сна-бодрствования (сонливость днем, бес-

утомимые в работе), то в данном случае феномены

сонница ночью), вялостью, повышенным аппетитом.

ригидности относятся к полярно противоположному

Шизофрения у больных, отнесенных к этой группе

— астеническому полюсу в пропорции негативных

(псевдопсихопатическая — 11, простая — 6 наблюде-

изменений. Преобладают явления эмоциональной,

ний), формируется по закономерностям юношеских

«соматопсихической хрупкости» [7] с невыносливо-

(возраст дебюта в среднем — 12,3 года) вариантов

стью к повышенным психическим и физическим на-

эндогенного заболевания с преобладанием негатив-

грузкам, нерегламентированному темпу деятельности,

ных расстройств [35, 41]. Продуктивная симптомати-

определяющие возможность легкой декомпенсации.

ка процессуального характера представлена сенситив-

Углубление дефицитарных изменений, отчетли-

ными и дисморфофобическими идеями, явлениями

во выступающее после манифестации РО, сопрово-

метафизической интоксикации, деперсонализацион-

ждается тенденцией к формированию защитных лич-

ными, рудиментарными обсессивно-компульсивны-

ностных установок — «дефензивной формы приспо-

ми и нерезко выраженными субкататоническими рас-

собляемости» [22] со склонностью к ипохондрическо-

стройствами. При этом указанные нарушения преоб-

му самощажению, направленному на компенсацию

ладают в основном на начальных этапах заболевания

нарастающей несостоятельности [6], принятию пре-

и носят неразвернутый характер, а малая прогреди-

вентивных мер во избежание «перенапряжения», ау-

ентность процесса и преморбидно высокие интеллек-

тистическому ограничению контактов с окружающи-

туальные способности позволяют больным, находясь

ми (страх взаимодействия с людьми из опасения воз-

в привычном окружении, получить среднее образо-

можности ухудшения самочувствия — «как бы чего

вание.

не вышло» — за счет сведения к минимуму круга

Проявление избегающего поведения — манифе-

интересов и общения).

стация РО — в среднем приходится на возраст 16,8

Нарушения, отражающие когнитивную состав-

года, когда по мере развития процесса клиническую

ляющую дефицитарных изменений, определяются

картину определяют уже преимущественно негатив-

расстройствами мышления по шизофреническому

ные расстройства.

типу, проявляясь склонностью к резонерству, а так-

Негативные изменения первого ряда (аутистиче-

же элементами псевдоорганического синдрома — рас-

ское развитие), проявляющиеся усугублением кон-

стройствами сосредоточения, упрощением мышления

ституционально свойственной замкнутости, снижен-

до конкретного (использование словесных штампов,

ной потребности в общении и других шизоидных черт,

трудности осмысления вербальных инструкций и т.п.).

могут быть определены в рамках «эволюционирую-

У пациентов этой группы на фоне относительной

щей шизоидии» [60].

внешней сохранности когнитивных функций обна-

Присущие этим пациентам в доболезненном пе-

руживается достаточно высокий уровень когнитивной

риоде не свойственные возрасту любознательность и

дефицитарности, проявляющийся, прежде всего, в

необычные увлечения (разведение в квартире мелких

упрощении и обеднении мыслительных операций.

насекомых, экзотических растений и животных и т.п.),

Отмечаются трудности интерпретации абстрактных

обширный запас абстрактных знаний, все чаще ис-

понятий, правильной оценки последовательности

пользуются в реализации односторонних, не имею-

событий, выходящих за рамки наличного перцептив-

щих практического применения интересов. Такие про-

ного поля. Опосредствование чаще всего ухудшает

явления «патологической аутистической активности»

продуктивность когнитивной деятельности, наруше-

[80], постепенно подменяющие реальную социаль-

ния которой носят наиболее элементарный характер,

ную деятельность способствуют все большей отгоро-

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

13

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

женности от событий повседневной жизни, что является одним из предикторов избегающего поведения и формирования соответствующих реакций.

Дефицитарные проявления второго ряда соответствуют изменениям (псевдопсихопатии) типа verschrobene [9, 51, 72] (неряшливость в одежде, пренебрежение правилами личной гигиены, недостаточ- ное развитие навыков самообслуживания, диспластич- ная моторика). Динамика в форме реакции избегания в рассматриваемых наблюдениях в первую очередь может быть связана со свойственной псевдопсихопатиям этого круга дискордантностью эмоциональной сферы. Парадоксальность аффективных разрядов, эмоциональная хрупкость обусловливают (чаще всего обнаруживающуюся при попытках трудоустройства или возобновления образовательной деятельности) неадекватную обстоятельствам и препятствующую адаптации в коллективе ранимость и обидчивость, нередко достигающую уровня идей отношения.

Прогрессирующая деформация структуры личности (эмоциональное огрубение, формально-потреби- тельское отношение к близким, снижение эмпатии) наряду со снижением психической продуктивности, высших критических функций, оскудением и стереотипизацией деятельности сближают картину негативных изменений с дефектом типа простого дефицита [61].

Созданию предпосылок к отказу от производственной деятельности или выполнения учебных заданий способствуют быстро нарастающие в период активного течения процесса когнитивные нарушения (резонерство, паралогичность, шперрунги, путаница

èнаплывы мыслей), существенно затрудняющие усвоение нового материала. В ряде наблюдений расстройства мышления сопоставимы с «псевдоолигофрени- ческим» интеллектуальным дефицитом (конкретность, недопонимание смысла общеизвестных литературных произведений, неспособность удержания в памяти прочитанного, трудности обобщения, незнание государственных лидеров), правомерность выделения которого при простой форме шизофрении отмечена

èдругими исследователями.

Когнитивная дефицитарность отмечалась преимущественно на динамическом уровне. Хотя сами когнитивные операции могут быть доступными, больные испытывали затруднения при планировании, изменении стиля деятельности, перехода от одного типа заданий к другому, что проявлялось в виде «полевого», аспонтанного поведения и снижения критичности. Проявления когнитивного дефицита имеют иногда парадоксальный характер: при сохранности формальных категориальных структур можно отметить большее повреждение их ситуационного использования, возможности адаптации к наличным условиям. Формально сохранные структуры не являются реально действующими, не улучшая, а ухудшая результаты интеллектуальной продукции.

Реакции абсентеизма (27 наблюдений; 15 мужчин и 12 женщин, средний возраст больных — 23,5 года) манифестируют под давлением обстоятельств, принуждающих к соблюдению дисциплины и необходимости целенаправленной, самостоятельной деятельности. Основные тенденции в поведении больных

представлены манкированием своими обязанностями, что сочетается со стремлением переложить ответственность на окружающих.

На клиническом уровне РО этого типа реализуются истеро-дисфорической [75] депрессией, характеризующейся тревогой, подавленным настроением, как правило, без отчетливого суточного ритма, нарушениями сна, нерезким снижением аппетита. Неотъемлемой частью гипотимической составляющей во всех, относимых к этому варианту случаях, являются патохарактерологические расстройства истерического круга, интегрированные в структуру патологиче- ски измененного аффекта (раздражительность, ворч- ливость, претензии к окружающим, демонстративное поведение, суицидальный шантаж).

Признаки начала заболевания — псевдопсихопатической шизофрении по типу эндогенного сдвига — нарушения витальных функций (стойкое снижение потребности в пище, снижение веса) и стертые проявления философической интоксикации расстройств (экзистенциальные размышления о неустроенности, бесцельности существования) выявляются в среднем к 15,2 года. При этом отчетливой депрессивной симптоматики не регистрируется. Расстройства настроения в форме немотивированных аффективных фаз по типу коротких циклов формируются позднее. Среди позитивных расстройств преобладают рудиментарные, транзиторные диссоциативные (галлюцинации воображения, магическое мышление), конверсионные, органо-невротические (синдром раздраженной кишки, гипервентиляции) расстройства, ипохондриче- ские фобии, протекающие на субклиническом уровне и не требующие медицинского вмешательства.

Последующая прогредиентность заболевания так же, как и в случаях шизофрении, служащих «поч- вой» для формирования реакций капитуляции и избегания, обусловлена нарастанием негативных расстройств.

Происходящее в процессе эндогенного заболевания углубление дисгармонии преморбидного склада

— расстройства личности истеро-нарциссического круга с акцентуацией по типу неустойчивых — к моменту манифестации РО (впервые возникающей в среднем в 20,2 года) приобретает форму негативных психопатоподобных изменений «истероподобного» типа [24]. При рассмотрении расстройств этого круга в аспекте «почвы» для формирования РО на поведен- ческом уровне отмечено превалирование незрелых, инфантильных способов реагирования — «истериче- ский диатез» [50, 56] — деформация личности за счет актуализации прежде латентных характерологических свойств и примитивных реакций.

На клиническом уровне формирование РО обеспечивают два ряда дефицитарных проявлений.

Динамика негативных изменений первого ряда, приобретающая характер истерического развития лич- ности в рамках эндогенного процесса, реализуется преимущественно за счет диссоциативных расстройств (отражает патологию самосознания «Я» и, прежде всего, высших психических функций, в наименьшей степени затрагивая телесную сферу) с формированием феномена субъективно желаемой, «альтернатив-

14

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

 

 

 

РЕАКЦИИ ОТКАЗА У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

ной (фальсифицированной) жизни»3. На первый план

тания нарушений в волевой сфере, внешняя энер-

в клинической картине выступает нарушение чувства

гичность больных с попытками выполнить несколько

реальности со смещением явлений действительной и

дел одновременно (совмещение нескольких видов

воображаемой жизни, сопровождающимся уходом в

трудовой занятости) приводит к поочередному ман-

мир фантазий.

 

 

кированию одним из них с патологической неспо-

Свойственная и ранее склонность к мечтательно-

собностью доведения начатого до конца. Такая невы-

сти приобретает характер патологической неспособ-

носливость к длительным, систематическим нагруз-

ности разобщения «воображаемых экспектаций и ре-

кам (неустойчивость деятельности, периоды спада

ального предстоящего» [46], что приводит к приня-

активности, проявляющиеся спустя непродолжитель-

тию желаемого за действительное. Формирующееся

ное время, особенно при столкновении с трудностя-

аффективное мышление обусловливает течение ас-

ми) в сфере основной занятости (учеба, работа) со-

социаций преимущественно под влиянием сиюминут-

поставима с проявлениями выделенного Д.Е. Меле-

ных эмоциональных стимулов (по принципу «удоволь-

ховым [33] дефекта по типу «синдрома лабильности

ствия»), не подвергающихся рациональному опосре-

волевого усилия и целенаправленной активности».

дованию, и направлено не на решение реальных про-

Рутинные, однообразные, но необходимые трудовые

блем, а отражает пассивную патологическую, вооб-

операции, сопряженные с продолжительным умст-

ражаемую реализацию неосуществимых желаний [26].

венным напряжением (например, подготовка к заня-

Применительно к стандартной для возникновения

тиям, экзаменам) вызывает нетерпение и быстрое

РО этого типа ситуации приближающейся экзаменаци-

прекращение неприятной деятельности.

онной сессии, истерическая диссоциация выступает как

Нарушения мышления, выраженные в значитель-

несоответствие между субъективной оценкой академи-

но меньшей степени, чем у больных с РО первых

ческой успеваемости и реально минимальными объе-

двух типов, имеют существенные качественные от-

мами знаний, между необоснованным оптимизмом

личия. Интеллектуальную деятельность этих пациен-

(«упорный сверхоптимизм» по T. Leary [74]) в ожида-

тов характеризует наряду с феноменом аффективной

нии высоких оценок на экзаменах и очевидной беспер-

логики неспособность к постоянной и интенсивной

спективностью благополучного завершения учебного года.

умственной концентрации, повышенная отвлекае-

Негативные расстройства второго ряда представ-

мость. Практически в отсутствие формальных когни-

лены акцентуацией личностных черт по типу «без-

тивных расстройств (исчерпывающихся трудностями

вольных» [28, 86] или «слабовольных» [69]. Присущее

сосредоточения) преобладают нарушения целенаправ-

до болезни недоразвитие волевых задержек с избира-

ленности интеллектуальных процессов (аморфность,

тельностью и неустойчивостью интересов, направлен-

непоследовательность, незаконченность мыслитель-

ность которых всецело зависит от вознаграждения и

ных актов). Такие «интенциональные» расстройства

перспективы немедленного достижения результатов

мышления, как и в наблюдениях Е.Н. Барзах [5], про-

(предпочтение регламентированной деятельности за-

являются преимущественно в субъективной сфере и

нятий, отвечающих индивидуальным склонностям и

выражаются жалобами на несобранность, рассеян-

увлечениям, несущих признание и известность), по-

ность, необходимость затрачивать больше времени на

степенно все менее поддается корригирующему влия-

интеллектуальные операции, что выявляет «слабость

нию, отражая формирование волевого изъяна с «не-

интенции в условиях повышенной нагрузки» [8]. В

достатком стимула активности» [66]. По мере нарас-

непосредственной связи с интенциональными рас-

Соотношение типов РО и составляющих дефицитарного синдрома

 

 

 

 

 

 

 

Òèï ÐÎ

Психопатоподобный дефект

 

 

Тип когнитивного

 

 

 

 

по психологическим

постпроцессуальное

псевдопсихопатия —

Тип дефекта

дефицита

критериям

 

развитие личности

акцентуация

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Kапитуляция

Психастеноподобное

Зависимые

 

Астенический,

Операциональный

 

 

 

 

cоматопсихическая

 

 

 

 

 

хрупкость

 

Избегание

Аутистическое

Verschrobene

 

Простой дефицит

Динамический

 

(эволюционирующая

 

 

 

 

 

шизоидия)

 

 

 

 

Абсентеизм

Истероподобное

Безвольные

 

Лабильность волевого

Мотивационный

 

(альтернативная

 

 

усилия и целенаправленной

 

 

жизнь)

 

 

активности

 

 

 

 

 

 

 

3 Термин «альтернативная (фальсифицированная) жизнь» введен по аналогии с определением Vie «вторая жизнь» и также используется для квалификации состояний, сформировавшихся в результате перенесенного эндогенного заболевания. В клиническом аспекте определение «альтернативная (фальсифицированная) жизнь» отражает стойкие конкурирующие реальности (связанные с присоединением эндогенного процесса), изменение самовосприятия и восприятия окружающей действительности, происходящие вследствие амплификации психопатических проявлений истерического круга до уровня психопатологических диссоциативных расстройств.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

15

КЛИНИКА НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

стройствами отмечается развивающаяся по мере на-

Заключение

растания негативных изменений неспособность орга-

 

низовать свое время, следовать ранее намеченному

Таким образом, установленные на основании

плану или установленному распорядку — «утрата пер-

психологических критериев типы РО, формирующие-

спективы времени» [44].

ся у больных шизофренией на «почве» негативных

Когнитивная дефицитарность пациентов с реак-

изменений, образуют геторогенную группу. В рамках

циями абсентеизма является следствием не самой

психопатоподобного дефекта наряду с явлениями

возможности осуществления мыслительной деятель-

когнитивного дефицита выделено два ряда способст-

ности, но преимущественно мотивационного обес-

вующих развитию РО негативных расстройств — пост-

печения. При сохранности и операциональных, и ди-

процессуальные развития личности и псевдопсихо-

намических возможностей когнитивные нарушения

патии (акцентуации). Это положение отражено в таб-

возникают в ситуациях, требующих длительных уси-

лице, касающейся соотношения типов РО и состав-

лий, появляясь в виде парадоксально высокой исто-

ляющих дефицитарного синдрома.

щаемости, колебаний продуктивности, резкого ухуд-

 

шения результативности в условиях временного де-

Работа проведена при участии регионального обществен-

фицита или необходимости длительной работы.

ного фонда содействия отечественной медицине.

ЛИТЕРАТУРА

1.Ануфриев А.К. К понятиям «латентное» и «резидуальное» в ши18. Ильина Н.А., Иконников Д.В. Клинические аспекты шизофрени-

зофрении. Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, 6- й: Тезисы докладов. М 1975; 565.

2.Асинкритов В.Ф. Клиника и судебно-психиатрическая оценка астенической психопатии: Автореф. дис…... канд. мед. наук. М 1971.

3.Аскаров А.А. Клинические особенности депрессивных синдромов в рамках малопрогредиентной шизофрении. В кн.: Вопросы социальной и клинической психоневрологии. М 1977; 73—76.

4.Балашова Л.Н. Астенический синдром в структуре шизофрени- ческой ремиссии. Проблемы шизофрении (вопросы клиники). М 1962; 515—523.

5.Барзах Е.Н. Юношеские астенические состояния несостоятельности в клинике малопрогредиентной шизофрении. Ранняя реабилитация психически больных. Сборник научных трудов. Л 1984; 108: 148.

6.Бурковский Г.В., 1981. Цит. по Р.Я. Вовин, О.В. Гусева. Тимиче- ский компонент негативного симптомокомплекса при шизофрении. Клиника и лечение. В кн.: Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение). Под ред. Р.Я. Вовина. Ст-Петер- бург 1991; 172.

7.Внуков В.А. О дефекте при шизофреническом процессе. Всесоюзный съезд психиатров и невропатологов, 2-й: Труды. Вып. II. Под ред. М.Б. Кроля и А.О. Эдельштейна. 1936; 686.

8.Воловик В.М. Клиника начальных проявлений шизофрении и ее ранняя диагностика. В сб.: Шизофрения (диагностика, соматические изменения, патоморфоз). Под ред. Л.Л. Рохлина, С.Ф. Семенова. М 1975; 46—52.

9.Воробьев Ю.В. Шизофренический дефект (на модели шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств): Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1988.

10.Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М 1964; 291.

11.Гросман А.В. О критериях дифференциального диагноза между шизофренией с психопатоподобными проявлениями и психопатией. В кн.: Шизофрения (клиника, патогенез, лечение). М 1968; 56: 518.

12.Джартов Л.Б. Психопатоподобные состояния в инициальной стадии шизофрении у подростков. Журн невропатол и психиат 1965; 65: 7: 1045—1047.

13.Жане П. (Janet P.). Неврозы. М 1911; 315.

14.Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-пато- генетические зависимости. М 1965; 319.

15.Зиновьев П.М. Об астенических синдромах. В сб.: 50 лет психиатрической клинике им. С.С. Корсакова. М 1940; 90—98.

16.Иванов М.В., Рыбак Ю.Е., Штемберг К.С. Проблема дефектных состояний в клинике аффективных психозов. В кн.: Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение). Под ред. Р.Я. Вовина. Ст-Петербург 1991; 30—50.

17.Ильина Н.А. Психогенные депрессии, протекающие по типу «реакций отказа». В кн.: Депрессии при соматических и психи- ческих заболеваниях. Под ред. А.Б. Смулевича. М 2003; 425.

ческих реакций, протекающих по типу «реакции отказа». Психиат и психофармакотер 2002; 4: 153—157.

19.Иовчук Н.М., Данилова Л.Ю. Девиации поведения у подростков при циклотимоподобном течении шизофрении. Международный симпозиум детских психиатров социалистических стран, 7-й: Тезисы докладов. Суздаль 1986; 34—35.

20.Исаева Е.Р., Исурина Г.Л. Исследование копинг-поведения у больных малопрогредиентной шизофренией и неврозами. Обозр психиат и мед психол 1995; 98—101.

21.Кашникова А.А., Мазур А.Г. «Отказ от посещения школы» — как одна из форм патологии поведения у детей и подростков. Международный симпозиум детских психиатров социалистических стран, 7-й: Тезисы докладов. Суздаль 1986; 30.

22.Кельмишкейт Э.Г. Приспособляемость студентов-больных шизофренией как критерий прогноза их обучаемости в ВУЗах. Международный симпозиум по реабилитации психически больных, 4-й. Л 1974; 330.

23.Ковалев В.В. Социально-психиатрический аспект проблемы девиантного поведения у детей и подростков. В сб.: Нарушения поведения у детей и подростков (особенности клиники, терапии и социальной адаптации). М 1981; 11—24.

24.Кондратьев Ф.В. Клинические особенности психопатоподобных расстройств при шизофрении и их судебно-психиатрическое значение: Автореф. …дис. ... д-ра мед. наук. М 1973.

25.Коркина М.В., Цивилько М.А., Карнозов В.Л. и др. Клинические особенности астенических состояний у лиц молодого возраста. Журн невропатол и психиат 1984; 11: 1690—1695.

26.Красильников Г.Т. Феноменология, клиническая типология и прогностическая оценка аутизма при шизофрении: Автореф. дис….

... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1995.

27.Краснушкин Е.К. Проблема динамики и изменчивости психопатий. В сб.: 50 лет психиатрической клиники им. С.С. Корсакова. М 1940; 69—77.

28.Кутанин М.П. Психопатии. Саратов 1926.

29.Личко А.Е. Подростковая психиатрия (руководство для врачей). Л 1985; 410.

30.Максимов В.И. Психогении по типу реакции отказа у пациентов с малопрогредиентной шизофренией. Журн невропатол и психиат 1987; 87: 5: 703—709.

31.Мелехов Д.Е. Прогноз и восстановление трудоспособности при шизофрении: Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1960.

32.Мелехов Д.Е. К вопросу о классификации ремиссий при шизофрении. В. сб.: Проблемы шизофрении (вопросы клиники). Под ред. Л.Л. Рохлина. М 1962; 438—453.

33.Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М 1963; 198.

34.Морозов В.М., Тарасов Ю.К. Некоторые типы спонтанных ремиссий при шизофрении. Невропатол и психиат 1951; 20: 4: 44—47.

16

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

РЕАКЦИИ ОТКАЗА У ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

35.Наджаров Р.А. Формы течения шизофрении. В кн.: Шизофре60. Ey H. Psychopathologie des délires. Discussion des rapports au pre-

ния: мультидисциплинарное исследование. Под ред. А.В. Снеж-

mier congrés mondial de psychiatrie. Evolution Psych 1950; XV: 4:

невского. М 1972; 31—76.

539—544.

36.Озерецковский С.Д. О скрытых эндогенных депрессиях у подро61. Ey H. Psichoses chroniques. Schizophrenies. In: Encyclopedie medi-

стков. Журн неропатол и психиат 1979; 79: 2: 212—216.

co-chirurgi. Paris 1955.

37.Пантелеева Г.П. О вялопротекающей шизофрении с клиниче- 62. Flakierska N., Lindstrom M., Gillberg C. School Refusal: a 15—20-

скими изменениями психастенического типа: Дис. ...…канд. мед.

year follow-up study of 35-swedish urban children. Br J Psychiat

íàóê. Ì 1965.

1988; 152: 834—837.

38.Румянцева Г.М. Депрессивные циклотимоподобные фазы в рам63. Fourneret P., Desombre H., de Villard R., Revol O. Interest of pro-

ках приступообразной шизофрении: Дис. ... …канд. мед. наук. М 1971.

39.Сметанников П.Г. Соотношение личностного и невротического в структуре психогенных реакций у больных с астенической психопатией. Психогении и психопатии. Республиканский сборник научных трудов. М 1983; 129.

40.Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и погранич- ные состояния. М 1987; 235.

41.Снежневский А.В. Клиника. Основные этапы учения о шизофрении и ее клинических разновидностях. В кн.: Шизофрения (клиника и патогенез). Под общ. ред. А.В. Снежневского. М 1969; 439.

42.Трекина Т.А. Типы дефектных состояний при вялотекущей шизофрении. Проблемы шизофрении (вопросы клиники). М 1962; 454—465.

43.Фридман Б.А. О генезе характерологических изменений при шизофрении. Сов психоневрол 1934; 3: 33—40.

44.Фрумкин Я.П., Ревенок А.Д., Лившиц С.М. Шизофрения — шизофренические реакции. Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, 6-й: Тезисы докладов. М 1975; 565.

45.Цуцульковская М.Я., Орлова В.А., Владимирова Т.В. и др. Атипич- ные депрессивные состояния с явлениями «юношеской психической несостоятельности» (вопросы синдромальной и нозологической диагностики, течения, терапии). Метод. рекомендации. М 1986; 26.

46.Якубик А. Истерия: Методология. Теория. Психопатология. Пер. с польск. М 1982; 342.

47.Ясперс К. (Jaspers K.) Общая психопатология. Пер. с нем. М 1997; 1056.

48.Agras S. The relationship of school phobia to childhood Depression. Am J Psychiat 1959; 116: 533.

49.Atkinson L., Quarrington B., Cyr J.J., Atkinson F.V. Differential classification in school refusal. Br J Psychiat 1989; 155: 191—195.

50.Bernheim H. Hypnotisme et suggestion. Paris 1910.

pranolol in the treatment of school refusal anxiety: about three clinical observations. Encephale 2001; 27: 6: 578—584.

64.Glatzel G. Autochtone astenien. F Neurol Psychiat 1972; 40: 8: 596— 619.

65.Goldberg T.B. Factors in the development of school phobia. Smith Coll Soc Work 1952—1953; 23: 227—248.

66.Gross G. Bonner Untersuchungsinstrument zur standartisierten Erhebung und Dokumentation von Basissymptomen (BSABS). In: Basisstadien endogener Psychosen und das Borderline-Problem. Hreg. Von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1985.

67.Hersov L.A. Refusal to go to school. Child Psychol and Psychiat 1960; 1: 137—145.

68.Johnson A.M., Falstein E.L., Szursk S., Svendsen M. School phobia. Am J Orthopsychiat 1941; 11: 702—711.

69.Kahn E. In: O.Bumke (Hrsg.) Leipzig 1928; 5: 1: 386.

70.Kahn J.H. School refusal — some clinical and cultural aspects. Med Officer 1958; 100: 337.

71.King N.J., Bernstein G.A. School refusal in children and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 2001; 40: 2: 197—205.

72.Kraepelin E. Psychiatrie.8 Aufl.Leipzig 1909—1915.Bd 1—4.

73.Labhardt F. Die Schizophrenieänlichen Emotionpsychosen (Ein Beitag zur Abgrenzung schizophrenieartiger zustandbilder). Berlin— Gottingen—Heidelburg 1963; 103.

74.Leary T. International diagnosis of personality. New York 1957.

75.Liebowitz M.R., Klein D.F. Hysteroid disphoria. Psychiat Clin North Am 1979; 2: 555—575.

76.Marteinsdottir I., Furmark T., Tillfors M. et al. Personality and social phobia. Eur Psychiat 2001; 16: 143—150.

77.McShane G., Walter G., Rey J. Characteristics of adolescents with school refusal. Austral Neuzeal J Psychiat 2001; 35: 6: 822—826.

78.McWhinnie J.B. The classification of psychotic disorders in childhood. Br Psychol Soc Bull 1960; 41: 40.

51.Birnswanger L. Verschrobenheit. Mschr Psychiat Neurol 1954; 124: 79. Michaux L., Duché D.-J. L’Enfant inadapté. Paris 1957; 316.

4/5: 195—210.

52.von Bräutigam W. Konfliktreaktionen auf Studium und Prüfung (aus „“Reaktionen, Neurosen, Psychopathien. Ein Grundriß der kleinen Psychiatrie”). Stuttgart 1968; 43—48.

53.Broadwin I.T. A contribution of the study of truancy. Am J Orthopsychiat 1932; 2: 253—259.

54.Buitelaar J.K., van Andel H., Duyx J.H.M., van Strien D.C. Depressive and anxiety disorders in adolescence: a follow-up study of adolescents with school refusal. Acta Paedopsychiat 1994; 56: 249—253.

55.Burns Ch. Pre-schizophrenic symptoms in pre-adolescents withdrawal and sensitivity. Nerv Child 1952; 10: 120.

56.Claude H. В кн.: Истерический характер и истерические проявления. Под ред. С.А. Суханова. Ст-Петербург 1911; 52.

57.Coolidge J.C., Hahn P.B., Peck A.L. School Phobia — Neurotic crisis or way of life. Am J Orthpsychiat 1957; 27: 296.

58.Coolidge J.C., Willer M.L., Tessman E., Waldfogel S. School phobia in adolescence. Am J Orthopsychiat 1960; 30: 599.

59.Desombre H., Fourneret P., Revol O., de Villard R. School refusal anxiety. Arch Pediat 1999; 6: 1: 97—101.

80.Minkowsky E. La schizophrenie. Psychopathologie des schizoids et des schizophrenes. Paris 1927; 268.

81.Moeller M.L., Ziolko H.U. Neurotische Examensangst. In: VIIe Congrés de Psychothérapie. Weisbaden 1967.

82.Nursten J.P. The background to children with school phobia. Med Officer 1958; 100: 340.

83.Ollendick T.H., Mayer J.A. School phobia. In: Behavorial Theories and Treatment of Anxiety. S.M. Turner (ed.). New York 1984; 367— 411.

84.Partridge J.M. Truancy. J Ment Sci 1939; 85: 45—81.

85.Rosån H., Kiene E. J Nerv Dis 1949; 109: 291.

86.Schneider K. Die psychopatischen Personlicheiten. Wien 1940; 104.

87.Strian F. Angst J. Grundlagen und Klinik. Ein Handbuch zur Psychiatrie und medizinischen Psychlogie. Unter Mitarbeit von M. Berger, H. Bürke, F. Caspar et al. Berlin — Heidelberg — New York — Tokyo 1983; 607.

88.Waldfogel S., Hahn P.B., Gardner G. A study of school phobia in children. J Nerv Ment Dis 1954; 120: 399.

Поступила 17.03.04

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

17

Соседние файлы в папке 2004