Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_09_06

Депрессивные состояния относятся к числу часто встре- чающихся психопатологических синдромов у лиц, страдающих соматическими заболеваниями [1, 3, 6, 8], в том числе онкологическими [5]. В последнее время, в связи с успехами онкологии, врачи больше внимания стали уделять психологическому и психиатрическому аспектам этой патологии [5].

Аффективные нарушения у больных раком в значительной мере связаны с семантическим значением установленного диагноза. В связи с этим ряд авторов [2, 5, 6] депрессивную симптоматику рассматривают как психогенные реакции (нозогении), при которых в качестве патогенного фактора выступает осознание больным угрозы, исходящей от болезни. С получением данных об участии психологиче- ских механизмов в развитии опухолей, распространенностью пограничных психических нарушений у больных раком и необходимостью психологической поддержки таких больных исследования данной проблемы начали занимать

© Коллектив авторов, 2004

все большее место в психосоматической медицине [5]. К ним относятся и разработки в области терапии депрессивных состояний.

Лечение больных раком сопряжено с рядом трудностей, обусловленных тем, что у них наряду с депрессией имеются тяжелые соматические нарушения, физическое истощение, а также побочные явления и осложнения, вызванные основной терапией. Дополнительное назначение психотропных препаратов ставит врача перед необходимостью учета особенностей их взаимодействия с другими лекарствами и требует осторожного балансирования между минимальной эффективной и токсической дозами препарата. Сказанное относится и к подбору антидепрессанта. Еще совсем недавно эти проблемы были трудно разрешимыми, но после введения в клиническую практику антидепрессантов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) в лечении депрессий при онкологических заболеваниях открылись новые перспективы [3, 7]. Одним из наиболее безопасных препаратов считается циталопрам (ципрамил). Этот антидепрессант сочетает в себе высокую тимо-

аналептическую, анксиолитическую и антиастеническую активность с отсутствием выраженных побочных эффектов [4]. Однако вопрос об особенностях его применения в онкологии еще недостаточно разработан.

Целью настоящего исследования явилось изуче- ние эффективности ципрамила у больных с депрессией при онкологической патологии желудочно-ки- шечного тракта.

Клиническое наблюдение дополнялось оценкой состояния больных по шкале Общего клинического впечатления (SGI), шкале Гамильтона для депрессии (HAM-D), госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS), тесту реактивной и личностной тревоги Спилбергера—Ханина.

Обследование пациентов проводилось до начала терапии, на 4, 6-й и 10-й неделе.

Материал и методы

Обследовали 23 больных, 9 мужчин и 14 женщин, в возрасте от 36 до 59 лет (в среднем — 48,2±6,1).

Рак различных отделов желудочно-кишечного тракта был у них диагностирован в возрасте 36—58 лет (в среднем 47,3±5,6). При этом длительность болезни от момента ее диагностики составляла от 6 до 30 мес. Все обследованные знали о характере своего заболевания. В 19 случаях были произведены радикальные операции, с последующей химиотерапией; у 4 наличие метастазов не позволяло провести такую операцию, и они получали паллиативную терапию.

Признаки депрессии у всех больных появлялись при подозрении и постепенном убеждении пациентов в наличии онкологического заболевания. Депрессия окончательно формировалась после сообщения больным о диагнозе и начале лечения. По МКБ-10 тяжесть депрессии соответствовала легкому депрессивному эпизоду (рубрика F33.0).

До начала исследования 6 больных получали ле- чение амитриптилином. Дозы препарата составляли от 25 до 50 мг в сутки, а длительность лечения составляла от 3 до 5 нед. Однако появление побочных эффектов препятствовало достижению терапевтиче- ски эффективных доз или вело к отказу больных от приема антидепрессанта.

Âрамках настоящего заболевания ципрамил назначался в дозе 20 мг в сутки (1 прием утром). Лече- ние 7 больных начинали в стационаре и затем продолжали его амбулаторно, остальные 16 больных принимали ципрамил только амбулаторно. Продолжительность терапии составила 10 нед.

Âотдельных случаях с целью коррекции нарушения сна, купирования вегетативных расстройств в обычных дозировках назначались бензодиазепиновые транквилизаторы — мезапам или нитразепам: их назначение во время курса химиотерапии мы считаем обязательным. В комплекс лечебных мероприятий входила также рациональная психотерапия, применявшаяся до начала ле- чения. Во время такой терапии формировалась адекватная внутренняя картина болезни, и вырабатывалось рациональное отношение больных к ней.

Во всех случаях было получено информированное согласие на участие в исследовании: пациентам разъяснялось, что их состояние определяется не столько онкологическим заболеванием, сколько симптомами депрессии, которые могут способствовать рецидиву заболевания. В связи с этим обосновывалась необходимость лечения антидепрессантом, подчеркивалось, что ципрамил является нетоксичным средством, и что лечение не будет сопровождаться какимилибо неприятными симптомами. Объяснялась также необходимость длительного приема антидепрессанта.

Результаты

Ó16 больных из 23 (69,6%) в структуре депрессии преобладали признаки «позитивной аффективности» [7, 8]. При этом на первый план выходила гипотимия различной степени выраженности с унынием, чувством тоски и безнадежности. Отмечалась умеренная степень идеаторной и двигательной заторможенности, снижение инициативы, утрата спонтанной активности, ослабление концентрации внимания.

Óбольшинства наших больных была выявлена не только депрессия, но и выраженная тревога. Она проявлялась навязчивыми мыслями о характере заболевания, возможном неблагоприятном исходе, неспособностью расслабиться, постоянным ощущением неопределенной опасности, беспокойством, ожиданием несчастья не только с собой, но и близкими. Навязчивые мысли усиливались в вечерне-ночное время, что препятствовало засыпанию. Кроме того, нарушения сна характеризовались кошмарными сновидениями, прерывистым сном, ранним пробуждением с невозможностью уснуть. Доминирование симптомов позитивной аффективности было свойственно больным с начальными стадиями рака и пациентам, прошедшими успешный курс лечения. У пациентов с недавно выявленным раком выраженность, стойкость и разнообразие тревожных опасений, адресованных к своему физическому состоянию, позволяли говорить о тревожной ипохондрии. При длительном течении болезни иногда наблюдались переживания обиды, что именно у них возникло это заболевание, постоянные бесплодные поиски причи- ны возникновения заболевания.

Во всех случаях депрессии сопутствовала астени- ческая симптоматика, которая проявлялась общей слабостью, недомоганием, быстрой истощаемостью, трудностью при сосредоточении, низкой производительностью умственного и физического труда. Однако на ранних стадиях болезни астенические нарушения были умеренно выраженными и в существенной степени колебались параллельно динамике сомати- ческой патологии. По мере увеличения длительности болезни и, особенно, в случае безуспешности проводимого лечения все большее место в структуре депрессии начинали занимать признаки «негативной аффективности». Астеническая симптоматика в таких случаях приобретала выраженный характер, сочеталась с апатическими чертами. Больные проявляли без- участность к происходящему и к своей судьбе. Заметной становилась ангедония с невосприимчивостью получать удовольствие от ранее приятных форм деятельности и проведения досуга, утратой способности переживать радость. Отмечалось также нежелание встречаться с друзьями и даже близкими. Идеаторная

заторможенность сочеталась с оскудением образности речи, обеднением воображения. Нарушался аппетит, исчезало чувство сна. Двое пациентов признались о существовании у них мыслей о бесперспективности жизни и желании смерти, как способе избавления от реальных или представляемых мучений. Депрессия с доминированием «негативной аффективности» нами наблюдалась не только у 4 больных с поздними стадиями рака, но и у 3 пациентов с успешно проведенным оперативным лечением, однако у них имел место наиболее длительный онкологиче- ский анамнез.

Ó20 (86,9%) обследованных значительный удельный вес в клинической картине занимали соматиче- ские жалобы, которые характеризовались «нарушением психосоматических корреляций» [2, 8]. Так, многие из телесных сенсаций невозможно было объяснить онкологическим заболеванием или перенесенным оперативным вмешательством. Среди таких жалоб встречались полиморфные, изменчивые или однообразные боли, не соответствовавшие клинике основной болезни, локализации патологического процесса, не ослабевавшие после приема анальгетиков. Вегетативные расстройства были представлены ознобоподобным тремором всего тела, внутренней дрожью, тахикардией, ощущением жара, зябкостью, гипергидрозом. Обращало внимание отсутствие параллелизма между динамикой основной болезни и психического состояния. Даже на фоне значительного улучшения физического состояния у пациентов сохранялись отсутствие аппетита, тошнота, запоры или расстройство стула. Тревога и вегетативные нарушения усиливались накануне химиотерапии. Во время химиотерапии преобладали астенические и вегетативные расстройства, что также способствовало усилению депрессии. Появление нового соматического симптома или изменение характера уже имевшихся болезненных проявлений всякий раз усиливало канцерофобические опасения и влекло значительное усиление тревоги и депрессии.

До начала лечения среднее значение шкалы SGI оказалось равным 4,4±0,6; среднее значение шкалы HAM-D было 25,8±2,09 балла; показатели выраженности депрессии и тревоги по шкале HADS были равны 13,4±1,6 и 11,4±1,5 балла соответственно; показатели реактивной и личностной тревоги — 43,6±2,2 и 40,3±2,1 балла соответственно.

Óбольшинства обследованных наиболее заметное улучшение состояния с ослаблением депрессивной симптоматики было отмечено между 10-м и 20-м днем лечения. У пациентов улучшалось настроение, исче- зала тоска и чувство безысходности. Уменьшались идеаторная и двигательная заторможенность. Больными в позитивную сторону пересматривалась пессимистическая оценка своего состояния и прогноза, появлялась мотивация на сотрудничество с врачами, стремление продолжать трудовую деятельность, происходил своего рода отказ от роли неизлечимого больного. Параллельно улучшению настроения редуцировалась тревога и навязчивые мысли ипохондрического содержания. Больные меньше фиксировали внимание на своем самочувствии. Подвергались обратному развитию вегетативные расстройства, а появляю-

щиеся во время химиотерапии неприятные ощущения уже не вызывали прежней ипохондрической озабоченности.

Выраженный положительный эффект после терапии ципрамилом в течение одного месяца зарегистрирован у 19 прооперированных больных. Улучшение психического состояния обследованных подтверждалось средним значением шкалы SGI, которое к концу 4-й недели лечения понизилось до 2,9±0,7 балла, а к 6-й неделе — до 2,7±0,7 балла (p<0,05). Ослабление гипотимии отразилось на показателях шкалы HAM-D, которые к концу 4-й недели составили в среднем по группе 19,5±3,07 балла (p<0,05). Редукция тревожно-депрессивной симптоматики была зафиксирована и по шкале HADS, средние значения подшкалы тревоги снизились до 9,3±2,8 (p<0,05), а подшкалы депрессии — до 9,2±1,6 балла (p<0,05). По данным теста Спилбергера—Ханина, реактивная тревога в группе обследованных снизилась до 39,9±2,2 балла, а личностная тревога — до 38,0±1,6 балла. К середине 3-го месяца терапии ципрамилом у 11 (57,9%) пациентов была отмечена полная редукция депрессивной симптоматики. У 8 (42,1%) пациентов имело место выраженное улучшение. Показатель CGI при этом снизился до 2,3±0,9 балла. Среднее значение шкалы HAM-D через 2,5 мес приема ципрамила стало 18,0±3,6 балла. В этот же период средние показатели подшкал тревоги и депрессии HADS уменьшились до 5,3±2,0 и 6,4±1,7 балла соответственно. Показатели реактивной и личностной тревоги по тесту Спилбер- гера—Ханина снизились в среднем до 37,7±2,6 и 36,4±1,8 балла.

У 4 больных с неоперабельной стадией заболевания через 1 мес приема ципрамила терапевтический эффект практически отсутствовал. В течение 2—3-го месяца у них регистрировались периоды временного улучшения психического состояния, после которых депрессивная симптоматика вновь усиливалась, что позволяло говорить об отсутствии эффекта.

Общая динамика выраженности депрессии и тревоги, а также личностной и реактивной тревоги представлены на рис. 1 и 2.

Зарегистрированные в ходе исследования побоч- ные эффекты отличались малой выраженностью. Это были транзиторные головные боли, внутреннее напряжение, головокружение, боли в области сердца. Побочные явления наблюдались в первые дни лече- ния ципрамилом и были кратковременными. Посколь-

Рис. 1. Динамика показателей тревоги (Т) и депрессии (Д) по шкале HADS в процессе 10-недельной терапии циталопрамом.

Здесь и на рис. 2: по оси ординат — баллы, по оси абсцисс — недели лечения.

Рис. 2. Показатели личностной (ЛТ) и реактивной тревоги (РТ) по тесту Спилбергера—Ханина в процессе 10-недельной терапии циталопрамом.

ку больные получали химиотерапию, то не всегда было возможно определить, связаны они с действием ципрамила или проводимой химиотерапией, а также их комбинированным воздействием.

Обсуждение

Депрессивные состояния у больных раком, как правило, соответствуют критериям легкого депрессивного эпизода по МКБ-10 (F33.0). В структуре депрессивного синдрома на начальных этапах заболевания и после проведенного успешного лечения доминируют признаки позитивной аффективности с гипотимией, выраженной тревогой и навязчивым страхом, умеренными проявлениями идеаторной и двигательной заторможенности. Всегда присутствует астеническая симптоматика, которая обычно носит гиперстенический характер. Однако по мере нарастания тяжести состояния, безуспешности лечебных мероприятий в структуре депрессии начинает преобладать негативная аффективность: астения приобретает гипостенический оттенок, присоединяется апатическая симптоматика, дисфория. В связи с преобладанием у больных злокачественными новообразованиями тревожной депрессии, сочетающейся с навязчивой ипохондрией и астенической симптомати-

кой, целесообразно проведение комбинированной терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и транквилизаторами. Наличие в клинической картине астеноапатических проявлений, частота и выраженность соматических жалоб у больных с онкологической патологией желудочно-кишеч- ного тракта дают основание для применения ципрамила как препарата, обладающего сбалансированным действием и практически лишенного побочных эффектов.

Проведенное исследование показало, что ципрамил является эффективным средством лечения депрессии у больных со злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта. Наиболее успешным оказалось лечение при доминировании в структуре депрессии симптомов позитивной аффективности (тревоги, тревожной ипохондрии, гиперстенического этапа астении). Предпосылками эффективности лечения несомненно оказывались более ранние этапы опухолевого процесса и, особенно, предшествовавшее назначению ципрамила успешное оперативное вмешательство или химиотерапия. Влияние ципрамила и последних двух факторов (хирургическая операция, химиотерапия), естественно, было бы желательно разделить. Однако, учитывая специфику и тяжесть основного страдания, а также выраженность психических нарушений, сделать это было практиче- ски невозможно.

Наш опыт показывает, что назначению антидепрессантов должна предшествовать рациональная психотерапия, проведение которой целесообразно и

âдальнейшем, особенно в связи с возможностью появления на фоне химиотерапии нежелательных симптомов.

Âсвязи со сбалансированной антидепрессивной активностью, отсутствием выраженных побочных эффектов ципрамил может использоваться не только

âстационарных условиях, но и при амбулаторном лечении (в том числе на фоне химиотерапии).

психофармакотер 2001; (прил 3): 15—19.

4.Дубницкая Э.Б., Андрющенко А.В. Циталопрам (ципрамил): перспективы использования высокоселективного ингибитора обратного захвата серотонина (обзор данных о фармакологиче- ских и клинических эффектах). Соц и клин психиат 1999; 9: 2: 69—75.

прессантов. Психиат и психофармакотер 2003; (прил 1): 3—6.

8.Смулевич А.Б., Сыркин А.Л., Дробижев М.Ю., Лебедева О.И. Диагностика и фармакотерапия депрессий у соматических больных. В кн.: Депрессии и коморбидные расстройства. Под ред. А.Б. Смулевича. М 1997; 250—261.

Поступила 01.06.04