Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
14
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
249.85 Кб
Скачать

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

Случай тяжелой вомитомании у больной нервной анорексией

А.Е. БРЮХИН, М.С. АРТЕМЬЕВА, М.Б. СОЛОГУБ

A case of severe vomitomania in a female patient with anorexia nervosa

A.E. BRYUKHIN, M.S. ARTEMIEVA, M.B. SOLOGUB

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов, Москва

Известно, что нервная анорексия выражается в упор-

нять квартиру; постоянно вмешивалась в семейные дела до-

ном стремлении к снижению массы тела [2, 6, 10, 16]. В

чери, ревностно относилась к новорожденной внучке.

одних случаях она является вариантом пограничного пси-

Больная родилась от первой беременности, когда мате-

хического расстройства, в других — синдромом эндогенно-

ри было 32 года. Во второй половине беременности была

го психического заболевания [2, 7, 8, 10, 16]. В последние

угроза выкидыша. В родах — слабость родовой деятельности,

десятилетия в процессе развития нервной анорексии отме-

роды разрешены оперативным путем (кесарево сечение). При

чается учащение возникновения булимической симптома-

рождении рост девочки 53 см, масса тела 3850 г. Из родиль-

тики (неутолимый голод, чувство ненасыщения, патологи-

ного дома выписана через 12 дней. На искусственном вскарм-

ческое влечение к пище, переедания, искусственное вызы-

ливании находилась с месячного возраста.

вание рвот). В этих случаях констатируют нервную булимию

Дошкольные учреждения не посещала. В детстве часто

[6, 9, 11—15]. У ряда больных нервной анорексией и нерв-

болела ОРВИ, ангинами, всегда была склонна к запорам. В

ной булимией искусственное вызывание рвот приобретает

школу пошла в 7 лет. По характеру была стеснительной,

столь выраженный характер, что можно говорить о наличии

нерешительной, робкой, трудно вступала в контакты. Вол-

самостоятельного психического расстройства — вомитома-

новалась перед выступлениями у доски, на сцене, перед

нии, которая относится к патологии влечений и характери-

общением с новыми людьми, врачами, могла не спать всю

зуется непреодолимым желанием вызывать рвоту, после

ночь перед экзаменом. В то же время любила выглядеть луч-

которой больные испытывают чувство удовольствия и даже

ше всех, броско одеваться, чтобы все обращали на нее вни-

экстаз [1—3]. По нашим данным, патологическое влечение

мание. С удовольствием читала стихи вслух, когда приходи-

к вызыванию рвот развивается чаще при эндогенной при-

ли гости, любила, когда в школе хвалили учителя, ставили

роде нервной анорексии и нервной булимии [3—5]. Булими-

ее в пример. Со слов матери, в детстве была «идеальным

ческая симптоматика с вомитоманией при нервной анорек-

ребенком», воспитывалась как «кумир семьи». Родители очень

сии является признаком значительного утяжеления течения

гордились ее успехами, возлагали на нее большие надежды.

болезни и неблагоприятного ее прогноза [1, 3, 4].

Старались одевать девочку лучше всех, ни в чем ей не отка-

В качестве иллюстрации приводим типичное наблюде-

зывали. В начальной школе училась только на «отлично»,

ние шизофрении с синдромом нервной анорексии и воми-

старательно и упорно занималась по всем предметам, зани-

томанией.

малась танцами и художественной гимнастикой. С детского

Больная М., 1982 г. рождения. Находилась на лечении в

возраста находилась под постоянной опекой бабушки и де-

Московской психиатрической больнице ¹14 с 30.10.01 по

душки. Бабушка манипулировала девочкой в своих интере-

03.01.02.

сах, настраивала ее против отца и его родственников.

Анамнез. Больная родилась в семье служащих. В настоя-

Менструации с 11 лет, безболезненные, нерегулярные.

щее время проживает в трехкомнатной квартире с родителя-

В это время несколько поправилась и в школе сверстники

ми и бабушкой. Отец больной имеет высшее образование,

стали обращать внимание на ее полноту. Пыталась некото-

мягкий, добрый человек, находящийся в полном подчине-

рое время ограничивать себя в еде. Но вскоре бросила эти

нии у жены. Мать больной — энергичная, напористая, гово-

попытки, так как не могла справиться с чувством голода. В

рит быстро, работала профоргом крупного завода. Бабушка

январе 1995 г. у бабушки возник приступ хронического холе-

больной по линии матери отличается крайним эгоцентриз-

цистита, в течение 2 нед была сильная рвота. Девочка была

мом, демонстративностью в поведении, упрямством и хит-

этим сильно напугана, боялась, что бабушка умрет. Говори-

ростью, всеми способами, особенно постоянными жалоба-

ла, что и с ней самой может случиться то же. Через не-

ми на плохое самочувствие, добивалась повышенного вни-

сколько недель у больной стали возникать приступы серд-

мания к себе со стороны дочери и мужа; конфликтовала с

цебиения, которые сопровождались непродуктивным каш-

родственниками зятя, всех перессорила, считала, что бабушка

лем, позывами к рвоте и заканчивались потерей сознания.

по линии отца больной «сглазила» ребенка, требовала поме-

Подобные приступы возникали до 5—6 раз в сутки, чаще

 

сразу после еды или сильных переживаний. В мае 1995 г.,

 

когда больной было 12 лет, она была госпитализирована в

 

Институт педиатрии, где поставлен диагноз: вегетовазаль-

© Коллектив авторов, 2004

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

59

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

ные пароксизмы на фоне активного пубертатного периода,

Состояние при поступлении

хронический гастрит, хронический холецистохолангит, дис-

Соматический статус. Кожные покровы и слизистые

кинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу,

бледные, кожа рук сухая, на тыльной стороне правой кисти

миграция водителя ритма. Был назначен анаприлин до 30

«рвотные мозоли», волосы ломкие, в уголках рта заеды, губы

мг/сут. Через несколько месяцев приступы прекратились.

сухие, шелушатся. В легких дыхание везикулярное, хрипов

С 5-го класса школы стала учиться гораздо хуже, с тру-

нет, частота дыханий 18 в минуту. Сердечные тоны ясные,

дом справлялась со школьной программой, считала, что это

ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 70 в минуту. Живот

«из-за болезни». С 13 лет (1996 г.) вновь попыталась ограни-

мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги.

чивать себя в еде; стали беспокоить запоры. В 1997 г. (14 лет)

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

обследовалась по этому поводу в Институте педиатрии, где

Лимфатические узлы не увеличены. По заключениям тера-

были рекомендованы очистительные клизмы.

певта, гинеколога, невролога патологии не выявлено. Кли-

Последние три класса школы обучалась на дому, экза-

нический и биохимический анализы крови, общий анализ

мены не сдавала по состоянию здоровья, тем не менее шко-

мочи без патологии. Масса тела 46,2 кг, рост 162 см.

лу закончила на «хорошо». В дальнейшем нигде не работала

Неврологический статус. Резидуальная микросимптома-

и не училась. В 1998 г. для лечения запоров стала использо-

тика органического поражения ЦНС.

вать таблетки бисакодила (до 6 в день), свечи. Больная по-

Заключение психолога: на первый план выступают эмо-

худела, на сколько — не помнит, «стала болтаться одежда»,

ционально-личностные нарушения в виде некоторой подав-

прекратились менструации.

ленности, ипохондрической фиксации с тенденцией к «бег-

Осенью 1998 г., когда больной было 15 лет, тяжело забо-

ству в болезнь», наличия сверхценных образований с повы-

лел панкреатитом любимый дедушка. Девочка ухаживала за

шенной подозрительностью, ощущением враждебности со

ним в больнице, несколько суток не отходила от его крова-

стороны окружающих, тенденцией к отчуждению и оппози-

ти, выносила все тяготы, отказывалась уйти домой. После

ции в контактах узкого круга у примитивной, эмоционально

смерти дедушки обвинила во всем мать. С тех пор усилился

незрелой, интравертированной, аффективно-ригидной лич-

негативизм в отношении матери, считает, что мать хочет

ности с выраженными трудностями в интерперсональных

погубить теперь бабушку. Отмечалось снижение настроения,

отношениях и социальной адаптации на фоне сужения объе-

усилились запоры. Мать обратилась к «целительнице», так как

ма восприятия, колебаний внимания, выраженной истощае-

считала, что больную «сглазили». «Целительница» дала «про-

мости психических процессов и инертности мышления.

грамму» в виде текста на 6 страницах, согласно которой бо-

Психический статус. При поступлении в сознании, ори-

лезнь была «разложена на слоги». Текст нужно было читать

ентирована правильно, на контакт идет крайне неохотно.

каждый день шепотом, постоянно раскачиваясь и завывая.

Сидит в несколько вычурной позе. Общий фон настроения

Как только больная взяла в руки эти бумаги, «сразу стало

снижен, раздражена, плаксива. Говорит тихо, монотонно, на

плохо: не могла говорить, казалось, что мешает какая-то сила».

вопросы отвечает неохотно, односложно, угрюмо. Упорно

Через 2 нед «целительница» «сняла эту связь по телефону».

пытается скрыть, что вызывает рвоту. Считает, что родители

С жалобами на запоры 23.02.99 была госпитализирована

ей не родные, а приемные, объясняет это тем, что «мать

в Институт проктологии, где грубой патологии внутренних

такая страшная, а я такая красивая». О родителях говорит

органов выявлено не было. Поставлен диагноз: хронический

только в третьем лице, никогда не обращается к ним по име-

субкомпенсированный правосторонний толстокишечный

ни. Отца при посторонних называет «импотентом», потому

стаз, мегаколон. Проводилась электростимуляция толстой

что он, работая на трех работах, мало зарабатывает. Единст-

кишки (60 сеансов). На фоне приема слабительных средств

венным родным человеком считает бабушку, говорит, что

появилась тошнота, а затем рвота после каждого приема пищи.

очень любит ее и «готова жизнь за нее отдать». Тут же гово-

В конце марта 1999 г. у больной внезапно возникла острая

рит, что бабушка ей нужна, чтобы убирать за ней после рво-

боль в правом подреберье, тошнота, рвота, и она была гос-

ты, что особенно полюбила ее, когда увидела, как бабушка

питализирована с диагнозом «острый холецистит».

руками убирает рвотные массы с ковра. Критика к состоя-

По словам матери, в это время изменился характер боль-

нию формальная, но с необходимостью стационарного ле-

ной. Она стала замкнутой, малообщительной, агрессивной,

чения согласна. Просит помочь ей избавиться от запоров.

грубой, резко снизилось настроение, стала неопрятной.

В отделении в первое время была отгорожена от окру-

Ничего не могла есть, так как возникала «самопроизволь-

жающих, с пациентами и персоналом общалась формально.

ная рвота». Часто сидела в одной и той же позе: согнувшись,

Большую часть времени проводила в постели, читала жен-

ссутулив плечи, наклонив голову. Иногда, разговаривая с

ские журналы о моде. Настроение снижено, плаксива, ка-

матерью, внезапно замолкала, смотрела вверх и в сторону,

призна. Отказывалась от больничной еды, утверждала, что от

«как будто видела кого-то или что-то». Осенью 1999 г.

нее усиливаются запоры. Требовала, чтобы родственники

была проконсультирована частным психиатром и по его

привозили домашнюю еду к завтраку, обеду и ужину, пере-

назначению стала принимать этаперазин, но состояние не

едала этой пищей и затем вызывала рвоту. Навязчиво проси-

улучшилось. Стала принимать только холодную пищу, мо-

ла делать ей клизмы, давать слабительные. Неопрятна. Боль-

тивируя это тем, что так меньше тошнит, что дедушка, ко-

ничную пищу пыталась прятать в карман халата, с тем чтобы

гда болел, тоже ел только холодную пищу. После поступле-

затем ее выбросить. Крайне инфантильна, лжива, лицемер-

ния под наблюдение психоневрологического диспансера

на, склонна к фантазированию. Заявляет, что хочет стать

летом 2000 г. психиатром была направлена в психиатриче-

проктологом, чтобы научиться лечить запоры. В дальнейшем

скую больницу ¹15, но, по словам больной, в приемном

на фоне терапии рисполептом (4 мг/сут), этаперазином (30

отделении с ней грубо обошлись и она отказалась от ста-

мг/сут), продепом (40 мг/сут) состояние улучшилось. Стала

ционирования. С этого времени больная стала жаловаться,

контактнее, дополнительно сообщила, что получает «необык-

что у нее «перед глазами иногда самопроизвольно возника-

новенное удовольствие» от рвот, что это «единственная ра-

ет картинка в виде двух врачей, сидящих за столом». В марте

дость», которая осталась в жизни. Рассказала, что первая рвота

2001 г. по поводу плохого настроения обращалась к частно-

возникла самопроизвольно во время просмотра фильма «Ти-

му психиатру, который назначил рисполепт. Летом 2001 г.

таник», почувствовала в это время сексуальное наслаждение,

прием рисполепта прекратила, и состояние резко ухудши-

ощущала, как «что-то появилось» во влагалище. С этого вре-

лось: перестала есть, постоянно вызывала рвоту, пыталась

мени переедает определенными продуктами, чаще это до-

броситься под машину — по словам больной, ей приказал

машний свекольный борщ, пряники, зефир. Убеждена, что

это сделать «голос черной женщины-знахарки», который

пищу необходимо принимать в определенной последователь-

навязчиво преследовал ее. Обратилась в клинику неврозов,

ности, чтобы затем она определенным образом «красиво»

где амбулаторно лечилась в течение 2 нед. Рвота не прекра-

выходила. Во время рвоты представляла героя фильма, испы-

щалась. Была проконсультирована на кафедре психиатрии

тывала при этом удовольствие, сравнивала возникшее чувст-

Российского университета дружбы народов и направлена на

во с оргазмом. Утверждает, что «ей секс не нужен, так как

стационарное лечение в психиатрическую больницу ¹14.

можно получить удовольствие с помощью рвоты». Подружив-

60

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

 

НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ

шись с пациенткой с нервной анорексией, рассказывала ей

ляла себе, что она «плавает в бассейне с рвотами, дышит рвот-

с ярчайшими подробностями о своих якобы многочислен-

ными парами». Общий фон настроения оставался сниженным,

ных половых связях с женатыми пожилыми мужчинами. Од-

немного повышаясь после рвот. Вновь появились навязчивые

нако при обследовании гинекологом констатировано состоя-

образы врачей из психиатрической больницы, которые «ос-

ние девственности. В отделении стала съедать полную пор-

корбляли ее». Считала, что это на нее «навела порчу» «бабка-

цию, старалась расширить пищевой рацион, рвоту не вызы-

целительница», постоянно ссорилась с родителями из-за еды.

вала. Поправилась на 8 кг. Нормализовался стул, перестала

В конце января после ссоры с матерью выбрила часть волос на

злоупотреблять слабительными. В то же время вновь актуали-

голове, затем демонстративно пыталась выпрыгнуть из окна.

зировались дисморфофобические переживания, стала гово-

После консультации на кафедре психиатрии Российского уни-

рить, что ее здесь «раскормили», что у нее «живот стал, как

верситета дружбы народов была направлена повторно на ста-

бочонок». С родителями оставалась формальной, грубой, эмо-

ционарное лечение в психиатрическую больницу ¹14.

ционально холодной, часто ссорилась с ними по поводу еды.

В психическом статусе при повторной госпитализации

Выписана с некоторым улучшением состояния.

отмечались монотонность эмоционального реагирования,

После лечения в больнице чувствовала себя несколько

мимики, речи, вычурность жестов, позы, походки. Обра-

лучше, регулярно принимала лекарства, рвоту вызывала ред-

щали на себя внимание стереотипность высказываний, по-

ко. Большую часть времени проводила дома. Летом 2002 г. отме-

ведения, паралогичность суждений. Например, сообщила,

чался подъем настроения, прекратила принимать лекарства,

что отказывалась от приема пищи, чтобы исчезли «образы»

стала сама ходить по магазинам, «насматривала» продукты,

и «голоса врачей», что когда не ест, «голова просветляется,

забирала у родителей последние деньги и покупала самые до-

становится легче думать, не беспокоят галлюцинации». Кри-

рогие сладости, торты, приносила их домой, но сама не ела,

тики к состоянию не было.

а заставляла есть бабушку. Ходила в салон красоты, где за боль-

В дальнейшем на фоне терапии состояние несколько

шие деньги делала себе стрижки, иногда в кредит. Проявляла

улучшилось. Стала съедать полную порцию, но рвоту не

интерес к дорогим вещам. Вновь участились рвоты, которые

вызывала. Поправилась на 9 кг. Оставалась монотонной, эмо-

стали полностью определять поведение больной. Спала с ба-

ционально уплощенной, с родителями во время посещения

бушкой в одной кровати, заставляла мать с утра готовить обиль-

была капризной, грубой и вместе с тем была льстива и угод-

ную еду, затем в 11 ч выгоняла мать на улицу и запрещала

лива с лечащим врачом и медицинским персоналом. Стала

возвращаться до 17 ч. Бабушка должна была накрывать стол

жаловаться на запоры, задержку мочи, навязчиво требова-

для приема пищи на кровати на специальном красивом по-

ла показать ее хирургу. Сразу после еды подходила к врачу,

крывале, расставляла 12 тарелок, причем на последней тарел-

демонстрировала «вздувшийся» живот. После обещания вы-

ке обязательно должна была быть порезанная кусочками свек-

писки жалобы больной прекратились, стала мягче с мате-

ла. Больная сажала бабушку для наблюдения за своими пере-

рью. Была выписана домой под наблюдение врача психо-

еданием и рвотой. Из каждой тарелки ела по одной — две лож-

неврологического диспансера по месту жительства.

ке, затем выпивала две бутылки газированной воды и вызыва-

Анализируя данное клиническое наблюдение, следует

ла рвоту рукой или специальной длинной тряпкой. Рвоту вы-

прежде всего отметить, что у больной с предположительно

зывала на пол, чтобы бабушка собирала рвотные массы рука-

отягощенной наследственностью (особый склад личности у

ми. После рвоты, испытывая эйфорию, ложилась с бабушкой

бабушки), перинатальной органической патологией ЦНС,

и лежала целый день. Вскоре появились беспокойство, трево-

наличием желудочно-кишечного варианта детской невропа-

га, нарушился сон, стала капризной, успокаивалась ненадол-

тии, формированием еще в детстве сочетания истерических

го после «рвотных процедур». Вновь стали беспокоить запоры,

и сенситивных черт характера с раннего возраста развилось

вздутие живота. Родители обратились к «бабке-целительнице»,

эндогенное психическое заболевание — шизофрения, дебю-

после чего больная почувствовала себя еще хуже, стала чаще

тировавшее в пубертатном возрасте синдромом нервной ано-

вызывать рвоту. В августе 2002 г. после нескольких дней запоров

рексии. Обращают на себя внимание быстрое нарастание де-

была доставлена скорой помощью в Городскую клиническую

фекта личности, массивные ипохондрические расстройства

больницу ¹31 с диагнозом «острая кишечная непроходимость».

на инициальном этапе аноректического синдрома, малая вы-

Проводилась лапароскопия, однако через 3 дня больная отка-

раженность дисморфофобических идей, присоединение ати-

залась от дальнейшего лечения. Состояние несколько улучши-

пичной булимической симптоматики и стойкой вомитома-

лось осенью 2002 г., но в январе 2003 г. вновь стала капризной,

нии, осложнившей течение основного заболевания, что при-

ела только в своей комнате, не могла принимать пищу в при-

вело больную к полной потере трудоспособности.

сутствии других людей, после каждой еды прибегала к рвотам.

Учитывая динамику эндогенного заболевания, массив-

Вызывая рвоту, испытывала удовольствие, «становилось лег-

ность патологии пищевого поведения с утратой количест-

че в голове», пробовала различные способы очищения желуд-

венного, качественного и ситуационного контроля за прие-

ка. Без малейшего чувства брезгливости стала вызывать рвоту

мом пищи, отсутствие критического отношения к вышеука-

на себя, лежа в ванной. Скапливала рвотные массы в различ-

занным расстройствам, прогноз болезни следует рассматри-

ных емкостях, расставляла их в комнате. Мысленно представ-

вать как неблагоприятный.

ЛИТЕРАТУРА

 

1. Коркина М.В., Цивилько М.А., Карева М.А. и др. Особенности син-

8. Новлянская К.А. Об одной из форм затяжных патологических

дрома нервной анорексии при шизофрении. Журн невропатол

реакций в пубертатном возрасте. Журн невропатол и психиат

и психиат 1975; 75: 12: 1870—1874.

1958; 58: 7: 861—866.

2.Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. 9. Циркин С.Ю., Гладышев О.А., Бабин А.Г. Нервная булимия: кри- М: Медицина 1986. терии и типология. Соц и клин психиат 2000; 1: 68.

3.Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. и др. Об особом варианте патологии влечений при шизофрении с синдромом нервной анорексии. Журн невропатол и психиат 1986; 86: 11: 1689—1694.

4.Коркина М.В., Марилов В.В., Кислова Е.К. и др. Булимические расстройства при нервной анорексии. Журн невропатол и психиат 1991; 91: 5: 43—48.

5.Коркина М.В., Цивилько М.А., Брюхин А.Е. Этапы реабилитации больных нервной анорексией. Соц и клин психиат 1993; 1: 84—96.

6.Крылов В.И. Психические расстройства в соматической практике. Ст-Петербург 1991; 21—25.

7.Марилов В.В., Карапетян Э.Э. Дифференциально-диагностиче- ские критерии нервной анорексии шизофренического и непроцессуального генеза. Проблемы теоретической и клиниче- ской медицины развивающихся стран. М 1975; 96—97.

10.Bliss E., Branch C. Anorexia nervosa, its history, psyhology and biology. NY: Hoeber 1960.

11.Bushnell J.A., Wells J.E., Hornblow À.R. et al. Prevalence of three bulimic syndromes in the general population. Psychol Med 1990;

20:671—680.

12.Casper et al. Arch Gen Psychiat 1980; 37: 1030—1035.

13.Fahy Ò.À., Russell G.F.M. Outcome and prognostic variables in bulimia. Int J Eat Disord 1993; 14: 135—146.

14.Keel P.K., Mitchell J.E., Miller K.B. et al. Long-term outcome of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiat 1999; 56: 63—69.

15.Russell G.F.M. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychologic Med 1979; 9: 429—448.

16.Tolstrup Ê. Anorexia nervosa — a typical psychosomatic disease of puberty and adolescence. Triangle 1982.

Поступила 10.02.04

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004

61

Соседние файлы в папке 2004