Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_09_02

Реакции отказа (РО) [79] в традиционной (психологической) интерпретации представляют собой «неадаптивную форму защитно-приспособительного» [20], или избегающего поведения с уклонением от деятельности в условиях субъективно патогенной, фрустрирующей ситуации. Наиболее часто речь идет о «школьном отказе», «манкировании школой».

Термин «почва» применен в настоящем исследовании для обозначения эндогенного симптомокомплекса (синдрома шизофренического дефицита), со-

© Н.А. Ильина, Д.В. Иконников, 2004

участвующего в формировании РО, и использован по аналогии с термином С.Г. Жислина [14].

История изучения проблемы РО охватывает более чем 60-летний период [53, 68, 84]. При этом наряду с многочисленными публикациями, посвященными этому вопросу, в большинстве которых аспекты нозологической квалификации состояний, лежащих в основе формирования РО [49, 65, 67, 81], остаются за пределами сферы исследования, существует ряд работ как современных, так и старых авторов, рассматривающих возможность возникновения избегающего поведения в форме РО на эндогенно-процессуаль- ной почве.

В зарубежных исследованиях, посвященных, преимущественно, изучению школьных РО (включающих реакции, возникающие в широком возрастном диапазоне от дошко-

Постпроцессуальное развитие личности [1] проявляется амплификацией (односторонним заострением) определенных патохарактерологических свойств. В рамках казуистики, представленной в настоящем исследовании, эта составляющая дефекта реализуется психопатоподобными проявлениями психастенического, шизоидного и истерического круга.

Псевдопсихопатические состояния или выступающие в их структуре акцентуации [2], отражают негативные изменения в сочетании с нивелировкой, либо исчезновением личностных свойств, относящихся к структуре психической активности, интеллектуальной или эмоциональной жизни. Акцентуации, наблюдающиеся у больных изученной выборки, соответствуют различным типам шизофренического дефекта, квалифицированных в ряде публикаций [4, 32, 43, 61, 64] как астенический, простого дефицита, лабильности волевого усилия и целенаправленной активности.

Когнитивные нарушения представлены в рамках изученных типов РО различными по структуре проявлениями нарастающей интеллектуальной недостаточности, в целом отражающей тенденцию к оскудению мыслительных процессов. По данным психологического обследования у больных всех групп отме- чались затруднения при выполнении сложных заданий, при необходимости переключения и удержания внимания, нарушения понимания метафор и символических значений, пространственного анализа и синтеза. Когнитивные нарушения усиливались в условиях дефицита времени или при выполнении заданий, требующих собственной активности пациента. Внешнее опосредствование когнитивной деятельности в принципе доступно для пациентов, но не улуч- шало, а в некоторых случаях даже ухудшало качество выполнения заданий.

Психогении первоначально были подразделены на три обозначенные в соответствии с различными поведенческими механизмами возникновения типа РО: «капитуляции», «избегания», «абсентеизма» [17, 18].

РО по типу капитуляции (41 наблюдение, 25 муж- чин и 16 женщин; средний возраст — 35,2 года), возникают, как правило, в связи с расширением круга профессиональных обязанностей, повышением ответственности, семейными неурядицами, грозящими нарушить привычный уклад и благополучие больного и заключаются в отказе от решения проблем, признании своей некомпетентности, беспомощности, несостоятельности. Клиническим выражением РО этого типа служит тревожно-апатическая депрессия [40]. Проявлением тревоги, выступающей на первый план в картине психогении, становятся опасения по поводу происшедшего; основу денотата депрессии составляют идеи самообвинения, сопровождающиеся суицидальными мыслями. Выраженность гипотимии отражают витальные нарушения (суточный ритм, тоска, бессонница, депрессивная анорексия со значи- тельной потерей в весе).

Эндогенное заболевание (психопатоподобная шизофрения, протекающая с аффективными фазами) [3, 38] манифестирует в молодом (в среднем — 21,7 года) возрасте чаще стертыми, затяжными (преимущественно психогенно провоцированными) ги-

потимическими состояниями. При этом предрасположение к манифестации депрессии с явлениями РО формируется преимущественно за счет углубления негативных расстройств.

Среди негативных расстройств первого ряда чаще всего наблюдается развитие личности с «психастеноподобными» [24, 37, 42, 43] изменениями, проявляющееся гипертипическим заострением преморбидных тревожно-ананкастических личностных черт, от- четливо выступающих и постепенно нарастающих ко времени возникновения первой РО (в среднем — в 30,3 года). Следует заметить, что основные проявления дефекта этого типа (нарастающие хрупкость, ранимость, астенизация психики, нерешительность, крайняя медлительность с одновременной педантич- ностью, стремлением к распорядку, щадящему режиму труда) в работах ряда авторов [4, 32, 43] вклю- чены в картину астенического дефекта наряду с ипохондрическими жалобами.

Конституционально свойственная робость трансформируется в неуверенность в своих силах, формируется сознание собственной малоценности, препятствующее проявлению инициативы и сопровождающееся избегающим поведением (боязнь неудач с отказом от дополнительных или сложных заданий, растерянность в непривычных, нестандартных ситуациях).

Склонность к сомнениям, отмечавшаяся в доболезненный период, преобразуется в нерешительность, доходящую до степени амбивалентности, неспособность принятия решений, сделать выбор даже в элементарной бытовой ситуации; тревожность трансформируется в панику по поводу исхода предстоящих событий с преувеличением житейских трудностей, сменяющуюся пассивностью, уклонением от любых самостоятельных шагов.

Отчетливой динамике, связанной с присоединением эндогенного процесса, подвержены неотъемлемые черты этих личностей — перфекционизм (в преморбиде социально одобряемая исполнительность, обстоятельность в делах, скрупулезность). По мере падения психической активности, отражающей процессуально обусловленные изменения сознания активности собственного Я [47], присущий ранее педантизм в сочетании с «чувством неполноты» [13] психических актов приводит к постоянной, навязчи- вой рефлексии с переосмыслением происшедшего, ревизией совершенного, «застреванию» на мелочах.

Дефицитарные проявления второго ряда обнаруживают сходство нескольких поведенческих параметров с изменениями (акцентуацией) типа «зависимых» [30]. На первом плане демонстративная беспомощность, стремление переложить большую часть обязанностей на родных или сослуживцев. Со временем любое малейшее нарушение сложившегося стереотипа и повышение требований со стороны профессионального или семейного окружения приводит к срыву в форме РО, в клинической картине которой превалируют тревожная растерянность с регрессией поведения до примитивного (псевдодеменция, грубая конверсионная симптоматика, пуэрилизм), а также идеи отношения и даже рудиментарные тревожнопаранойяльные симптомокомплексы. Возможность

женности от событий повседневной жизни, что является одним из предикторов избегающего поведения и формирования соответствующих реакций.

Дефицитарные проявления второго ряда соответствуют изменениям (псевдопсихопатии) типа verschrobene [9, 51, 72] (неряшливость в одежде, пренебрежение правилами личной гигиены, недостаточ- ное развитие навыков самообслуживания, диспластич- ная моторика). Динамика в форме реакции избегания в рассматриваемых наблюдениях в первую очередь может быть связана со свойственной псевдопсихопатиям этого круга дискордантностью эмоциональной сферы. Парадоксальность аффективных разрядов, эмоциональная хрупкость обусловливают (чаще всего обнаруживающуюся при попытках трудоустройства или возобновления образовательной деятельности) неадекватную обстоятельствам и препятствующую адаптации в коллективе ранимость и обидчивость, нередко достигающую уровня идей отношения.

Прогрессирующая деформация структуры личности (эмоциональное огрубение, формально-потреби- тельское отношение к близким, снижение эмпатии) наряду со снижением психической продуктивности, высших критических функций, оскудением и стереотипизацией деятельности сближают картину негативных изменений с дефектом типа простого дефицита [61].

Созданию предпосылок к отказу от производственной деятельности или выполнения учебных заданий способствуют быстро нарастающие в период активного течения процесса когнитивные нарушения (резонерство, паралогичность, шперрунги, путаница

èнаплывы мыслей), существенно затрудняющие усвоение нового материала. В ряде наблюдений расстройства мышления сопоставимы с «псевдоолигофрени- ческим» интеллектуальным дефицитом (конкретность, недопонимание смысла общеизвестных литературных произведений, неспособность удержания в памяти прочитанного, трудности обобщения, незнание государственных лидеров), правомерность выделения которого при простой форме шизофрении отмечена

èдругими исследователями.

Когнитивная дефицитарность отмечалась преимущественно на динамическом уровне. Хотя сами когнитивные операции могут быть доступными, больные испытывали затруднения при планировании, изменении стиля деятельности, перехода от одного типа заданий к другому, что проявлялось в виде «полевого», аспонтанного поведения и снижения критичности. Проявления когнитивного дефицита имеют иногда парадоксальный характер: при сохранности формальных категориальных структур можно отметить большее повреждение их ситуационного использования, возможности адаптации к наличным условиям. Формально сохранные структуры не являются реально действующими, не улучшая, а ухудшая результаты интеллектуальной продукции.

Реакции абсентеизма (27 наблюдений; 15 мужчин и 12 женщин, средний возраст больных — 23,5 года) манифестируют под давлением обстоятельств, принуждающих к соблюдению дисциплины и необходимости целенаправленной, самостоятельной деятельности. Основные тенденции в поведении больных

представлены манкированием своими обязанностями, что сочетается со стремлением переложить ответственность на окружающих.

На клиническом уровне РО этого типа реализуются истеро-дисфорической [75] депрессией, характеризующейся тревогой, подавленным настроением, как правило, без отчетливого суточного ритма, нарушениями сна, нерезким снижением аппетита. Неотъемлемой частью гипотимической составляющей во всех, относимых к этому варианту случаях, являются патохарактерологические расстройства истерического круга, интегрированные в структуру патологиче- ски измененного аффекта (раздражительность, ворч- ливость, претензии к окружающим, демонстративное поведение, суицидальный шантаж).

Признаки начала заболевания — псевдопсихопатической шизофрении по типу эндогенного сдвига — нарушения витальных функций (стойкое снижение потребности в пище, снижение веса) и стертые проявления философической интоксикации расстройств (экзистенциальные размышления о неустроенности, бесцельности существования) выявляются в среднем к 15,2 года. При этом отчетливой депрессивной симптоматики не регистрируется. Расстройства настроения в форме немотивированных аффективных фаз по типу коротких циклов формируются позднее. Среди позитивных расстройств преобладают рудиментарные, транзиторные диссоциативные (галлюцинации воображения, магическое мышление), конверсионные, органо-невротические (синдром раздраженной кишки, гипервентиляции) расстройства, ипохондриче- ские фобии, протекающие на субклиническом уровне и не требующие медицинского вмешательства.

Последующая прогредиентность заболевания так же, как и в случаях шизофрении, служащих «поч- вой» для формирования реакций капитуляции и избегания, обусловлена нарастанием негативных расстройств.

Происходящее в процессе эндогенного заболевания углубление дисгармонии преморбидного склада

— расстройства личности истеро-нарциссического круга с акцентуацией по типу неустойчивых — к моменту манифестации РО (впервые возникающей в среднем в 20,2 года) приобретает форму негативных психопатоподобных изменений «истероподобного» типа [24]. При рассмотрении расстройств этого круга в аспекте «почвы» для формирования РО на поведен- ческом уровне отмечено превалирование незрелых, инфантильных способов реагирования — «истериче- ский диатез» [50, 56] — деформация личности за счет актуализации прежде латентных характерологических свойств и примитивных реакций.

На клиническом уровне формирование РО обеспечивают два ряда дефицитарных проявлений.

Динамика негативных изменений первого ряда, приобретающая характер истерического развития лич- ности в рамках эндогенного процесса, реализуется преимущественно за счет диссоциативных расстройств (отражает патологию самосознания «Я» и, прежде всего, высших психических функций, в наименьшей степени затрагивая телесную сферу) с формированием феномена субъективно желаемой, «альтернатив-

зофрении. Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, 6- й: Тезисы докладов. М 1975; 565.

2.Асинкритов В.Ф. Клиника и судебно-психиатрическая оценка астенической психопатии: Автореф. дис…... канд. мед. наук. М 1971.

3.Аскаров А.А. Клинические особенности депрессивных синдромов в рамках малопрогредиентной шизофрении. В кн.: Вопросы социальной и клинической психоневрологии. М 1977; 73—76.

4.Балашова Л.Н. Астенический синдром в структуре шизофрени- ческой ремиссии. Проблемы шизофрении (вопросы клиники). М 1962; 515—523.

5.Барзах Е.Н. Юношеские астенические состояния несостоятельности в клинике малопрогредиентной шизофрении. Ранняя реабилитация психически больных. Сборник научных трудов. Л 1984; 108: 148.

6.Бурковский Г.В., 1981. Цит. по Р.Я. Вовин, О.В. Гусева. Тимиче- ский компонент негативного симптомокомплекса при шизофрении. Клиника и лечение. В кн.: Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение). Под ред. Р.Я. Вовина. Ст-Петер- бург 1991; 172.

7.Внуков В.А. О дефекте при шизофреническом процессе. Всесоюзный съезд психиатров и невропатологов, 2-й: Труды. Вып. II. Под ред. М.Б. Кроля и А.О. Эдельштейна. 1936; 686.

8.Воловик В.М. Клиника начальных проявлений шизофрении и ее ранняя диагностика. В сб.: Шизофрения (диагностика, соматические изменения, патоморфоз). Под ред. Л.Л. Рохлина, С.Ф. Семенова. М 1975; 46—52.

9.Воробьев Ю.В. Шизофренический дефект (на модели шизофрении, протекающей с преобладанием негативных расстройств): Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1988.

10.Ганнушкин П.Б. Избранные труды. М 1964; 291.

11.Гросман А.В. О критериях дифференциального диагноза между шизофренией с психопатоподобными проявлениями и психопатией. В кн.: Шизофрения (клиника, патогенез, лечение). М 1968; 56: 518.

12.Джартов Л.Б. Психопатоподобные состояния в инициальной стадии шизофрении у подростков. Журн невропатол и психиат 1965; 65: 7: 1045—1047.

13.Жане П. (Janet P.). Неврозы. М 1911; 315.

14.Жислин С.Г. Очерки клинической психиатрии. Клинико-пато- генетические зависимости. М 1965; 319.

15.Зиновьев П.М. Об астенических синдромах. В сб.: 50 лет психиатрической клинике им. С.С. Корсакова. М 1940; 90—98.

16.Иванов М.В., Рыбак Ю.Е., Штемберг К.С. Проблема дефектных состояний в клинике аффективных психозов. В кн.: Шизофренический дефект (диагностика, патогенез, лечение). Под ред. Р.Я. Вовина. Ст-Петербург 1991; 30—50.

17.Ильина Н.А. Психогенные депрессии, протекающие по типу «реакций отказа». В кн.: Депрессии при соматических и психи- ческих заболеваниях. Под ред. А.Б. Смулевича. М 2003; 425.

ческих реакций, протекающих по типу «реакции отказа». Психиат и психофармакотер 2002; 4: 153—157.

19.Иовчук Н.М., Данилова Л.Ю. Девиации поведения у подростков при циклотимоподобном течении шизофрении. Международный симпозиум детских психиатров социалистических стран, 7-й: Тезисы докладов. Суздаль 1986; 34—35.

20.Исаева Е.Р., Исурина Г.Л. Исследование копинг-поведения у больных малопрогредиентной шизофренией и неврозами. Обозр психиат и мед психол 1995; 98—101.

21.Кашникова А.А., Мазур А.Г. «Отказ от посещения школы» — как одна из форм патологии поведения у детей и подростков. Международный симпозиум детских психиатров социалистических стран, 7-й: Тезисы докладов. Суздаль 1986; 30.

22.Кельмишкейт Э.Г. Приспособляемость студентов-больных шизофренией как критерий прогноза их обучаемости в ВУЗах. Международный симпозиум по реабилитации психически больных, 4-й. Л 1974; 330.

23.Ковалев В.В. Социально-психиатрический аспект проблемы девиантного поведения у детей и подростков. В сб.: Нарушения поведения у детей и подростков (особенности клиники, терапии и социальной адаптации). М 1981; 11—24.

24.Кондратьев Ф.В. Клинические особенности психопатоподобных расстройств при шизофрении и их судебно-психиатрическое значение: Автореф. …дис. ... д-ра мед. наук. М 1973.

25.Коркина М.В., Цивилько М.А., Карнозов В.Л. и др. Клинические особенности астенических состояний у лиц молодого возраста. Журн невропатол и психиат 1984; 11: 1690—1695.

26.Красильников Г.Т. Феноменология, клиническая типология и прогностическая оценка аутизма при шизофрении: Автореф. дис….

... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1995.

27.Краснушкин Е.К. Проблема динамики и изменчивости психопатий. В сб.: 50 лет психиатрической клиники им. С.С. Корсакова. М 1940; 69—77.

28.Кутанин М.П. Психопатии. Саратов 1926.

29.Личко А.Е. Подростковая психиатрия (руководство для врачей). Л 1985; 410.

30.Максимов В.И. Психогении по типу реакции отказа у пациентов с малопрогредиентной шизофренией. Журн невропатол и психиат 1987; 87: 5: 703—709.

31.Мелехов Д.Е. Прогноз и восстановление трудоспособности при шизофрении: Дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1960.

32.Мелехов Д.Е. К вопросу о классификации ремиссий при шизофрении. В. сб.: Проблемы шизофрении (вопросы клиники). Под ред. Л.Л. Рохлина. М 1962; 438—453.

33.Мелехов Д.Е. Клинические основы прогноза трудоспособности при шизофрении. М 1963; 198.

34.Морозов В.М., Тарасов Ю.К. Некоторые типы спонтанных ремиссий при шизофрении. Невропатол и психиат 1951; 20: 4: 44—47.

ках приступообразной шизофрении: Дис. ... …канд. мед. наук. М 1971.

39.Сметанников П.Г. Соотношение личностного и невротического в структуре психогенных реакций у больных с астенической психопатией. Психогении и психопатии. Республиканский сборник научных трудов. М 1983; 129.

40.Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и погранич- ные состояния. М 1987; 235.

41.Снежневский А.В. Клиника. Основные этапы учения о шизофрении и ее клинических разновидностях. В кн.: Шизофрения (клиника и патогенез). Под общ. ред. А.В. Снежневского. М 1969; 439.

42.Трекина Т.А. Типы дефектных состояний при вялотекущей шизофрении. Проблемы шизофрении (вопросы клиники). М 1962; 454—465.

43.Фридман Б.А. О генезе характерологических изменений при шизофрении. Сов психоневрол 1934; 3: 33—40.

44.Фрумкин Я.П., Ревенок А.Д., Лившиц С.М. Шизофрения — шизофренические реакции. Всесоюзный съезд невропатологов и психиатров, 6-й: Тезисы докладов. М 1975; 565.

45.Цуцульковская М.Я., Орлова В.А., Владимирова Т.В. и др. Атипич- ные депрессивные состояния с явлениями «юношеской психической несостоятельности» (вопросы синдромальной и нозологической диагностики, течения, терапии). Метод. рекомендации. М 1986; 26.

46.Якубик А. Истерия: Методология. Теория. Психопатология. Пер. с польск. М 1982; 342.

47.Ясперс К. (Jaspers K.) Общая психопатология. Пер. с нем. М 1997; 1056.

48.Agras S. The relationship of school phobia to childhood Depression. Am J Psychiat 1959; 116: 533.

49.Atkinson L., Quarrington B., Cyr J.J., Atkinson F.V. Differential classification in school refusal. Br J Psychiat 1989; 155: 191—195.

50.Bernheim H. Hypnotisme et suggestion. Paris 1910.

pranolol in the treatment of school refusal anxiety: about three clinical observations. Encephale 2001; 27: 6: 578—584.

64.Glatzel G. Autochtone astenien. F Neurol Psychiat 1972; 40: 8: 596— 619.

65.Goldberg T.B. Factors in the development of school phobia. Smith Coll Soc Work 1952—1953; 23: 227—248.

66.Gross G. Bonner Untersuchungsinstrument zur standartisierten Erhebung und Dokumentation von Basissymptomen (BSABS). In: Basisstadien endogener Psychosen und das Borderline-Problem. Hreg. Von G. Huber. Schattauer, Stuttgart 1985.

67.Hersov L.A. Refusal to go to school. Child Psychol and Psychiat 1960; 1: 137—145.

68.Johnson A.M., Falstein E.L., Szursk S., Svendsen M. School phobia. Am J Orthopsychiat 1941; 11: 702—711.

69.Kahn E. In: O.Bumke (Hrsg.) Leipzig 1928; 5: 1: 386.

70.Kahn J.H. School refusal — some clinical and cultural aspects. Med Officer 1958; 100: 337.

71.King N.J., Bernstein G.A. School refusal in children and adolescents: a review of the past 10 years. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 2001; 40: 2: 197—205.

72.Kraepelin E. Psychiatrie.8 Aufl.Leipzig 1909—1915.Bd 1—4.

73.Labhardt F. Die Schizophrenieänlichen Emotionpsychosen (Ein Beitag zur Abgrenzung schizophrenieartiger zustandbilder). Berlin— Gottingen—Heidelburg 1963; 103.

74.Leary T. International diagnosis of personality. New York 1957.

75.Liebowitz M.R., Klein D.F. Hysteroid disphoria. Psychiat Clin North Am 1979; 2: 555—575.

76.Marteinsdottir I., Furmark T., Tillfors M. et al. Personality and social phobia. Eur Psychiat 2001; 16: 143—150.

77.McShane G., Walter G., Rey J. Characteristics of adolescents with school refusal. Austral Neuzeal J Psychiat 2001; 35: 6: 822—826.

78.McWhinnie J.B. The classification of psychotic disorders in childhood. Br Psychol Soc Bull 1960; 41: 40.

4/5: 195—210.

52.von Bräutigam W. Konfliktreaktionen auf Studium und Prüfung (aus „“Reaktionen, Neurosen, Psychopathien. Ein Grundriß der kleinen Psychiatrie”). Stuttgart 1968; 43—48.

53.Broadwin I.T. A contribution of the study of truancy. Am J Orthopsychiat 1932; 2: 253—259.

54.Buitelaar J.K., van Andel H., Duyx J.H.M., van Strien D.C. Depressive and anxiety disorders in adolescence: a follow-up study of adolescents with school refusal. Acta Paedopsychiat 1994; 56: 249—253.

55.Burns Ch. Pre-schizophrenic symptoms in pre-adolescents withdrawal and sensitivity. Nerv Child 1952; 10: 120.

56.Claude H. В кн.: Истерический характер и истерические проявления. Под ред. С.А. Суханова. Ст-Петербург 1911; 52.

57.Coolidge J.C., Hahn P.B., Peck A.L. School Phobia — Neurotic crisis or way of life. Am J Orthpsychiat 1957; 27: 296.

58.Coolidge J.C., Willer M.L., Tessman E., Waldfogel S. School phobia in adolescence. Am J Orthopsychiat 1960; 30: 599.

59.Desombre H., Fourneret P., Revol O., de Villard R. School refusal anxiety. Arch Pediat 1999; 6: 1: 97—101.

80.Minkowsky E. La schizophrenie. Psychopathologie des schizoids et des schizophrenes. Paris 1927; 268.

81.Moeller M.L., Ziolko H.U. Neurotische Examensangst. In: VIIe Congrés de Psychothérapie. Weisbaden 1967.

82.Nursten J.P. The background to children with school phobia. Med Officer 1958; 100: 340.

83.Ollendick T.H., Mayer J.A. School phobia. In: Behavorial Theories and Treatment of Anxiety. S.M. Turner (ed.). New York 1984; 367— 411.

84.Partridge J.M. Truancy. J Ment Sci 1939; 85: 45—81.

85.Rosån H., Kiene E. J Nerv Dis 1949; 109: 291.

86.Schneider K. Die psychopatischen Personlicheiten. Wien 1940; 104.

87.Strian F. Angst J. Grundlagen und Klinik. Ein Handbuch zur Psychiatrie und medizinischen Psychlogie. Unter Mitarbeit von M. Berger, H. Bürke, F. Caspar et al. Berlin — Heidelberg — New York — Tokyo 1983; 607.

88.Waldfogel S., Hahn P.B., Gardner G. A study of school phobia in children. J Nerv Ment Dis 1954; 120: 399.

Поступила 17.03.04