Журнал неврологии и психиатрии / 2004 / NEV_2004_09_12
.pdfНЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ
Случай тяжелой вомитомании у больной нервной анорексией
А.Е. БРЮХИН, М.С. АРТЕМЬЕВА, М.Б. СОЛОГУБ
A case of severe vomitomania in a female patient with anorexia nervosa
A.E. BRYUKHIN, M.S. ARTEMIEVA, M.B. SOLOGUB
Кафедра психиатрии и медицинской психологии Российского университета дружбы народов, Москва
Известно, что нервная анорексия выражается в упор- |
нять квартиру; постоянно вмешивалась в семейные дела до- |
ном стремлении к снижению массы тела [2, 6, 10, 16]. В |
чери, ревностно относилась к новорожденной внучке. |
одних случаях она является вариантом пограничного пси- |
Больная родилась от первой беременности, когда мате- |
хического расстройства, в других — синдромом эндогенно- |
ри было 32 года. Во второй половине беременности была |
го психического заболевания [2, 7, 8, 10, 16]. В последние |
угроза выкидыша. В родах — слабость родовой деятельности, |
десятилетия в процессе развития нервной анорексии отме- |
роды разрешены оперативным путем (кесарево сечение). При |
чается учащение возникновения булимической симптома- |
рождении рост девочки 53 см, масса тела 3850 г. Из родиль- |
тики (неутолимый голод, чувство ненасыщения, патологи- |
ного дома выписана через 12 дней. На искусственном вскарм- |
ческое влечение к пище, переедания, искусственное вызы- |
ливании находилась с месячного возраста. |
вание рвот). В этих случаях констатируют нервную булимию |
Дошкольные учреждения не посещала. В детстве часто |
[6, 9, 11—15]. У ряда больных нервной анорексией и нерв- |
болела ОРВИ, ангинами, всегда была склонна к запорам. В |
ной булимией искусственное вызывание рвот приобретает |
школу пошла в 7 лет. По характеру была стеснительной, |
столь выраженный характер, что можно говорить о наличии |
нерешительной, робкой, трудно вступала в контакты. Вол- |
самостоятельного психического расстройства — вомитома- |
новалась перед выступлениями у доски, на сцене, перед |
нии, которая относится к патологии влечений и характери- |
общением с новыми людьми, врачами, могла не спать всю |
зуется непреодолимым желанием вызывать рвоту, после |
ночь перед экзаменом. В то же время любила выглядеть луч- |
которой больные испытывают чувство удовольствия и даже |
ше всех, броско одеваться, чтобы все обращали на нее вни- |
экстаз [1—3]. По нашим данным, патологическое влечение |
мание. С удовольствием читала стихи вслух, когда приходи- |
к вызыванию рвот развивается чаще при эндогенной при- |
ли гости, любила, когда в школе хвалили учителя, ставили |
роде нервной анорексии и нервной булимии [3—5]. Булими- |
ее в пример. Со слов матери, в детстве была «идеальным |
ческая симптоматика с вомитоманией при нервной анорек- |
ребенком», воспитывалась как «кумир семьи». Родители очень |
сии является признаком значительного утяжеления течения |
гордились ее успехами, возлагали на нее большие надежды. |
болезни и неблагоприятного ее прогноза [1, 3, 4]. |
Старались одевать девочку лучше всех, ни в чем ей не отка- |
В качестве иллюстрации приводим типичное наблюде- |
зывали. В начальной школе училась только на «отлично», |
ние шизофрении с синдромом нервной анорексии и воми- |
старательно и упорно занималась по всем предметам, зани- |
томанией. |
малась танцами и художественной гимнастикой. С детского |
Больная М., 1982 г. рождения. Находилась на лечении в |
возраста находилась под постоянной опекой бабушки и де- |
Московской психиатрической больнице ¹14 с 30.10.01 по |
душки. Бабушка манипулировала девочкой в своих интере- |
03.01.02. |
сах, настраивала ее против отца и его родственников. |
Анамнез. Больная родилась в семье служащих. В настоя- |
Менструации с 11 лет, безболезненные, нерегулярные. |
щее время проживает в трехкомнатной квартире с родителя- |
В это время несколько поправилась и в школе сверстники |
ми и бабушкой. Отец больной имеет высшее образование, |
стали обращать внимание на ее полноту. Пыталась некото- |
мягкий, добрый человек, находящийся в полном подчине- |
рое время ограничивать себя в еде. Но вскоре бросила эти |
нии у жены. Мать больной — энергичная, напористая, гово- |
попытки, так как не могла справиться с чувством голода. В |
рит быстро, работала профоргом крупного завода. Бабушка |
январе 1995 г. у бабушки возник приступ хронического холе- |
больной по линии матери отличается крайним эгоцентриз- |
цистита, в течение 2 нед была сильная рвота. Девочка была |
мом, демонстративностью в поведении, упрямством и хит- |
этим сильно напугана, боялась, что бабушка умрет. Говори- |
ростью, всеми способами, особенно постоянными жалоба- |
ла, что и с ней самой может случиться то же. Через не- |
ми на плохое самочувствие, добивалась повышенного вни- |
сколько недель у больной стали возникать приступы серд- |
мания к себе со стороны дочери и мужа; конфликтовала с |
цебиения, которые сопровождались непродуктивным каш- |
родственниками зятя, всех перессорила, считала, что бабушка |
лем, позывами к рвоте и заканчивались потерей сознания. |
по линии отца больной «сглазила» ребенка, требовала поме- |
Подобные приступы возникали до 5—6 раз в сутки, чаще |
|
сразу после еды или сильных переживаний. В мае 1995 г., |
|
когда больной было 12 лет, она была госпитализирована в |
|
Институт педиатрии, где поставлен диагноз: вегетовазаль- |
© Коллектив авторов, 2004
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004 |
59 |
НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ
ные пароксизмы на фоне активного пубертатного периода, |
Состояние при поступлении |
хронический гастрит, хронический холецистохолангит, дис- |
Соматический статус. Кожные покровы и слизистые |
кинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу, |
бледные, кожа рук сухая, на тыльной стороне правой кисти |
миграция водителя ритма. Был назначен анаприлин до 30 |
«рвотные мозоли», волосы ломкие, в уголках рта заеды, губы |
мг/сут. Через несколько месяцев приступы прекратились. |
сухие, шелушатся. В легких дыхание везикулярное, хрипов |
С 5-го класса школы стала учиться гораздо хуже, с тру- |
нет, частота дыханий 18 в минуту. Сердечные тоны ясные, |
дом справлялась со школьной программой, считала, что это |
ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 70 в минуту. Живот |
«из-за болезни». С 13 лет (1996 г.) вновь попыталась ограни- |
мягкий безболезненный, печень по краю реберной дуги. |
чивать себя в еде; стали беспокоить запоры. В 1997 г. (14 лет) |
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. |
обследовалась по этому поводу в Институте педиатрии, где |
Лимфатические узлы не увеличены. По заключениям тера- |
были рекомендованы очистительные клизмы. |
певта, гинеколога, невролога патологии не выявлено. Кли- |
Последние три класса школы обучалась на дому, экза- |
нический и биохимический анализы крови, общий анализ |
мены не сдавала по состоянию здоровья, тем не менее шко- |
мочи без патологии. Масса тела 46,2 кг, рост 162 см. |
лу закончила на «хорошо». В дальнейшем нигде не работала |
Неврологический статус. Резидуальная микросимптома- |
и не училась. В 1998 г. для лечения запоров стала использо- |
тика органического поражения ЦНС. |
вать таблетки бисакодила (до 6 в день), свечи. Больная по- |
Заключение психолога: на первый план выступают эмо- |
худела, на сколько — не помнит, «стала болтаться одежда», |
ционально-личностные нарушения в виде некоторой подав- |
прекратились менструации. |
ленности, ипохондрической фиксации с тенденцией к «бег- |
Осенью 1998 г., когда больной было 15 лет, тяжело забо- |
ству в болезнь», наличия сверхценных образований с повы- |
лел панкреатитом любимый дедушка. Девочка ухаживала за |
шенной подозрительностью, ощущением враждебности со |
ним в больнице, несколько суток не отходила от его крова- |
стороны окружающих, тенденцией к отчуждению и оппози- |
ти, выносила все тяготы, отказывалась уйти домой. После |
ции в контактах узкого круга у примитивной, эмоционально |
смерти дедушки обвинила во всем мать. С тех пор усилился |
незрелой, интравертированной, аффективно-ригидной лич- |
негативизм в отношении матери, считает, что мать хочет |
ности с выраженными трудностями в интерперсональных |
погубить теперь бабушку. Отмечалось снижение настроения, |
отношениях и социальной адаптации на фоне сужения объе- |
усилились запоры. Мать обратилась к «целительнице», так как |
ма восприятия, колебаний внимания, выраженной истощае- |
считала, что больную «сглазили». «Целительница» дала «про- |
мости психических процессов и инертности мышления. |
грамму» в виде текста на 6 страницах, согласно которой бо- |
Психический статус. При поступлении в сознании, ори- |
лезнь была «разложена на слоги». Текст нужно было читать |
ентирована правильно, на контакт идет крайне неохотно. |
каждый день шепотом, постоянно раскачиваясь и завывая. |
Сидит в несколько вычурной позе. Общий фон настроения |
Как только больная взяла в руки эти бумаги, «сразу стало |
снижен, раздражена, плаксива. Говорит тихо, монотонно, на |
плохо: не могла говорить, казалось, что мешает какая-то сила». |
вопросы отвечает неохотно, односложно, угрюмо. Упорно |
Через 2 нед «целительница» «сняла эту связь по телефону». |
пытается скрыть, что вызывает рвоту. Считает, что родители |
С жалобами на запоры 23.02.99 была госпитализирована |
ей не родные, а приемные, объясняет это тем, что «мать |
в Институт проктологии, где грубой патологии внутренних |
такая страшная, а я такая красивая». О родителях говорит |
органов выявлено не было. Поставлен диагноз: хронический |
только в третьем лице, никогда не обращается к ним по име- |
субкомпенсированный правосторонний толстокишечный |
ни. Отца при посторонних называет «импотентом», потому |
стаз, мегаколон. Проводилась электростимуляция толстой |
что он, работая на трех работах, мало зарабатывает. Единст- |
кишки (60 сеансов). На фоне приема слабительных средств |
венным родным человеком считает бабушку, говорит, что |
появилась тошнота, а затем рвота после каждого приема пищи. |
очень любит ее и «готова жизнь за нее отдать». Тут же гово- |
В конце марта 1999 г. у больной внезапно возникла острая |
рит, что бабушка ей нужна, чтобы убирать за ней после рво- |
боль в правом подреберье, тошнота, рвота, и она была гос- |
ты, что особенно полюбила ее, когда увидела, как бабушка |
питализирована с диагнозом «острый холецистит». |
руками убирает рвотные массы с ковра. Критика к состоя- |
По словам матери, в это время изменился характер боль- |
нию формальная, но с необходимостью стационарного ле- |
ной. Она стала замкнутой, малообщительной, агрессивной, |
чения согласна. Просит помочь ей избавиться от запоров. |
грубой, резко снизилось настроение, стала неопрятной. |
В отделении в первое время была отгорожена от окру- |
Ничего не могла есть, так как возникала «самопроизволь- |
жающих, с пациентами и персоналом общалась формально. |
ная рвота». Часто сидела в одной и той же позе: согнувшись, |
Большую часть времени проводила в постели, читала жен- |
ссутулив плечи, наклонив голову. Иногда, разговаривая с |
ские журналы о моде. Настроение снижено, плаксива, ка- |
матерью, внезапно замолкала, смотрела вверх и в сторону, |
призна. Отказывалась от больничной еды, утверждала, что от |
«как будто видела кого-то или что-то». Осенью 1999 г. |
нее усиливаются запоры. Требовала, чтобы родственники |
была проконсультирована частным психиатром и по его |
привозили домашнюю еду к завтраку, обеду и ужину, пере- |
назначению стала принимать этаперазин, но состояние не |
едала этой пищей и затем вызывала рвоту. Навязчиво проси- |
улучшилось. Стала принимать только холодную пищу, мо- |
ла делать ей клизмы, давать слабительные. Неопрятна. Боль- |
тивируя это тем, что так меньше тошнит, что дедушка, ко- |
ничную пищу пыталась прятать в карман халата, с тем чтобы |
гда болел, тоже ел только холодную пищу. После поступле- |
затем ее выбросить. Крайне инфантильна, лжива, лицемер- |
ния под наблюдение психоневрологического диспансера |
на, склонна к фантазированию. Заявляет, что хочет стать |
летом 2000 г. психиатром была направлена в психиатриче- |
проктологом, чтобы научиться лечить запоры. В дальнейшем |
скую больницу ¹15, но, по словам больной, в приемном |
на фоне терапии рисполептом (4 мг/сут), этаперазином (30 |
отделении с ней грубо обошлись и она отказалась от ста- |
мг/сут), продепом (40 мг/сут) состояние улучшилось. Стала |
ционирования. С этого времени больная стала жаловаться, |
контактнее, дополнительно сообщила, что получает «необык- |
что у нее «перед глазами иногда самопроизвольно возника- |
новенное удовольствие» от рвот, что это «единственная ра- |
ет картинка в виде двух врачей, сидящих за столом». В марте |
дость», которая осталась в жизни. Рассказала, что первая рвота |
2001 г. по поводу плохого настроения обращалась к частно- |
возникла самопроизвольно во время просмотра фильма «Ти- |
му психиатру, который назначил рисполепт. Летом 2001 г. |
таник», почувствовала в это время сексуальное наслаждение, |
прием рисполепта прекратила, и состояние резко ухудши- |
ощущала, как «что-то появилось» во влагалище. С этого вре- |
лось: перестала есть, постоянно вызывала рвоту, пыталась |
мени переедает определенными продуктами, чаще это до- |
броситься под машину — по словам больной, ей приказал |
машний свекольный борщ, пряники, зефир. Убеждена, что |
это сделать «голос черной женщины-знахарки», который |
пищу необходимо принимать в определенной последователь- |
навязчиво преследовал ее. Обратилась в клинику неврозов, |
ности, чтобы затем она определенным образом «красиво» |
где амбулаторно лечилась в течение 2 нед. Рвота не прекра- |
выходила. Во время рвоты представляла героя фильма, испы- |
щалась. Была проконсультирована на кафедре психиатрии |
тывала при этом удовольствие, сравнивала возникшее чувст- |
Российского университета дружбы народов и направлена на |
во с оргазмом. Утверждает, что «ей секс не нужен, так как |
стационарное лечение в психиатрическую больницу ¹14. |
можно получить удовольствие с помощью рвоты». Подружив- |
60 |
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004 |
|
НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ |
шись с пациенткой с нервной анорексией, рассказывала ей |
ляла себе, что она «плавает в бассейне с рвотами, дышит рвот- |
с ярчайшими подробностями о своих якобы многочислен- |
ными парами». Общий фон настроения оставался сниженным, |
ных половых связях с женатыми пожилыми мужчинами. Од- |
немного повышаясь после рвот. Вновь появились навязчивые |
нако при обследовании гинекологом констатировано состоя- |
образы врачей из психиатрической больницы, которые «ос- |
ние девственности. В отделении стала съедать полную пор- |
корбляли ее». Считала, что это на нее «навела порчу» «бабка- |
цию, старалась расширить пищевой рацион, рвоту не вызы- |
целительница», постоянно ссорилась с родителями из-за еды. |
вала. Поправилась на 8 кг. Нормализовался стул, перестала |
В конце января после ссоры с матерью выбрила часть волос на |
злоупотреблять слабительными. В то же время вновь актуали- |
голове, затем демонстративно пыталась выпрыгнуть из окна. |
зировались дисморфофобические переживания, стала гово- |
После консультации на кафедре психиатрии Российского уни- |
рить, что ее здесь «раскормили», что у нее «живот стал, как |
верситета дружбы народов была направлена повторно на ста- |
бочонок». С родителями оставалась формальной, грубой, эмо- |
ционарное лечение в психиатрическую больницу ¹14. |
ционально холодной, часто ссорилась с ними по поводу еды. |
В психическом статусе при повторной госпитализации |
Выписана с некоторым улучшением состояния. |
отмечались монотонность эмоционального реагирования, |
После лечения в больнице чувствовала себя несколько |
мимики, речи, вычурность жестов, позы, походки. Обра- |
лучше, регулярно принимала лекарства, рвоту вызывала ред- |
щали на себя внимание стереотипность высказываний, по- |
ко. Большую часть времени проводила дома. Летом 2002 г. отме- |
ведения, паралогичность суждений. Например, сообщила, |
чался подъем настроения, прекратила принимать лекарства, |
что отказывалась от приема пищи, чтобы исчезли «образы» |
стала сама ходить по магазинам, «насматривала» продукты, |
и «голоса врачей», что когда не ест, «голова просветляется, |
забирала у родителей последние деньги и покупала самые до- |
становится легче думать, не беспокоят галлюцинации». Кри- |
рогие сладости, торты, приносила их домой, но сама не ела, |
тики к состоянию не было. |
а заставляла есть бабушку. Ходила в салон красоты, где за боль- |
В дальнейшем на фоне терапии состояние несколько |
шие деньги делала себе стрижки, иногда в кредит. Проявляла |
улучшилось. Стала съедать полную порцию, но рвоту не |
интерес к дорогим вещам. Вновь участились рвоты, которые |
вызывала. Поправилась на 9 кг. Оставалась монотонной, эмо- |
стали полностью определять поведение больной. Спала с ба- |
ционально уплощенной, с родителями во время посещения |
бушкой в одной кровати, заставляла мать с утра готовить обиль- |
была капризной, грубой и вместе с тем была льстива и угод- |
ную еду, затем в 11 ч выгоняла мать на улицу и запрещала |
лива с лечащим врачом и медицинским персоналом. Стала |
возвращаться до 17 ч. Бабушка должна была накрывать стол |
жаловаться на запоры, задержку мочи, навязчиво требова- |
для приема пищи на кровати на специальном красивом по- |
ла показать ее хирургу. Сразу после еды подходила к врачу, |
крывале, расставляла 12 тарелок, причем на последней тарел- |
демонстрировала «вздувшийся» живот. После обещания вы- |
ке обязательно должна была быть порезанная кусочками свек- |
писки жалобы больной прекратились, стала мягче с мате- |
ла. Больная сажала бабушку для наблюдения за своими пере- |
рью. Была выписана домой под наблюдение врача психо- |
еданием и рвотой. Из каждой тарелки ела по одной — две лож- |
неврологического диспансера по месту жительства. |
ке, затем выпивала две бутылки газированной воды и вызыва- |
Анализируя данное клиническое наблюдение, следует |
ла рвоту рукой или специальной длинной тряпкой. Рвоту вы- |
прежде всего отметить, что у больной с предположительно |
зывала на пол, чтобы бабушка собирала рвотные массы рука- |
отягощенной наследственностью (особый склад личности у |
ми. После рвоты, испытывая эйфорию, ложилась с бабушкой |
бабушки), перинатальной органической патологией ЦНС, |
и лежала целый день. Вскоре появились беспокойство, трево- |
наличием желудочно-кишечного варианта детской невропа- |
га, нарушился сон, стала капризной, успокаивалась ненадол- |
тии, формированием еще в детстве сочетания истерических |
го после «рвотных процедур». Вновь стали беспокоить запоры, |
и сенситивных черт характера с раннего возраста развилось |
вздутие живота. Родители обратились к «бабке-целительнице», |
эндогенное психическое заболевание — шизофрения, дебю- |
после чего больная почувствовала себя еще хуже, стала чаще |
тировавшее в пубертатном возрасте синдромом нервной ано- |
вызывать рвоту. В августе 2002 г. после нескольких дней запоров |
рексии. Обращают на себя внимание быстрое нарастание де- |
была доставлена скорой помощью в Городскую клиническую |
фекта личности, массивные ипохондрические расстройства |
больницу ¹31 с диагнозом «острая кишечная непроходимость». |
на инициальном этапе аноректического синдрома, малая вы- |
Проводилась лапароскопия, однако через 3 дня больная отка- |
раженность дисморфофобических идей, присоединение ати- |
залась от дальнейшего лечения. Состояние несколько улучши- |
пичной булимической симптоматики и стойкой вомитома- |
лось осенью 2002 г., но в январе 2003 г. вновь стала капризной, |
нии, осложнившей течение основного заболевания, что при- |
ела только в своей комнате, не могла принимать пищу в при- |
вело больную к полной потере трудоспособности. |
сутствии других людей, после каждой еды прибегала к рвотам. |
Учитывая динамику эндогенного заболевания, массив- |
Вызывая рвоту, испытывала удовольствие, «становилось лег- |
ность патологии пищевого поведения с утратой количест- |
че в голове», пробовала различные способы очищения желуд- |
венного, качественного и ситуационного контроля за прие- |
ка. Без малейшего чувства брезгливости стала вызывать рвоту |
мом пищи, отсутствие критического отношения к вышеука- |
на себя, лежа в ванной. Скапливала рвотные массы в различ- |
занным расстройствам, прогноз болезни следует рассматри- |
ных емкостях, расставляла их в комнате. Мысленно представ- |
вать как неблагоприятный. |
ЛИТЕРАТУРА |
|
1. Коркина М.В., Цивилько М.А., Карева М.А. и др. Особенности син- |
8. Новлянская К.А. Об одной из форм затяжных патологических |
дрома нервной анорексии при шизофрении. Журн невропатол |
реакций в пубертатном возрасте. Журн невропатол и психиат |
и психиат 1975; 75: 12: 1870—1874. |
1958; 58: 7: 861—866. |
2.Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. 9. Циркин С.Ю., Гладышев О.А., Бабин А.Г. Нервная булимия: кри- М: Медицина 1986. терии и типология. Соц и клин психиат 2000; 1: 68.
3.Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. и др. Об особом варианте патологии влечений при шизофрении с синдромом нервной анорексии. Журн невропатол и психиат 1986; 86: 11: 1689—1694.
4.Коркина М.В., Марилов В.В., Кислова Е.К. и др. Булимические расстройства при нервной анорексии. Журн невропатол и психиат 1991; 91: 5: 43—48.
5.Коркина М.В., Цивилько М.А., Брюхин А.Е. Этапы реабилитации больных нервной анорексией. Соц и клин психиат 1993; 1: 84—96.
6.Крылов В.И. Психические расстройства в соматической практике. Ст-Петербург 1991; 21—25.
7.Марилов В.В., Карапетян Э.Э. Дифференциально-диагностиче- ские критерии нервной анорексии шизофренического и непроцессуального генеза. Проблемы теоретической и клиниче- ской медицины развивающихся стран. М 1975; 96—97.
10.Bliss E., Branch C. Anorexia nervosa, its history, psyhology and biology. NY: Hoeber 1960.
11.Bushnell J.A., Wells J.E., Hornblow À.R. et al. Prevalence of three bulimic syndromes in the general population. Psychol Med 1990;
20:671—680.
12.Casper et al. Arch Gen Psychiat 1980; 37: 1030—1035.
13.Fahy Ò.À., Russell G.F.M. Outcome and prognostic variables in bulimia. Int J Eat Disord 1993; 14: 135—146.
14.Keel P.K., Mitchell J.E., Miller K.B. et al. Long-term outcome of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiat 1999; 56: 63—69.
15.Russell G.F.M. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychologic Med 1979; 9: 429—448.
16.Tolstrup Ê. Anorexia nervosa — a typical psychosomatic disease of puberty and adolescence. Triangle 1982.
Поступила 10.02.04
ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 9, 2004 |
61 |