Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_04_04

ные оценки этих симптомов не ниже 4 (умеренная выраженность симптома).

Наблюдали 59 пациентов: 38 мужчин и 21 женщину. Средний возраст пациентов был 33,4±10,2 года (колебания от 19 до 56 лет). Средний возраст манифестации заболевания — 26±9,5 года (колебания от 11 до 52 лет). Средняя длительность заболевания — 7,8 ±6,1 года (колебания от 0,2 до 43 лет).

Тяжесть заболевания на момент обследования в общей группе пациентов (М±σ) составляла 76,3±13,8 балла по общей шкале PANSS (мужчины — 75,9±11,2; женщины — 77,1±17,8) и 5,0±0,8 балла по шкале CGI-S (мужчины — 5,1±0,8; женщины — 4,7±0,8). Тяжесть позитивных расстройств в общей группе составляла: 17,1±4,5 балла по подшкале PANSS для позитивных расстройств (мужчины — 17,6±3,9; женщины — 16,1±5,4); 20,4±5,5 балла по подшкале PANSS для негативных расстройств (мужчины — 19,4±4,1; женщины — 22,2±7,2) и 38,8±6,9 балла по подшкале PANSS для психопатологических расстройств (муж- чины — 38,9±6,6; женщины — 38,7±7,7). Ни по одному из приведенных выше показателей тяжести клинического состояния больных не наблюдалось достоверной разницы между группами мужчин и женщин (р>0,05; тест Манна—Уитни), что свидетельствует о клинической гомогенности этих групп.

По преобладающему клиническому синдрому на момент включения в исследование больные распределялись следующим образом: галлюцинаторно-парано- идный синдром с преобладанием вербального галлюциноза — 23 (39%); синдром Кандинского—Клерамбо

—16 (27,1%); параноидный синдром с преобладанием персекуторного бреда — 12 (20,3%); депрессивно-бре- довый синдром с бредом, неконгруентным аффекту,

—6 (10,2%); маниакально-бредовый синдром с бредом, неконгруентным аффекту, — 2 (3,4%).

Группы психически здоровых доноров содержали: 1-я группа (для определения плотности мест спе-

цифического связывания 3Н-имипрамина — Bmax) — 48 человек (25 женщин и 23 мужчины), средний возраст 35,1±8,4 года (колебания от 20 до 65 лет); 2-я группа (для определения остальных показателей серотониновой системы тромбоцитов) — 15 человек (8 мужчин и 7 женщин), средний возраст 29,3±7,1 года (колебания от 22 до 60 лет).

Для изучения функционального состояния серотониновой системы определяли максимальную ско-

рость обратного захвата 3Н-серотонина (Vmax), плотность мест специфического связывания 3Н-имипра-

ìèíà (Bmax), а также содержание серотонина и иммунореактивного белка — переносчика серотонина (серотонинового транспортера, IR-SERT) в тромбоцитах крови больных [2].

Кровь брали из локтевой вены утром натощак в пластмассовые флаконы, содержащие цитратный антикоагулянт. Суспензию очищенных тромбоцитов получали с помощью гель-фильтрации с использованием сефарозы CL-2B согласно методу О. Tangen и соавт. [30].

Содержание серотонина в тромбоцитах (Стромб) определяли микрофлуориметрическим методом Р. Frattini и соавт. [12]. Vmax è Bmax определяли радиометрическими методами как описано нами ранее [3, 5].

Содержание иммунореактивного белка — транспортера серотонина в тромбоцитах определяли с помощью имму-

СЕРОТОНИНОВАЯ СИСТЕМА ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

ноблоттинга лизатов тромбоцитов больных с использованием моноклональных антител к СТ-2 эпитопу (клон — MAb23С5) С-концевой аминокислотной последовательности переносчика серотонина (serotonin transporter, SERT), полученных [2, 10, 11].

Свежевыделенные тромбоциты суспендировали в лизирующем буфере, содержащем 0,01 М трис-НСI, рН 7,4; 0,1% тритон Х-100; 1% дезоксихолат натрия; 0,1% додецилсульфат натрия и смесь протеазных ингибиторов (1мг/мл соевого ингибитора трипсина, 50 мкМ лейпептина, 1 мМ фенантролина, 1 мМ йодацетамида, 250 мкМ фенилметилсульфонилфлуорида, 1 мкМ пепстатина, 50 мкМ тосилфенилаланинхлорометилкетона и 50 мкМ тосиллизинхлорометилкетона). Лизат инкубировали 1 ч при комнатной температуре и затем обрабатывали восстанавливающим буфером (1/5 от объема лизата): 0,025 М трис-НСI, рН 7,4; 10% додецилсульфат натрия и 5% меркаптоэтанола. Затем лизат подвергали электрофорезу и иммуноблоттингу с последующей одноступенчатой окраской методом усиленной хемолюминесценции (согласно инструкции фирмы «Amersham», США) [1]. Во всех исследуемых экстрактах высокомолекулярная форма SERT (величина HMW-SERT) определялась как MAb23С5-идентифицируемая белковая полоса с молекулярной массой 67 kDa. Эта полоса представляет собой полноразмерный белок — переносчик серотонина [10,11]. Моноклональные антитела MAb23C5 также выявляют в лизатах две низкомолекулярные белковые полосы переносчика (LMW-SERT) с молекулярными массами 35 и 37 kDa. Они представляют собой продукты эндопротеолиза исходной полноразмерной молекулы SERT [11]. Положение высокомолекулярных и низкомолекулярных полос SERT было одинаково в тромбоцитарных лизатах здоровых доноров и больных шизофренией [1]. Поэтому их количественное содержание в лизатах больных выражали в процентах относительно содержания HMW-SERT и LMW-SERT в объединенном тромбоцитарном лизате, полученном от 6 здоровых доноров (референтный стандарт для SERT). Раздельное содержание HMW-SERT и LMW-SERT в объединенном лизате доноров принималось за 100% для каждого типа SERT. Количественное денситометрическое сканирование полос, содержащих HMW-SERT и LMW-SERT, проводили, используя компьютерные программы BLAP (Band Leader Application Program), версия 3.00 и Excel, версия 7.00. Содержание HMW-SERT и LMW-SERT у больных выражали в условных процентах (усл. %) от их содержания в объединенном лизате тромбоцитов у доноров.

Результаты исследования обрабатывали с использованием статистической программы «Статистика», версия 6 (Statsoft Inc., США).

Результаты

Частота психотических симптомов

по психотическому кластеру шкалы PANSS

Изучение распространенности отдельных психотических симптомов шкалы PANSS в исследованной популяции больных показало, что наиболее распространенным из них являются дезорганизация мышления (PANSS-02). Она наблюдалась у 36 (61,0%) из 59 пациентов. Бред (PANSS-01, в основном бред преследования) имел место у 29 (49,2%) пациентов. Галлюцинации (PANSS-03) наблюдались у 23 (39,0%) пациентов. Остальные симптомы психоза встречались относительно редко (менее 10%): нелепые мысли (PANSS-23) — у 4 (6,8%) пациентов, подозрительность — у 3 (5,0%), идеи величия (PANSS-05) или поглощенность здоровьем (PANSS-15) — у 2 (3,4% для каждого симптома), чувство вины (PANSS-23)

— только у 1 (1,7%) пациента. Обращает на себя внимание различие между клинической и психометриче- ской характеристикой материала. Это обусловлено тем, что даже незначительно выраженный (менее четырех баллов и потому неучтенный при статистическом анализе) признак по шкале PANSS оказывается значи- мым для синдромальной оценки.

Средняя выраженность в баллах отдельных психотических симптомов у больных (M±σ) составляла: бред (3,1±1,4), дезорганизация мышления (3,6±0,9), галлюцинации (2,85±1,5), идеи величия (1,5±1,1), подозрительность (2,7±1,2), поглощенность здоровьем (1,9±1,3), чувство вины (1,8±1,1) и нелепые мысли (2,0±1,4). При этом наблюдалась очень высокая позитивная корреляционная связь между средней выраженностью отдельных психотических симптомов в популяции и их распространенностью у исследуемых больных (Spearman R=0,93; p=0,0007).

Изучение распространенности сразу нескольких психотических симптомов у отдельных пациентов (четыре балла и более для каждого симптома) показало, что максимальная их частота наблюдается для пациентов с тремя психотическими симптомами. Так, у 16 пациентов наблюдается сразу три психотиче- ских симптома (27,2%). Два психотических симптома одновременно встречались в 22,0% случаев (у 13 пациентов). Только один симптом наблюдался также в 22,0% случаев (у 13 пациентов). Четыре психотиче- ских симптома одновременно встречались в 3,4% слу- чаев (у 2 пациентов). Пять психотических симптомов одновременно наблюдались только в 1,7% слу- чаев (у 1 пациента). Шесть и более психотических симптомов шкалы PANSS одновременно у пациентов нашей популяции не встречались совсем. У 14 (23,7%) пациентов каких-либо выраженных психотических симптомов шкалы PANSS не наблюдалось вовсе (менее четырех баллов для каждого психоти- ческого симптома).

Исследование состояния тромбоцитарной серотонинергической системы у больных шизофренией

Средняя величина Vmax 3Н-серотонина на тромбоцитах (M±σ) в общей выборке больных не отлича- лась от контрольного уровня: 131±4 и 121±80 пмоль/ мин/109 тромбоцитов (р=0,12) для пациентов (n=57) и контрольной группы (n=15) соответственно. Было отмечено различие в величинах Vmax на уровне тенденции (0,05<p<0,01) между мужской и женской группами больных: 147±106 и 102±56 пмоль/мин/109 тромбоцитов соответственно (р=0,08). Не было отмечено значимых отличий показателей Vmax между группой контроля и мужской или женской группами больных (p>0,05).

Уровень серотонина в тромбоцитах (M±σ) в общей выборке больных был статистически более высоким (р=0,046) по сравнению с контрольными зна- чениями: 4,7±3,0 и 3,1±1,0 нмоль/109 клеток соответственно. При анализе мужской и женской групп больных был отмечен достоверно повышенный уровень серотонина в мужской группе по сравнению с женской: 5,2±3,4 и 3,6±2,2 нмоль/109 клеток соответственно. При этом оказалось, что только в мужской

группе уровень серотонина был достоверно выше контрольных значений (р=0,02). В группе женщин этот показатель не отличался от нормы (р=0,41).

Средняя величина Bmax имипраминовых рецепторов на тромбоцитах (M±σ) в общей выборке больных была статистически выше по сравнению с контрольным уровнем: 3917±3488 и 1491±174 фмоль/109 тромбоцитов (р=0,005) для пациентов (n=57) и контрольной группы (n=48) соответственно. Было отме- чено различие в величинах Bmax на уровне тенденции (0,05<p<0,01) между мужской и женской группами больных: 4549±4116 и 2774±1366 фмоль/109 тромбоцитов соответственно (р=0,06). При этом Вmax в мужской и женской группах остаются статистически повышенными относительно Bmax в контрольной группе (р=0,0001).

Средняя величина содержания высокомолекулярной формы белка — переносчика серотонина (HMWSERT) на тромбоцитах (M±σ) в общей выборке больных не отличалась от контрольного уровня: 90,8±54,1

è100±21,1 усл. % (р=0,52) для пациентов (n=57) и контрольной группы (n=15) соответственно. При анализе мужской и женской групп больных не было отмечено достоверных различий: 86,0±37,7 и 99,5± 76,2 усл. % соответственно (р=0,85).

Средняя величина содержания низкомолекуляр-

ной формы белка — переносчика серотонина (LMWSERT) на тромбоцитах (M±σ) в общей выборке больных также не отличалась от контрольного уровня: 91±27 и 100±25 усл. % (р=0,25) для пациентов (n=57)

èконтрольной группы (n=15) соответственно. Был отмечен достоверно пониженный уровень LMW-SERT в мужской группе по сравнению с женской: 85,8±25,1

è102,4±29,7 усл. % соответственно (р=0,02).

Анализ взаимосвязи между параметрами тромбоцитарной серотониновой системы и выраженностью психотических симптомов шкалы PANSS у больных шизофренией

Анализ ассоциаций между выраженностью отдельных психотических симптомов, определенных в баллах по шкале PANSS, с одной стороны, и уровнями тромбоцитарного серотонина, высокоили низкомолекулярными формами SERT — с другой, показал наличие достоверной связи между некоторыми вели- чинами серотонинергических показателей и выраженностью отдельных симптомов психоза в общей группе пациентов и мужской группе.

В табл. 1 приведены величины коэффициентов корреляции (Spearman R) между выраженностью психотических симптомов и значениями показателей серотониновой системы тромбоцитов в общей группе больных шизофренией. При этом была обнаружена достоверная положительная корреляция (p<0,05) между выраженностью бреда, дезорганизации мышления или галлюцинаций и содержанием тромбоцитарного серотонина (Cтромб) у больных. Наблюдалась также отрицательная корреляция между выраженностью бреда и содержанием высокоили низкомолекулярной формы белка — переносчика серотонина (вели- чины HMW-SERT и LMW-SERT соответственно). Выраженность расстройств мышления также отрицательно коррелировала с содержанием высокомолеку-

лярной формы белка — переносчика серотонина на тромбоцитах (HMW-SERT).

Положительная взаимосвязь была выявлена между суммарным значением психотического кластера

шкалы PANSS и величиной Стромб. Негативные взаимосвязи были выявлены между выраженностью пси-

хотического кластера и величинами HMW-SERT и LMW-SERT.

Ассоциации показателей серотониновой системы с остальными симптомами психоза шкалы PANSS не были выявлены, по-видимому, вследствие малой их распространенности и выраженности в изученной популяции больных.

Для объяснения того, почему наблюдаются противоположные по знаку корреляции между психоти- ческими симптомами и уровнями тромбоцитарного серотонина (Стромб) и психотическими симптомами и значениями высокоили низкомолекулярных форм белка — переносчика серотонина (HMW-SERT или LMW-SERT), нами были определены корреляции

между Стромб è HMW-SERT èëè Ñтромб и LMW-SERT. Как и ожидалось, были найдены негативные корре-

ляции между этими величинами: Spearman R=–0,32; p=0,017 и Spearman R=–0,28; p=0,03 для корреляций

Ñтромб versus HMW-SERT è Ñтромб versus LMW-SERT соответственно.

Анализ связей показателей состояния серотониновой системы со значениями отдельных пунктов психотического кластера был проведен отдельно для мужчин и женщин. В табл. 2 приведены величины коэффициентов корреляции (Spearman R) между зна- чениями отдельных симптомов PANSS психотического кластера и значениями показателей серотониновой системы тромбоцитов в группе мужчин, больных шизофренией. При этом также была обнаружена достоверная положительная корреляция (p<0,05) между выраженностью бреда, дезорганизации мышления или галлюцинаций и содержанием тромбоцитарного серотонина (Cтромб) у больных и отрицательная корреляция между выраженностью бреда и содержанием

высокоили низкомолекулярной формы белка — переносчика серотонина (величины HMW-SERT и LMW-SERT соответственно). Выраженность расстройств мышления отрицательно коррелировала с содержанием высокомолекулярной формы белка — переносчика серотонина на тромбоцитах (величина HMW-SERT).

В группе мужчин также была выявлена положительная взаимосвязь между выраженностью психоти-

ческого кластера шкалы PANSS и величиной Стромб. Негативные взаимосвязи были выявлены между вы-

раженностью психотического кластера и величинами HMW-SERT и LMW-SERT (см. табл. 2). Значимых корреляций между выраженностью отдельных психоти- ческих симптомов, определенных в баллах по шкале PANSS, с одной стороны, и уровнями тромбоцитарного серотонина, высокоили низкомолекулярными формами SERT — с другой, в группе женщин больных шизофренией, выявлено не было (данные не показаны). Таким образом, все выявленные ассоциации между выраженностью психотических симптомов шкалы PANSS и значениями основных параметров серотониновой системы тромбоцитов наблюдались только в мужской группе больных шизофренией.

В качестве важной иллюстрации ассоциаций между наиболее частыми психотическими симптомами шкалы PANSS (бред, дезорганизация мышления и галлюцинации) и основными показателями серотониновой системы тромбоцитов в мужской группе больных шизофренией были определены доли пациентов, имеющих балльные оценки этих симптомов не ниже 4 (умеренная выраженность симптома и выше), в подгруппах мужчин с высокими и низкими значениями тромбоцитарного серотонина. Для этого всю мужскую группу дихотомически разделили на две подгруппы относительно среднего значения тромбоцитарного серотонина: на группу с низкими уровнями (менее 4,5 нмоль/109 тромбоцитов) и на группу с высокими уровнями (более 4,5 нмоль/109 тромбоцитов) серотонина. В каждой из групп определяли доли пациентов с выраженными психотическими симптомами. Исследовали встречаемость только наиболее распространенных симптомов (бред, дезорганизация мышления и галлюцинации) с балльной оценкой не менее 4 (т.е. умеренная и более тяжелые степени вы-

раженности). В этих группах также определяли доли пациентов с высокой степенью выраженности психоза, оцененного по интегральному показателю психотического кластера шкалы PANSS, с балльной оценкой кластера не менее 19 (среднее значение кластера в мужской группе равно 19±3,8 балла). Результаты этого анализа представлены в табл. 3. Из таблицы видно, что наблюдается статистически достоверная разница в долях пациентов с выраженными психотиче- скими симптомами в группах с низкими и высокими уровнями тромбоцитарного серотонина. При этом наблюдается практически двукратное увеличение доли

(%)пациентов с выраженными отдельными симптомами психоза и высоким уровнем PANSS психотиче- ского кластера в группе мужчин с высоким уровнем тромбоцитарного серотонина по сравнению с долей

(%)подобных пациентов в группе с низким уровнем серотонина.

Обсуждение

Полученные результаты показывают, что при обострении приступообразно-прогредиентной шизофрении наиболее часто среди психотических симптомов шкалы PANSS регистрировались пункты «бред», «дезорганизация мышления» и «галлюцинаторное поведение». Действительно, бредовые нарушения, нарушения последовательности и связности процессов мышления и галлюцинаторная симптоматика являются важнейшими элементами клинической картины психотического расстройства, собственно и определяющими понятие «психоз». Значительно реже встречались остальные симптомы психоза шкалы PANSS: идеи величия, подозрительность, поглощенность здоровьем, чувство вины и нелепые мысли. Сходное распределение наблюдалось A. Brier и P. Berg [7] в значительно большей популяции подобных пациентов (всего 1655 больных: 1129 мужчин и 526 женщин). Подобно упомянутым авторам мы обнаружили, что большинство пациентов имеют от одного до трех психотических симптомов одновременно (в нашей популяции — у 71,2% пациентов, в популяции, исследованной A. Brier и P. Berg, — у 68% пациентов).

Что касается состояния исследованных тромбоцитарных параметров серотониновой системы, то

2.Брусов О.С., Фактор М.И., Злобина Г.П. и др. Серотониновая система тромбоцитов у больных шизофренией при лечении оланзапином: поиcк серотонинергических предикторов терапевтической эффективности. Журн неврол и психиат 2005; 105:

3:27—34.

3.Киктенко А.И., Злобина Г.П., Щурин М.Р. и др. Влияние разных способов выделения тромбоцитов на поверхностную структуру и биохимические параметры серотониновой системы этих клеток. Бюл экспер биол 1991; 112: 485—488.

4.Advokat C. Differential effects of clozapine versus other antipsychotics on clinical outcome and dopamine release in the brain. Essent Psychopharmacol 2005; 6: 2: 73—90.

7.Brier A., Berg P.H. The psychosis of schizophrenia: prevalence, response to atypical antidepressants, and prediction of outcome. Biol Psychiat 1999; 46: 362—364.

8.Citrome L., Bilder R.M., Volavka J. Managing treatment-resistant schizophrenia: evidence from randomized clinical trials. J Psychiat Pract 2002; 8: 4: 205—215.

9.Daw L., Blakely R.D., Munn J.L. et al. Evidence that adenosine re- ceptor-linked protein kinase G and p38 MAPK acutely regulate the serotonin transporter in vivo. Program No10. Abstract Viewer. Nashville, TN: American College of Neuropsychopharmacology 2004; 34.

10.Dmitriev A.D., Pavlova E.V., Factor M.I. et al. Analysis of serotonin transporter in human platelets by immunoblotting using site-spe- cific antibodies. Biochemistry (Moscow) 2004; 69: 629—641.

11.Dmitriev A.D., Factor M.I., Segal O.L. et al. Western blot analysis of human and rat serotonin transporter in platelets and brain using site-specific antibodies: evidence that transporter undergoes endoproteolytic cleavage. Clin Chim Acta 2005; 356: 76—94.

12.Frattini P., Cucchi M.L., Santagostino G. et al. A sensitive fluorimetric method for determination of platelet-bound and plasma free serotonin. Clin Chim Acta 1979; 92: 353—360.

13.Guy W. ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology. Bethesda, MD: US, Department of Health, Education, and Welfare. 1976.

14.Hassan S., Dinakar M.D., Robert N. et al. Efficacy of Olanzapine and Risperidone for Treatment-Refractory Schizophrenia Among LongStay State Hospital Patients. Psychiat Serv 2002; 53: 755—757.

15.Heckers S. Neural models of schizophrenia. Dialogues in Ñlinical Neuroscience. 2000; 2: 267—280.

16.Iqbal N., van Praag H.M. The role of serotonin in schizophrenia. Eur Neuropsychopharmacol 1995; 5: Suppl 5: 11—23.

23.Meszaros Z., Borcsiczky D., Mate M. et al. MAO inhibitory side effects of neuroleptics and platelet serotonin content in schizophrenic patients. J Neural Transm Suppl 1998; 52: 79—85.

24.Muck-Seler D., Jakovljevic M., Deanovic Z. Time course of schizophrenia and platelet 5-HT level. Biol Psychiat 1988; 23: 243—251.

25.Muck-Seler D., Pivac N., Jakovljevic M. Sex differences, season of birth and platelet 5-HT levels in schizophrenic patients. J Neural Transm 1999; 106: 337—347.

26.Muck-Seler D., Pivac N., Jakovljevic M., Brzovic Z. Platelet serotonin, plasma cortisol, and dexamethasone suppression test in schizophrenic patients. Biol Psychiat 1999; 45: 1433—1439.

27.Pivac N., Muck-Seler D., Jakovljevic M. Platelet 5-HT levels and hy- pothalamic-pituitary-adrenal axis activity in schizophrenic patients with positive and negative symptoms. Neuropsychobiology 1997; 36: 19—21.

28.Remington G., Saha A., Chong S.A. et al. Augmentation strategies in clozapine-resistant schizophrenia. CNS Drugs 2006; 20: 171.

29.Stahl S.M., Woo D.J., Mefford I.N. et al. Hyperserotonemia and platelet serotonin uptake and release in schizophrenia and affective disorders. Am J Psychiat 1983; 140: 26—30.

ophrenia: relationship to race and psychopathology. Biol Psychiat 1983; 18: 887—902.

18.Jakovljevic M., Muck-Seler D., Pivac N. et al. Seasonal influence on platelet 5-HT levels in patients with recurrent major depression and schizophrenia. Biol Psychiat 1997; 41: 1028—1034.

for separation of blood platelets from plasma. Thrombos Diathes Haemorrh 1971; 25: 268—278.

31.Van der Heijden F.M.,Tuinier S.,Fekkes D. et al. Atypical antipsychotics and the relevance of glutamate and serotonin. Eur Neuropsychopharmacol 2004; 14: 29—65.

ma cortisol concentrations after dexamethasone suppression test in patients with different time course of schizophrenia. Neuropsychobiology 1998; 37: 142—145.

20.Kay S.P., Opler L.A., Fiszbein A. Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) Manual. North Tonawanda. NY: Multi-Health Systems Inc 1986.

21.Lancon C., Auquier P., Reiner G. et al. Relationships between depression and psychotic symptoms of schizophrenia during an acute episode and stable period. Schizophr Res 2001; 47: 135—140.

22.Laurielo J., Bustillo J. Medication treatment for schizophrenia: translation research findings into better outcomes. J Psychiat Pract 2001;

7:260—265.

dense granule secretion in schizophrenia. Psychiat Res 1994; 54: 13—24.

33.Yao J.K., van Kammen D.P., Moss H.B., Sokulski D.E. Decreased serotonergic responsivity in platelets of drug-free patients with schizophrenia. Psychiat Res 1996; 63: 123—132.

34.Zhu C.B., Hewlett W.A., Feoktistov I. et al. Adenosine receptor, protein kinase G, and p38 mitogen-activated protein kinase-depend- ent upregulation of serotonin transporters involves both transporter trafficking and activation. Mol Pharmacol 2004; 65: 1462—1474.