Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_04_07

Высокоэффективными в комплексном восстановительном лечении больных с ведущим синдромом центрального гемипареза в резидуальном периоде инсульта являются методы нейрореабилитации, основанные на принципе проприоцептивной коррекции [4, 5, 9, 19—21, 26]. Использование костюмов проприоцептивной коррекции (Адели, Гравистат) позволяет активизировать антигравитационные системы пациента, изменять положение центра его тяжести, дозировано создавать режимы повышенной и пониженной нагрузки в различных мышечных группах при ходьбе. Принцип динамической проприоцептивной коррекции в современной нейрореабилитации широко применяется в первую очередь для восстановления навыков равновесия, коррекции позы и ходьбы. Целесообразным является использование аналогичного подхода, касающегося моделирования проприоцептивной нагрузки, для восстановления произвольных движений в руке при синдроме центрального пареза.

Материал и методы

Для восстановления произвольной двигательной активности в верхней конечности при синдроме центрального пареза у постинсультных больных нами использовался специально разработанный реабилитационный костюм Айвенго [17]1 (ðèñ. 1).

При использовании предлагаемого костюма реализовывались преимущества принципа проприоцептивной коррекции: возможность создания режимов «облегченной» работы и повышенной нагрузки при активных движениях в паретичной руке. Для плечевого сустава эти движения представляли сгибание (сагиттальная плоскость) и отведение (фронтальная плоскость), для локтевого — сгибание и разгибание (сагиттальная плоскость).

Для изучения эффективности предлагаемого метода восстановления произвольных движений в паретичной руке были отобраны 38 больных (27 мужчин, 11 женщин) в возрасте от 38 до 66 лет. Правосторонний гемипарез наблюдался у 18 пациентов, левосторонний — у 20. Давность заболевания составляла от 6 мес до 3 лет; 17 пациентов наблюдались в позднем восстановительном периоде инсульта, 21 — в резидуальном. Основная группа состояла из 23 больных, контрольная — из 15. По основным клиническим признакам и степени выраженности двигательных нарушений эти две группы были сопоставимы. В зависимости от степени выраженности пареза были выделены 3 группы пациентов (шкала Л.Г. Столяровой и соавт., 1982) [20]: 1-я группа — грубый парез в руке (7 человек, из них в основной группе 4, в контрольной — 3), 2-я группа — выраженный парез (20 человек, соответственно 12 и 8), 3-я группа — умеренный парез (11 человек, соответственно 7 и 4).

Все пациенты получали традиционное комплексное восстановительное лечение, включающее фармако-, кине- зио-, физиотерапию. Кроме этого, больным основной группы применялось восстановительное лечение с использованием костюма проприоцептивной коррекции. Оценка степени двигательных нарушений до и после курса лечения производилась посредством использования шкалы Л.Г. Столяровой и соавт. [23] и метода углометрии [29].

Методика использования костюма проприоцептивной коррекции осуществлялась следующим образом: на пациента надевали жилет с манжетами, которые закреплялись во-

1 В.А. Руднев, С.В. Прокопенко, Э.М. Аракчаа и др. Устройство для восстановления двигательных функций в верхней конечности. Приоритетная справка на изобретение ¹2005123455/14 (0264423) от 22.07.05.

круг плеча и предплечья с обеих сторон, затем натягивали симметричные эластические тяги, идущие от манжет плеча к пройме жилета, а также тяги, фиксирующиеся на противоположной стороне жилета спереди и сзади. Равномерно натягивали симметричные (левые—правые) эластические тяги от манжеты предплечья к манжете плеча. Далее регулировка

Рис. 1. Схема и костюм для восстановления произвольных движений в верхней конечности.

а — вид спереди; б — сбоку; в — сзади. 1 — жилет; 2, 3 — манжеты, закрепленные на плече и предплечье; 4 — эластические тяги, последовательно соединяющие между собой опорные элементы; 5, 6

— регуляторы натяжения (ленты, соединяющие эластические тяги с замками крепления).

натяжения эластических тяг и применение дополнительных тяг производилась в соответствии с задачами корректировки и фиксации позы. Натяжение амортизаторов костюма производили в зависимости от выраженности спастичности мышц проксимального отдела руки. При низком мышечном тонусе натяжение увеличивали и пациент выполнял движение с нагрузкой, при высоком мышечном тонусе натяжение уменьшали или не давали нагрузку вообще. Активные движения выполнялись в плечевом и локтевом суставах: подъем руки вверх, отведение вбок, сгибание и разгибание. Занятия проводились 2 раза в день (продолжительность 1 занятия — 20 мин). Упражнения выполнялись в медленном темпе. Курс восстановительного лечения составлял 1 мec.

Результаты

Проведенное исследование показало, что использование костюма проприоцептивной коррекции не повышает мышечный тонус в паретичной руке. Средние значения степени спастичности по шкале Л.Г. Столяровой и соавт. в паретичной руке до и после курса восстановительного лечения составили в основной группе 2,8±1,1 и 2,7±1,1 соответственно, в контрольной группе — 2,85±1,1 и 2,6±1,1 соответственно.

До и после курса восстановительного лечения всем пациентам проводилось измерение объема активных движений в проксимальных отделах паретичной руки (см. таблицу).

Как следует из представленных данных, использование костюма проприоцептивной коррекции зна- чительно увеличивает эффективность восстановительного лечения при синдроме центрального пареза в верхней конечности у постинсультных больных. В результате лечения у большинства пациентов отмеча- лось достоверное (ð<0,05) уменьшение выраженности пареза в руке, темпы восстановления превосходили показатели в контрольной группе.

На рис. 2 представлена динамика выраженности пареза в основной и контрольной группах до и после завершения курса реабилитации.

Рис. 2. Диаграмма распределения больных по степени выраженности пареза в группе больных с нарушением функции в руке (38 человек).

Ряд 1 — наблюдаемая группа; ряд 2 — группа сопоставления.

По окончании курса лечения в обеих группах не осталось пациентов с грубым парезом в верхней конечности. В основной группе более чем в два раза увеличилось количество больных с умеренной степенью выраженности пареза, в контрольной — увели- чилось количество пациентов с выраженными и в меньшей степени умеренными двигательными нарушениями.

Обсуждение

Использование костюма проприоцептивной коррекции для восстановления произвольных движений в паретичной руке проводилось нами для активизации в первую очередь естественных синер-

гий проксимальных отделов верхней конечности — сгибания и разгибания в локтевом суставе, сгибания и отведения в плечевом. Возможности костюма по моделированию «облегченной работы» и созданию повышенной нагрузки для паретичной конеч- ности позволяют проводить восстановительное ле- чение начиная со стадии грубого пареза до легких двигательных нарушений. Немаловажным, с нашей точки зрения, является активное участие пациента в работе и уменьшение нагрузки, приходящейся на инструктора.

Таким образом, использование метода восстановления произвольных движений в паретичной руке, основанного на принципе проприоцептивной коррекции, приводит к значительному увеличению объема активных движений и уменьшению степени пареза, не оказывая заметного влияния на спастичность. Можно предположить, что в основе эффекта в данном случае лежит коррекция проприоцептивной импульсации от паретичной конеч- ности, создаваемой системой эластических тяг, а также целенаправленное преодоление феномена «learned поп use» («разучился использовать») [25, 26, 31, 32].

ЛИТЕРАТУРА

1.Балунов О.А., Демиденко Т.Д., Львова Р.И. К вопросу оценки эффективности реабилитации больных с последствиями инсульта. Журн неврол и психиат 1996; 5: 102—107.

2.Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и научных работников. Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Шепетовой. М: Антидор 2002; 440.

3.Белова А.Н., Шепетова О.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. М: Антидор 2003; 570.

4.Вейн A.M., Шварков С.Б., Давыдов О.С. и др. Новые подходы к реабилитации неврологических двигательных дефектов. Журн неврол и психиат 1996; 96:3: 51—55.

5.Вейн А.М., Шварков С.Б., Хаспекова Н.Б. и др. Роль клиникоэлектрофизиологических показателей в терапии поздней резидуальной стадии инсульта методом динамической проприокоррекции. Журн неврол и психиат 2001; 4: 23—28.

6.Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. М: Интермедика 2002; 210.

7.Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. Ст-Петербург: МИА 1999; 336.

8.Гехт А.Б. Динамика клинических нейрофизиологических показателей у больного ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде: Автореф. дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1993.

9.Гехт А.Б., Гусев Е.И., Алферова В.В. Принципы реабилитации и фармакотерапии больных инсультом в восстановительном периоде: Всероссийский съезд неврологов, 8-й: Труды. Казань 2001; 220.

10.Гудкова В.В., Петрова Е.А., Митрофанова И.Н. и др. Раннее восстановительное лечение больных с церебральным инсультом. Consilium medicum 2003; 30—33.

11.Гузева В.И., Михайлов И.Б. Фармакотерапия нервных болезней у взрослых и детей. Ст-Петербург: Фолиант 2002.

12.Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журн неврол и психиат (приложение Инсульт) 2003; 9: 3—5.

13.Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л: Медицина 1989; 205.

14.Измайлов И.А. Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения. РМЖ 2003; 10: 10: 182.

15.Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М: Миклош 2003; 176.

16.Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. М: Медицина 1988; 304.

17.Прокопенко С.В., Аракчаа Э.М. Восстановление произвольных движений в верхней конечности при синдроме центрального гемипареза на основе принципа проприоцептивной коррекции. Сборник научных трудов «Терапия и диагностика заболеваний

нервной системы». Сибирский конгресс «Человек и лекарство», 2-й: Материалы. Красноярск 2004; 49—50.

18.Рябова B.C. Отдаленные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра). Журн невропатол и психиат 1986; 4: 532— 536.

19.Семенова К.А. Обоснование метода динамической проприоцептивной коррекции для восстановительного лечения больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. Журн неврол и психиат 1996; 3: 47—50.

20.Семенова К.А. Теоретические предпосылки к обоснованию применения методики ДПК для становления нарушенных функций ЦНС у детей с церебральными параличами. М: Альманах «Исцеление» 1997; 3: 40—51.

21.Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. М: Антидор 1999; 384.

22.Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. М: Медицина 1978; 218.

23.Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Ткачева Г.Р. Система оценок состояния двигательных функций у больных с постинсультными гемипарезами. Журн невропатол и психиат 1982; 9: 15—18.

24.Черникова Л.А. Современное состояние проблемы физической нейрореабилитации и перспективы ее развития. Журн физиотер бальнеотер и реабил 2003; 1: 3—6.

25.Черникова Л.А. Физиотерапия больных с центральными парезами. Журн физиотер бальнеотер и реабил 2003; 2: 42—47.

26.Шварков С.Б., Давыдов О.С., Кууз Р.А. и др. Новые подходы к реабилитации больных с неврологическими двигательными дефектами. Журн неврол и психиат 1996; 3: 51—54.

27.Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Социальные последствия. Журн невропатол и психиат 1979; 9: 1288—1295.

28.Bonita R., Solomon N., Broad J.B. Prevalence of stroke and stroke — related disability. Estimates from the Auckland stroke studies. Stroke 1997; 28: 1898—1902.

29.Braddom R. Physical medicine and rehabilitation. W.B. Saunders Company 1996.

30.Hachinski V.C. Stroke; The next 30 years. Stroke 2002; 33: 1—4.

31.Kaste M., Olsen T.S. Organization of stroke care: education. Stroke. Units and Rehabilitation. CVD 2000; 10: 3: 1—11.

32.Sutin J.A., Kaplan P.E., Cerullo L.J. Clinical presentation of stroke syndromes. Stroke rehabilitation. Boston 1986; 1—36.

33.Taub E., Miller N.E., Novach T.A. et al. Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 4: 347.

34.Taub E., Crago J.E., Burgio L.D. et al. An operant approach to rehabilitation medicine: overcoming learned nonuse by shaping. J Exp Anal Behav 1994; 61: 2: 281.