Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
14
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
386.25 Кб
Скачать

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Профилактическая эффективность тианептина при рекуррентной депрессии с частыми обострениями

С.Н. МОСОЛОВ, О.П. ВЕРТОГРАДОВА, Г.П. ПАНТЕЛЕЕВА, М.А. МОРОЗОВА, Е.Г. КОСТЮКОВА, А.В. ГОРОДНИЧЕВ, Л.И. АБРАМОВА, Г.С. БАННИКОВ, И.В. ТИМОФЕЕВ, И.В. ОЛЕЙЧИК, В.В. АРТЮХ

Preventive efficacy of tianeptine in recurrent depression with frequent exacerbations

S.N. MOSOLOV, O.P. VERTOGRADOVA, G.P. PANTELEEVA, M.A. MOROZOVA, E.G. KOSTYUKOVA, A.V. GORODNICHEV, L.I. ABRAMOVA, G.S. BANNIKOV, I.V. TIMOFEEV, I.V. OLEICHIK, V.V. ARTUKH

Московский НИИ психиатрии Минздрава РФ, Научный центр психического здоровья РАМН, Москва

Обобщены результаты исследования, которое было проведено в 4 научных российских центрах. Тианептином (коаксилом) лечили 55 больных рекуррентным депрессивным расстройством, диагностированным по МКБ-10 (рубрика F32.1). Полностью завершили исследование 50 пациентов. Тианептин назначался в дозе 12,5 мг 3 раза в день (пациенты старше 65 лет получали 25,0 мг препарата в день) в течение 12 мес. При изучавшейся психической патологии установлена высокая профилактическая эффективность тианептина. Полными респондерами были 61% пациентов; с учетом и частичных респондеров (13%) улучшение отмечалось у 74% пациентов. Отмечена хорошая переносимость препарата с редкостью и незначительной выраженностью побочных явлений.

Ключевые слова: тианептин, рекуррентная депрессия, профилактическая терапия.

The results of the studies of 4 Russian research centers are summarized. Tianeptine (coaxil) was used in the treatment of 55 patients with ICD-10 diagnosis of recurrent depressive disorder (F32.1), 50 patients have completely finished the treatment. Tianeptine was assigned in dosage of 12.5mg 3 times daily (patients over 65 years old received 25,0 mg daily) during 12 months. The drug was shown to have a high preventive efficacy for the disorder. Sixty-one percent of patients were full-responders. Taken together with partial responders (13%), an improvement was observed in 74% patients. The drug demonstrated a well tolerability with a rare and mild expression of side-effects.

Key words: tianeptine, recurrent depressive disorder, preventive therapy.

 

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2004;104: 9: 32—38

 

 

Распространенность рекуррентной депрессии, или ре-

ного эффекта при использовании нормотимических препа-

куррентного депрессивного расстройства в популяции дос-

ратов затрудняют их широкое применение. Сегодня появи-

таточно высока, достигая 15—25% у женщин и 6—12% у

лась возможность использовать антидепрессанты нового по-

мужчин [7]. Возникновение повторных приступов (более 3)

коления, основным преимуществом которых перед ТЦА

наблюдается у 86,1% больных, причем у 10,5% отмечается

является их хорошая переносимость и сравнительная безо-

10 и более депрессивных эпизодов [4]. Поэтому, несмотря на

пасность при длительном применении. Преимуществами

наличие полноценных интермиссий, рекуррентная депрес-

новых препаратов перед нормотимиками являются их высо-

сия является тяжелым дезадаптирующим заболеванием. Эти

кая переносимость и способность быстро купировать оче-

больные в среднем проводят 10% жизни в психиатрических

редную аффективную фазу.

стационарах и около 30% ее продолжительности — в со-

С точки зрения современных подходов, длительная те-

стоянии депрессии, что неизбежно приводит к резкому сни-

рапия рекуррентного депрессивного расстройства включает

жению социальной активности и частой инвалидизации [11].

в себя несколько этапов. Продолженная, или долечивающая

Выраженная тенденция к рецидивированию, а также высо-

терапия начинается по окончании активного лечения при-

кий суицидальный риск являются основной причиной ин-

ступа депрессии с момента достижения терапевтической

валидизации этого контингента больных.

ремиссии и продолжается 4—6 мес [1, 9, 15]. Основной це-

В свете сказанного, вторичная фармакопрофилактика

лью этого этапа терапии является предупреждение рециди-

при рекуррентной депрессии является важной задачей со-

ва депрессивной симптоматики, учитывая, что ее спонтан-

временной психиатрии.

ная длительность составляет 6—9 мес. ВОЗ рекомендует та-

До последнего времени при вторичной профилактике

кого рода противорецидивную терапию продолжать антиде-

рекуррентной депрессии применялись нормотимики и три-

прессантами в течение 6 мес после достижения терапевти-

циклические антидепрессанты (ТЦА). Однако значительное

ческого эффекта при лечении любого депрессивного эпизо-

число нежелательных явлений и осложнений, связанных с

да, за исключением развивающегося в рамках биполярного

применением этих препаратов, а также длительный (до 5—

расстройства [17]. По завершении противорецидивной тера-

6 мес) период до наступления собственно антидепрессив-

пии следует этап профилактического лечения. В проведении

 

профилактической терапии нуждаются прежде всего паци-

 

енты, перенесшие более 1 тяжелого депрессивного эпизода

© Коллектив авторов, 2004

 

32

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ ПРИ ДЕПРЕССИИ

или 3 депрессивных эпизода в течение 5 лет. По мнению экспертов ВОЗ, в таких случаях профилактическая терапия «может иметь вид долговременного лечения антидепрессантами, особенно, если препарат был эффективен при купировании острого эпизода» [17].

Рассматривая сроки профилактики рекуррентной депрессии, многие авторитетные исследователи рекомендуют продолжать терапию до 5 лет. В двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях длительностью не менее 1 года была показана эффективность длительной терапии имипрамином [8, 9] и большинства современных антидепрессантов — флуоксетина [15], сертралина [6], флувоксамина [7], пароксетина [16], моклобемида [14].

Âнастоящее время антидепрессанты являются наиболее приоритетной группой препаратов, применяемых для вторичной профилактики новых эпизодов рекуррентной депрессии. Основным показанием для назначения в профилактических целях того или иного антидепрессанта является его эффект в активной фазе терапии депрессии [2].

Среди большого числа современных антидепрессантов особый интерес для применения с профилактической целью представляет тианептин. Он привлекает к себе внимание прежде всего в связи с незначительной частотой и выраженностью побочных эффектов даже в сравнении с другими антидепрессантами нового поколения. В многочисленных зарубежных и отечественных работах [3, 10, 13] убедительно доказана и его антидепрессивная эффективность при краткосрочной терапии. Имеются также зарубежные данные об эффективности препарата в качестве профилактического средства [5, 12]. Так, результаты длительного (16,5 мес) двойного слепого плацебо-контролируемого исследования

[5]профилактического действия тианептина, включавшего 185 больных, показали, что обострения и рецидивы в группе пациентов, принимающих тианептин, возникали достоверно реже, чем в группе получавших плацебо (16% по сравнению с 36% соответственно). Другое исследование с открытым дизайном длительностью 1 год было выполнено H. Loo [12]: тианептин получали 380 пациентов. Исследование подтвердило высокую противорецидивную и профилактическую эффективность препарата. Только у 8% больных отмечалось обострение заболевания в первые 6 мес, и у 3% повторный эпизод развивался после 6 мес терапии.

ÂРоссии до настоящего времени профилактическая эффективность тианептина при рекуррентной депрессии не

изучалась.

Целью настоящего исследования было изучение влияния тианептина на частоту рецидивов и обострений депрессии при профилактической терапии рекуррентной депрессии, а также оценка его переносимости при длительном (12 мес) применении.

Исследование проводилось в 4 российских науч- ных центрах: два в Московском НИИ психиатрии Минздрава РФ — под руководством С.Н. Мосолова и О.П. Вертоградовой, два — в Научном центре психи- ческого здоровья РАМН — под руководством Г.П. Пантелеевой и М.А. Морозовой. Оно явилось продолжением исследования эффективности тианептина в острой фазе депрессии [3].

Материал и методы

Критериями включения пациентов в исследование были: возраст стационарных или амбулаторных больных не моложе 18 лет; состояние пациентов, соответствовавшее диагнозу рекуррентного депрессивного расстройства по МКБ-10 (рубрика F32.1); нали- чие не менее 2 депрессивных фаз с учетом текущего эпизода за последний год; добровольное информи-

рованное согласие пациентов на участие в исследовании.

Критериями исключения являлись: беременность и период кормления ребенка, высокий суицидальный риск, наличие декомпенсированных заболеваний почек, печени, сердечно-сосудистой, нервной систем, нарушения метаболизма или онкологические заболевания, эпилепсия, органические заболевания ЦНС, наличие клинически значимых отклонений от нормы лабораторных показателей, аллергическая реакция на тианептин в анамнезе или его неэффективность при предыдущей терапии, лекарственная или алкогольная зависимость в анамнезе. В исследование не включались также больные, участвовавшие в клинических исследованиях в течение последних трех месяцев, или получавшие любой из перечисленных методов лечения в указанные временные интервалы до начала исследования (ингибиторы МАО или флуоксетин — 2 нед; депо-формы нейролептиков — 4 нед, лечение солями лития, препаратами вальпроевой кислоты или карбамазепином — 4 нед).

Тианептин назначался в период очередной фазы в качестве купирующей терапии или в период ремиссии. Среди пациентов, получавших тианептин в период очередной депрессивной фазы для последующей профилактической терапии, сохранялась доза тианептина, эффективная при купировании депрессивного синдрома. Пациентам, включенным в исследование в период ремиссии, препарат назначался в дозе 37,5 мг/сут — 12,5 мг 3 раза в день; пациенты старше 65 лет получали 25,0 мг/сут.

В исследовании допускалось назначение снотворных средств для коррекции расстройств сна и анксиолитиков (за исключением альпразолама) при симптомах тревоги, которые могли привести к преждевременному прерыванию профилактической терапии. Проведение психотерапии исключалось.

Наблюдение за состоянием пациентов осуществлялось ежемесячно в течение 12 мес. В ходе наблюдения при каждом визите (от 0 до 12-го) проводилась регистрация всех обострений и повторных эпизодов с указанием степени их тяжести, времени возникновения и продолжительности. Под рецидивом понималось развитие депрессивной симптоматики, сохраняющейся не менее 2 нед и соответствующей критериям МКБ-10 для легкого (F33.0), умеренного (F33.1) и тяжелого эпизода рекуррентной депрессии (F33.2). При возникновении депрессивного эпизода между плановыми визитами проводилось дополнительное обследование.

Ежемесячно, независимо от наличия или отсутствия в этот момент обострения, выраженность депрессивной симптоматики регистрировалась по шкале Гамильтона для депрессии (21-пунктовой) и шкале «Общего клинического впечатления» (CGI). Проводилась также регистрация всех возникающих нежелательных явлений (НЯ) с указанием степени их тяжести, времени возникновения и продолжительности. Все НЯ в случае их возникновения регистрировались при каждом визите и прослеживались до тех пор, пока не ис- чезали или не были адекватно объяснены, даже после того как прием исследуемого препарата данным больным был завершен. Качество жизни пациентов оценивалось с помощью «Шкалы качества жизни» ВОЗ и

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

33

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

«Шкалы оценки социального функционирования» (SOFAS) в момент включения в исследование и в 1, 2, 3, 6, 9 и 12-й месяцы наблюдения.

Для оценки эффективности профилактической терапии тианептином проводился анализ основных показателей течения заболевания в лечебном периоде по сравнению с контрольным. За контрольный период был взят год, непосредственно предшествовавший началу исследования.

Основным критерием эффективности была оценка по 3-балльной врачебной шкале глобальной профилактической эффективности: полные респондеры — отсутствие депрессивных рецидивов; частичные респондеры — сокращение суммарной длительности аффективной симптоматики и уменьшение количества депрессивных эпизодов не менее чем на 30% и/или переход аффективных расстройств на амбулаторный уровень; нонреспондеры — сокращение суммарной длительности аффективной симптоматики и уменьшение количества депрессивных эпизодов менее чем на 30% или увеличение степени тяжести течения аффективного расстройства, т.е. все остальные варианты динамики. К нонреспондерам также относились все преждевременно выбывшие из исследования больные независимо от причины выбытия.

Во время 1, 6 и 12-го визитов регистрировались также такие важные соматические показатели, как вес, пульс и артериальное давление.

Анализ результатов исследования проводился с помощью пакетов статистических программ Statistica 6.0 и Minitab. Описание клинико-демографических показателей проводилось с помощью описательной (дескриптивной) статистики. Оценка профилактиче- ской эффективности тианептина проводилась с помощью t-критерия Стьюдента для зависимых переменных. Для определения достоверности различий между группами респондеров и единой группы нонреспондеров и частичных респондеров применялись критерий знаков и критерий Вилкоксона. При анализе использовались также критерий χ2 (Пирсона), критерий Фишера, U-критерий Манна—Уитни, критерий Колмогорова—Смирнова. Для удобства обработки данных по 3-му пункту шкалы CGI был рассчитан экспоненциальный индекс, который представляет собой суммирование логарифмов баллов 3-го пункта шкалы CGI, нахождение их средних арифметических и после этого совершение обратного экспоненциального преобразования. Во всех тестах порог достоверности был не менее 95%.

В исследование были включены 55 пациентов в возрасте от 18 до 70 лет (в среднем 39,3±2,01 года). Завершили исследование 46 (83,6%) пациентов, 4 (7,25%) выбыли в связи с рецидивом депрессии, 4 (7,25 %) отозвали согласие на участие в исследовании, 1 (1,8%) пациент прекратил прием препарата из-за обострения сопутствующего заболевания. Кроме того, 1 пациент был исключен из окончательной статистической обработки в связи с несоответствием критериям включения (1 депрессивный эпизод за контрольный период). Основные клинико-демографи- ческие характеристики группы больных, закончивших исследование и включенных в анализ результатов (54 пациента), представлены в табл. 1.

Таблица 1. Клинико-демографические характеристики больных, включенных в исследование

Kлинические характеристики

Среднее

значение

 

 

 

Возраст

39,3±2,01

Пол (женщины/мужчины)

39/16

Средняя длительность болезни, годы

10,8±1,3

Длительность депрессивной

127,6±8,5

симптоматики за контрольный год, дни

 

Число депрессий за контрольный год

2,3±0,09

Число дней нетрудоспособности за

17,1±5,15

контрольный год

 

Число госпитализаций за контрольный

0,18±0,07

ãîä

 

Число дней госпитализации за

9,0±3,2

контрольный год

 

 

 

Из табл. 1 видно, что в выборке преобладали длительно болеющие (в среднем более 10 лет) пациенты с частыми фазами (в среднем 2,3 депрессивных фазы за год). Этот фактор позволяет считать течение заболевания у данной популяции в целом достаточно тяжелым. Это же подтверждает и значительная длительность депрессивной симптоматики за контрольный год (около 4 мес). Отягощенную наследственность по аффективным заболеваниям имели 12 (21,8%) больных, у остальных отягощенной наследственности выявлено не было. Вместе с тем низкое число госпитализаций и дней нетрудоспособности говорит о достаточ- ной социальной сохранности пациентов и умеренной глубине перенесенных депрессивных фаз.

Результаты

По врачебной шкале глобальной профилактиче- ской эффективности полных респондеров было — 33 (61%) пациента, частичных респондеров — 7 (13%), нонреспондеров — 14 (26%), т.е. у 74% больных имел место положительный эффект терапии.

В процессе терапии наблюдалась также редукция всех показателей, характеризующих тяжесть фазообразования. Среднее по группе число фаз за год терапии составило 0,44±0,06, что на 80,5% меньше, чем в аналогичный по длительности контрольный период (2,3±0,28, р<0,05). Суммарная за год длительность аффективной симптоматики сократилась с 127,7±7,26 дня в контрольный период до 23,9±1,01 дня в исследуемый период, т.е. на 77% (р<0,05). Еще одним показателем, косвенно характеризующим тяжесть течения заболевания, является частота госпитализаций. В процессе терапии тианептином число госпитализаций по сравнению с контрольным периодом сократилось и составило 0,06±0,007 за год, что было статистически достоверно меньше по сравнению с контрольным периодом (0,19±0,02, р<0,05). Таким образом, все основные показатели тяжести течения заболевания значительно редуцировались в процессе терапии, что указывает на высокую профилактическую эффективность препарата.

34

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ ПРИ ДЕПРЕССИИ

Наблюдение за выраженностью депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона показало, что после выхода пациентов из депрессивного эпизода

âпервые 2 мес терапии суммарный балл, характеризующий тяжесть депрессии, стабильно находился в течение всего последующего наблюдения на уровне качественной ремиссии — 4,0—4,5 балла (рис. 1). Некоторое уменьшение значений этого показателя к концу наблюдения (11-й и 12-й месяцы терапии) до 3,0 и 2,6 не было достоверным, но, возможно, отражало продолжение становления терапевтиче- ской ремиссии, улучшение ее качества. У многих больных в это время полностью исчезала субдепрессивная симптоматика, уменьшался размах аффективных колебаний, сон становился более глубоким и полноценным. Большинство пациентов отмечали повышение работоспособности, семейной и социальной активности, а также различных параметров качества жизни.

Анализ состояния пациентов во время длительной терапии по отдельным пунктам шкалы Гамильтона показал, что достоверное уменьшение тяжести по всем пунктам достигалось ко 2-му месяцу терапии и в дальнейшем оставалось стабильным. Исключение составила динамика значений показателя «критика к заболеванию». По этому показателю значительная и статистически достоверная редукция, достигнутая ко 2-му месяцу терапии, сохранялась до 6-го месяца, а затем параметры показателя вновь ухудшались и практически достигали значений периода активной терапии, при этом суммарный балл шкалы Гамильтона, определяющий тяжесть депрессивной симптоматики, оставался на уровне, соответствующем отсутствию или субклинической выраженности депрессии (рис. 2). Клинически это выражалось в высказывании пациентами сомнений о наличии заболевания, целесообразности приема длительной терапии. Пациенты активно интересовались ее негативными аспектами, возможными побочными явлениями. На этом этапе (после 6 мес терапии) часто выражались суждения, что заболевание ограничено прошедшим депрессивным эпизодом и больше не повториться. Однако, если

âначале терапии высокий балл указывает на тяжесть депрессии, то повторному нарастанию значений этого показателя после 6-го месяца необходимо искать другое объяснение. Тем более что в известной нам литературе столь очевидной динамики этого показателя мы не встречали.

Учитывая значимость длительной терапии для качества жизни пациентов, проводилась его оценка во время всего исследования, а также осуществлялось наблюдение за изменением их социальной активности. Пациенты оценивали свое состояние по краткой версии шкалы качества жизни ВОЗ. Исследователи проводили оценку социальной активности пациентов с помощью шкалы социального функционирования (SOFAS). Из данных, представленных на рис. 3, видно, что улучшение показателей качества жизни имеет место ко 2-му месяцу терапии, т.е. к моменту становления ремиссии, и к 9-му месяцу наблюдения, что является с нашей точки зрения показателем формирования «полноценной» ремиссии. Характерно также, что динамика оценки состояния

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

пациента по результатам самонаблюдений и оценке специалиста совпадают.

В исследовании рецидивы наблюдались у 12 (22%) пациентов. Сроки их возникновения распределились во времени нерегулярно. Динамика возникновения рецидивов представлена графически на рис. 4. Из него видно, что основной пик рецидивов приходится на 5—8-е месяцы исследования (69%), что в целом соответствует известным клиническим фактам о высоком риске развития рецидива через 4—6 мес после становления ремиссии [9].

Для успешной профилактической терапии важно сочетание высокой способности антидепрессанта контролировать проявления депрессии и его хорошей переносимости. Показатели этого индекса, рассчитанные на основе 3-го пункта «Шкалы глобального кли-

Ðèñ.

1.

Динамика суммарного балла по шкале Гамильтона.

Рис. 2. Динамика показателя шкалы Гамильтона «наличие

критики к заболеванию».

Рис. 3. Динамика показателей качества жизни по шкале ВОЗ

(кривая 1) и уровня социального функционирования по шка-

ле SOFAS (кривая 2).

35

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

 

 

 

 

Таблица 2. Нежелательные явления

 

 

 

Âèä

Частота

 

 

àáñ.

%

 

 

 

Головная боль

5

9,0

 

Головокружение

2

3,6

 

Метеоризм

2

3,6

 

Сонливость

1

1,8

 

Тошнота

1

1,8

 

Изжога

1

1,8

Рис. 4. Частота развития рецидивов депрессии по месяцам

Задержка эякуляции

1

1,8

за год профилактической терапии тианептином.

Всего

13

23,4

 

 

Их редукция с течением времени указывает на разви-

 

тие адаптации к препарату. Уменьшение числа побоч-

 

ных эффектов при длительной терапии является од-

 

ним из важнейших факторов, определяющих возмож-

 

ность использования препарата для профилактическо-

 

го лечения. С этих позиций тианептин можно опреде-

 

лить как препарат с хорошей переносимостью в ус-

 

ловиях длительной профилактической терапии.

 

Предикторы эффективности профилактической

 

терапии. При анализе результатов исследования была

Рис. 5. Динамика экспоненциального терапевтического ин-

сделана попытка выявления предикторов профилак-

декса (3-й пункт шкалы CGI) в процессе длительной терапии

тической эффективности тианептина. С этой целью был

тианептином.

проведен анализ ряда анамнестических, клинических

 

и демографических показателей в группе полных рес-

нического впечатления», приводятся на рис. 5, из ко-

пондеров (33 пациента) в сравнении с объединенной

торого следует, что индекс плавно возрастает, и хотя

группой нонреспондеров и частичных респондеров (21

различия между отдельными значениями не достига-

пациент). Эти данные приведены в табл. 3.

 

ют статистической значимости видна отчетливая тен-

Возможность анализа значительной по величине

денция к улучшению соотношения терапевтического

для такого рода исследований выборки дало возмож-

эффекта и побочных явлений с течением времени.

ность установить ряд различий между выделенными

Во время длительной терапии у 13 (23,4%) паци-

группами. Так, сравнение групп по полу выявило ста-

ентов наблюдались НЯ. Все они носили преходящий

тистически значимые различия: среди нонреспонде-

характер и не привели к отмене препарата. В табл. 2

ров процент женщин оказался существенно выше

приведены все выявленные НЯ и их частота.

(p<0,05). Возможно, этот факт косвенно указывает на

Из табл. 2 видно, что наиболее частым нежела-

более тяжелое течение рекуррентной депрессии у жен-

тельным явлением была головная боль (5 пациентов),

щин. Можно также предположить, что женщин в груп-

остальные нежелательные явления по частоте встре-

пе нонреспондеров оказалось больше в связи с боль-

чаемости не превысили 5% барьер, а значит отграни-

шей частотой невротических личностных факторов,

чить их истинность от плацебо-эффекта не представ-

неблагоприятно влияющих на течение рекуррентного

ляется возможным. Переносимость тианептина при

депрессивного расстройства. В любом случае обнару-

длительной терапии была несколько выше, чем в пе-

женное влияние на эффективность тимоаналептиче-

риод активной терапии. Так, по нашим данным, на

ской терапии фактора полового диморфизма пред-

этапе лечения депрессии НЯ возникали у 28% боль-

ставляет определенный исследовательский интерес.

ных по сравнению с 23,4% на этапе длительной тера-

Значительное различие между группами было вы-

пии. Характер НЯ на различных этапах был сходен,

явлено по семейному положению. Так, в группе нон-

наиболее часто пациенты отмечали наличие голов-

респондеров и частичных респондеров преобладали по

ных болей и расстройств желудочно-кишечного тракта.

сравнению с группой респондеров разведенные и вдо-

Ни в одном случае НЯ не являлись причиной отмены

вые лица (p<0,05). Очевидно, что мощные психотрав-

препарата. Выраженность НЯ характеризовалась лег-

мирующие факторы (развод, смерть супруга) отягоща-

кой или средней степенью тяжести.

ют течение рекуррентного депрессивного расстройства.

Корреляции терапевтического эффекта и НЯ вы-

Более тяжелый контингент больных с частыми

явлено не было. Это позволяет утверждать, что жало-

обострениями оказался преимущественно в группе

бы больных, регистрировавшиеся в процессе иссле-

нонреспондеров и частичных респондеров (p<0,05), что

дования как НЯ, вероятнее всего не являлись про-

отражает общие закономерности терапии депрессии.

явлениями депрессивного симптомокомплекса, а

В группе респондеров и нонреспондеров наблю-

были истинными побочными эффектами препарата.

дались различия по ряду клинических показателей.

36

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

ПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ ПРИ ДЕПРЕССИИ

Таблица 3. Статистически значимые признаки, различающие респондеров и нонреспондеров при длительной терапии тианептином

 

Респондеры

Нонреспондеры,

 

Kлинико-демографические характеристики

а также частичные

p

(n=33)

 

респондеры (n=21)

 

 

 

 

 

 

 

 

Пол (женщины/мужчины)

21/12

18/3

=0,003

Семейное положение (холостые, женатые, вдовые,

14/17/1/1

4/8/4/5

=0,011

разведенные)

 

 

 

Число депрессий за контрольный год

2,15±0,09

2,6±0,18

<0,019

Число госпитализаций за контрольный год

0,03±0,05

0,3±0,2

<0,02

Суммарный балл шкалы Гамильтона на момент

22,7±0,8

29,3±0,94

<0,036

включения в исследование

 

 

 

Гипотимия (1-й пункт шкалы Гамильтона) на момент

0,2±0,046

1,0±0,12

<0,05

включения в исследование

 

 

 

Показатель «критика к заболеванию» (17-й пункт

0,16±0,078

0,46±0,09

<0,04

шкалы Гамильтона)

 

 

 

Гипотимия (1-й пункт шкалы CGI) на момент

1,9±0,07

2,7±0,082

<0,03

включения в исследование

 

 

 

Суммарный балл шкалы Гамильтона на момент

3,4±0,076

8,4±0,1

<0,05

становления терапевтической ремиссии (2-й месяц)

 

 

 

 

 

 

 

Так, на момент включения достоверная разница в группах отмечалась по пункту «критика» шкалы Гамильтона (р=0,04). У большого числа нонреспондеров была зафиксирована оценка в 1 балл, что связано с анозогнозией и выражалось непризнанием больным депрессии с поиском псевдопричин. Частое отсутствие полного критического понимания болезни среди нонреспондеров может быть связано как с глубиной депрессии, так и/или несоблюдением терапевтического режима. Статистически достоверно (p<0,05) группы различались по показателю суммарного балла по шкале Гамильтона на момент включения. Очевидно, что тяжесть депрессивных симптомов была более выражена среди нонреспондеров. Важным для прогноза эффективности профилактической терапии оказалось, что в группе полных респондеров глубина ремиссии после купирования депрессивного синдрома была существенно выше, чем в группе нонреспондеров. Так, на второй месяц терапии к моменту становления терапевтической ремиссии между группами респондеров и нонреспондеров имелись значи- мые (p<0,05) различия по тяжести заболевания по шкале CGI (1-й пункт), суммарному баллу шкалы Гамильтона и по симптому «сниженное настроение» (1-й пункт шкалы Гамильтона), что отражает сохранение депрессивной симптоматики в группе нонреспондеров на субсиндромальном уровне после купирования острого состояния. Учитывая обнаруженные в исследовании значимые для прогноза различия между группами респондеров и нонреспондеров, клиницист может в какой-то степени предвидеть предстоящие проблемы профилактической терапии у конкретного больного и заранее предпринять шаги по интенсификации терапии или ее изменению.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования подтверждают высокую эффективность тианептина при про-

филактической терапии рекуррентного депрессивного расстройства. Динамика основных показателей тяжести рекуррентной депрессии как фазно-протекаю- щего процесса за год исследования (число рецидивов, длительность аффективной симптоматики, число госпитализаций) по сравнению с контрольным периодом показала высокую способность тианептина предотвращать возникновение новых депрессивных фаз. Полученные результаты (74% респондеров) в целом совпадают с данными зарубежных исследований. Так, в исследовании, проведенном в 1997 г. J. Delery и соавт. [5], у 84% пациентов не возникло рецидивов депрессии за более длительный период (16,5 мес). Более низкий процент респондеров в настоящем исследовании, возможно, связан с отбором более тяжелого контингента больных по сравнению с включенными в исследование J. Delery и соавт. Так, критерии включения в указанное исследование были мягче (2 приступа за последние 5 лет, включая текущий эпизод) и, естественно, требования к профилактической силе препарата были не столь высокими. В нашем исследовании, напомним, критерием отбора было наличие двух депрессивных эпизодов за последний год, что является одним из главных показателей тяжести течения заболевания и характеризует пациентов, включенных в исследование, как наиболее трудную для длительного терапевтического контроля группу.

Относительно хороший эффект препарата в группе пациентов с высокой частотой рецидивирования в проведенном исследовании, возможно, связан с несколькими причинами. Так, например, невозможно утверждать, что каждый депрессивный эпизод, учи- тываемый нами как самостоятельный эпизод в контрольном периоде, являлся в действительности новой фазой, а не рецидивом предыдущей. Именно в этой ситуации с нашей точки зрения существенно разделение каждого последующего появления депрессии на рецидив (проявление на клиническом уровне

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

37

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

симптомов текущей фазы) и обострение (новая фаза).

ских методик в особенностях личностных реакций

Более строгий анализ депрессивных проявлений в

(схожих с реакциями отрицания) на наличие хрони-

нашем случае скорее всего привел бы к существен-

ческого, постоянно присутствующего заболевания.

ному уменьшению частоты депрессивных фаз за кон-

Впрочем, стоит обратить внимание, что критика к

трольный год. Впрочем, это не изменило бы характе-

наличию длительного заболевания (рекуррентной де-

ристику когорты пациентов, включенных в исследо-

прессии) полностью присутствует в течение первых

вание, как находящуюся на тяжелом полюсе конти-

4 мес ремиссии, а по прошествии этого периода лич-

нуума рекуррентного депрессивного расстройства.

ность пациента как бы освобождается от присутствия

Безусловно, влияние на результаты терапии оказал

болезни, ограничивая ее рамками депрессивного эпи-

открытый характер исследования; эффект ожидания

зода, таким образом, возвращая возможность чувст-

исследователя и мощный плацебо-эффект при появ-

вовать себя здоровой. Не исключено, что это связано

лении и исследовании нового препарата, давно опи-

с жестким режимом проведения исследования, дик-

санный в литературе. Избежать влияния этих факто-

тующим несколько особые взаимоотношения между

ров возможно с помощью проведения исследования

врачом и пациентом, а в естественных условиях мо-

с более строгими требованиями (слепого, плацебо-

жет быть одной из реальных причин отказа больных

контролируемого). Безусловно, «зеркальный» дизайн

рекуррентной депрессией от проводимой поддержи-

исследования (сравнение контрольного периода с

вающей терапии. Наши данные во многом согласуют-

периодом наблюдения) допускает влияние различий

ся с данными А. Altamura [4], который показал, что

терапии в эти 2 периода. Известно, что регулярное

нарушению режима тимоаналептической терапии час-

наблюдение за пациентом, гибкая терапия, контроль

то предшествует снижение критики к заболеванию.

за режимом приема препарата способны значительно

Обращает на себя внимание высокая переноси-

улучшить прогноз течения аффективных расстройств.

мость длительной терапии тианептином и незначи-

Для коррекции результатов из-за недостаточно дол-

тельность зарегистрированных нежелательных явле-

гого периода наблюдения (12 мес) нами был выбран

ний как по частоте, так и по тяжести. Ни в одном из

контингент больных с частыми депрессивными эпи-

случаев они не явились причиной выхода пациента

зодами (не менее 2). Прогнозируемая высокая веро-

из исследования или изменения дозы. Эти данные

ятность возникновения очередного депрессивного

также совпадают с существующими представления-

эпизода делает более корректной длительность наблю-

ми о тианептине и несомненно во многом предопре-

дения в 1 год.

делили низкий уровень несоблюдения режима тера-

В исследовании было обнаружено несколько ин-

пии в исследовании.

тересных феноменов, связанных с особенностями

Таким образом, проведенное исследование пока-

становления и качества ремиссии. Прежде всего это

зало высокую эффективность и переносимость тиа-

касается значительного ухудшения качества критики

нептина в процессе длительной терапии рекуррент-

к наличию заболевания к 6-му месяцу терапии и со-

ного депрессивного расстройства у пациентов с час-

хранение ее на низком уровне до конца исследова-

тыми депрессивными фазами, что позволяет реко-

ния. Причины этого, возможно, следует искать при

мендовать препарат для проведения профилактики

помощи специальных, чувствительных психологиче-

рецидивов у этого контингента больных.

ЛИТЕРАТУРА

1.Каспер С. Обоснование длительной терапии антидепрессантами. Соц психиат 1995; 1: 80—91.

2.Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. Ст-Петербург 1995; 281.

3.Мосолов С.Н., Вовин Р.Я., Пантелеева Г.П. и др. Клиническая эффективность и переносимость препарата тианептин (коаксил) при терапии депрессии. Журн неврол и психиат 2003; 103;

8:29—34.

4.Altamura A.C., Percudani M. The use of antidepressants for longterm treatment of recurrent depression: rationale, current methodologies, and future directions. J Clin Psychiat 1993; 54: Suppl 8: 29—37.

5.Delery J., Dagens-Lafant V., de Bodinat C. Value of tianeptine in the treatment of recurrent, unipolar, major depression.Encephale 1997;

23:56—64.

6.Doogan D.P., Gaillard V. Sertraline in the prevention of relapse in major depression. Psychopharmacology 1988; 96: Suppl: 271.

7.Feldman H.S., Denber H.S. Long-term study of fluvoxamine: a new rapid-acting antidepressant. Int Pharmacopsychiat 1982; 17: 114— 122.

8.Frank E., Kupfer D.J. et al. Three-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiat 1990; 47: 1093— 1099.

9.Kupfer D.J., Frank E., Perel J.M. Five-year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiat 1992;

49:769—773.

10.Guelfy J.D. Efficacy of tianeptine in comparative trials versus reference antidepressants: an overview. Br J Psychiat 1992; 160: Suppl

15:72—75.

11.Levin S. The management of resistant depression. Acta psychiat belg 1986; 86; 2: 141—151.

12.Loo H., Dufour J.D. et al. Long-term use of tianeptin in 380 depressed patients. Br J Psychiat 1992; 160: Suppl 15: 61—65.

13.Loo H., Deniker P. Position of tianeptine among antidepressive chemotherapies. Clin Neuropharmacol 1988; 11: Suppl 2: 97—102.

14.Moll E., Neuman N. et al. Satety and efficacy during long-term treatment with moclobemide. Clin Neuropharmacol 1994; 17: 1: Suppl: 74—87.

15.Montgomery S.A., Dufour H., Brien S. et al. The prophylactic of fluox-

etine in unipolar depression.Br J Psychiat 1988.

16.Montgomery S.A., Dunfar G. Paroxetine is better then placebo in relapse prevention and the prophylaxis of recurrent depression. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 3: 189—195.

17.WHO Mental Health Collaborating Centres. Parmacotherapy of depressive disorders. A consensus statement. J Affect Dis 1989; 17: 197—198.

Поступила 15.04.04

38

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

Соседние файлы в папке 2004