Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
15
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
820.87 Кб
Скачать

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Использование принципа проприоцептивной коррекции при восстановлении произвольных движений в паретичной руке у больных в позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта

С.В. ПРОКОПЕНКО, В.А. РУДНЕВ, Э.М. АРАКЧАА, С.Н. ДЕРЕВЦОВА

The use of the proprioceptive correction principle in the restoration of conscious movements in the patient’s paretic arm in the late restorative and residual periods of stroke

S.V. PROKOPENKO, V.A. RUDNEV, E.M. ARAKCHAA, S.N. DEREVTSOVA

Красноярская государственная медицинская академия, Красноярский Центр неврологии и нейрореабилитации; Енисейская клиническая больница, Сибирский окружной медицинский центр

Для восстановления двигательных функций в проксимальных отделах верхней конечности при синдроме центрального пареза у больных в позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта предложен специально разработанный костюм проприоцептивной коррекции. Костюм является логическим продолжением систем проприоцептивной коррекции Адели и Гравистат, направленных на восстановление равновесия и ходьбы у постинсультных больных. Он состоит из жилета, манжет, соединенных системой эластических тяг, закрепляющихся вокруг плеча и предплечья паретичной верхней конечности. Регулировка натяжения эластических тяг позволяла создавать режимы «облегченной» работы и повышенной нагрузки при активных движениях в проксимальных отделах паретичной руки. Эффективность использования костюма проприоцептивной коррекции для восстановления произвольных движений в верхней конечности доказана при лечении 23 больных в позднем восстановительном и резидуальном периодах инсульта. В результате лечения у большинства пациентов отмечалось достоверное уменьшение выраженности пареза в руке, темпы восстановления превосходили показатели контрольной группы. Целесообразно использовать костюм проприоцептивной коррекции в комплексе нейрореабилитации для восстановления произвольных движений в руке у больных, перенесших инсульт.

Ключевые слова: нейрореабилитация, восстановление произвольных движений, костюм проприоцептивной коррекции, поздний восстановительный период инсульта, резидуальный период инсульта.

A specially designed suit for proprioceptive correction is offered for the restoration of motor functions in the proximal parts of the upper extremity in the central paresis syndrome at the late restorative and residual periods of stroke. The suit is a logical continuation of the proprioceptive correction systems Adeli, Gravistat aimed at the restoration of equilibrium and walking in post-stroke patients. It consists of a waistcoat, cuffs connected with a system of elastics which are fixed around the upper arm and arm of the paretic upper extremity. The regulation of the tension of elastics allows to create the regimes of “facilitated” work and increased exertion during active movements in the proximal parts of a paretic arm. The effectiveness of the use of the proprioceptive correction suit for restoration of conscious movements in the upper extremity has been proved in 23 patients in the late restorative and residual periods of stroke. As a result of the treatment, most of the patients showed reliable reduction of paresis expression in the arm, the rate of restoration exceeded the indexes in the control group. It is expedient to use the proprioceptive correction suit in the complex of neurorehabilitation measures for restoration of conscious movements in an arm of the post-stroke patient.

Key words: neurorehabilitation, restoration of conscious movements, proprioceptive correction suit, late restorative period of stroke, residual period of stroke.

 

Как известно, проблема инсульта (диагностика,

ский дефицит. К концу первого года только 25—30%

лечение, реабилитация, первичная и вторичная про-

больных, перенесших инсульт, полностью не зави-

филактика) является одной из самых актуальных и

сят от помощи окружающих [2, 3, 8—12, 14, 15].

сложных проблем современной медицины [1, 6, 7,

 

Несмотря на использование существующих в настоя-

12, 15, 28, 29]. Наряду с угрожающими цифрами за-

щее время современных комплексов восстановительного

болеваемости и смертности при остром нарушении

лечения в разные периоды инсульта, часто удается до-

мозгового кровообращения инсульт является одной

биться лишь адаптации больного к имеющемуся дефек-

из ведущих причин стойкой утраты трудоспособно-

 

ту, а не его преодоления [5, 9, 10, 12, 13, 15, 16, 19, 22].

сти, приводящей к тяжелой инвалидизации больно-

Эффективность традиционных методов восстанов-

го, затрудняющей самообслуживание даже в преде-

ления двигательных функций при патологии централь-

лах дома. Среди переживших инсульт к первому году

ного мотонейрона особенно низка в позднем восста-

ó 2/

3

пациентов остается тот или иной неврологиче-

новительном и резидуальном периодах заболевания.

 

 

 

 

Создание новых методов нейрореабилитации при син-

© Коллектив авторов, 2007

 

дроме центрального пареза, особенно в поздних пе-

 

 

 

 

риодах после перенесенного инсульта, имеет чрез-

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:4:40—43

вычайно высокую актуальность [1, 3, 9, 12, 25, 31].

40

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2007

ПРОПРИОЦЕПТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ

Высокоэффективными в комплексном восстановительном лечении больных с ведущим синдромом центрального гемипареза в резидуальном периоде инсульта являются методы нейрореабилитации, основанные на принципе проприоцептивной коррекции [4, 5, 9, 19—21, 26]. Использование костюмов проприоцептивной коррекции (Адели, Гравистат) позволяет активизировать антигравитационные системы пациента, изменять положение центра его тяжести, дозировано создавать режимы повышенной и пониженной нагрузки в различных мышечных группах при ходьбе. Принцип динамической проприоцептивной коррекции в современной нейрореабилитации широко применяется в первую очередь для восстановления навыков равновесия, коррекции позы и ходьбы. Целесообразным является использование аналогичного подхода, касающегося моделирования проприоцептивной нагрузки, для восстановления произвольных движений в руке при синдроме центрального пареза.

Материал и методы

Для восстановления произвольной двигательной активности в верхней конечности при синдроме центрального пареза у постинсультных больных нами использовался специально разработанный реабилитационный костюм Айвенго [17]1 (ðèñ. 1).

При использовании предлагаемого костюма реализовывались преимущества принципа проприоцептивной коррекции: возможность создания режимов «облегченной» работы и повышенной нагрузки при активных движениях в паретичной руке. Для плечевого сустава эти движения представляли сгибание (сагиттальная плоскость) и отведение (фронтальная плоскость), для локтевого — сгибание и разгибание (сагиттальная плоскость).

Для изучения эффективности предлагаемого метода восстановления произвольных движений в паретичной руке были отобраны 38 больных (27 мужчин, 11 женщин) в возрасте от 38 до 66 лет. Правосторонний гемипарез наблюдался у 18 пациентов, левосторонний — у 20. Давность заболевания составляла от 6 мес до 3 лет; 17 пациентов наблюдались в позднем восстановительном периоде инсульта, 21 — в резидуальном. Основная группа состояла из 23 больных, контрольная — из 15. По основным клиническим признакам и степени выраженности двигательных нарушений эти две группы были сопоставимы. В зависимости от степени выраженности пареза были выделены 3 группы пациентов (шкала Л.Г. Столяровой и соавт., 1982) [20]: 1-я группа — грубый парез в руке (7 человек, из них в основной группе 4, в контрольной — 3), 2-я группа — выраженный парез (20 человек, соответственно 12 и 8), 3-я группа — умеренный парез (11 человек, соответственно 7 и 4).

Все пациенты получали традиционное комплексное восстановительное лечение, включающее фармако-, кине- зио-, физиотерапию. Кроме этого, больным основной группы применялось восстановительное лечение с использованием костюма проприоцептивной коррекции. Оценка степени двигательных нарушений до и после курса лечения производилась посредством использования шкалы Л.Г. Столяровой и соавт. [23] и метода углометрии [29].

Методика использования костюма проприоцептивной коррекции осуществлялась следующим образом: на пациента надевали жилет с манжетами, которые закреплялись во-

1 В.А. Руднев, С.В. Прокопенко, Э.М. Аракчаа и др. Устройство для восстановления двигательных функций в верхней конечности. Приоритетная справка на изобретение ¹2005123455/14 (0264423) от 22.07.05.

круг плеча и предплечья с обеих сторон, затем натягивали симметричные эластические тяги, идущие от манжет плеча к пройме жилета, а также тяги, фиксирующиеся на противоположной стороне жилета спереди и сзади. Равномерно натягивали симметричные (левые—правые) эластические тяги от манжеты предплечья к манжете плеча. Далее регулировка

Рис. 1. Схема и костюм для восстановления произвольных движений в верхней конечности.

а — вид спереди; б — сбоку; в — сзади. 1 — жилет; 2, 3 — манжеты, закрепленные на плече и предплечье; 4 — эластические тяги, последовательно соединяющие между собой опорные элементы; 5, 6

— регуляторы натяжения (ленты, соединяющие эластические тяги с замками крепления).

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2007

41

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

натяжения эластических тяг и применение дополнительных тяг производилась в соответствии с задачами корректировки и фиксации позы. Натяжение амортизаторов костюма производили в зависимости от выраженности спастичности мышц проксимального отдела руки. При низком мышечном тонусе натяжение увеличивали и пациент выполнял движение с нагрузкой, при высоком мышечном тонусе натяжение уменьшали или не давали нагрузку вообще. Активные движения выполнялись в плечевом и локтевом суставах: подъем руки вверх, отведение вбок, сгибание и разгибание. Занятия проводились 2 раза в день (продолжительность 1 занятия — 20 мин). Упражнения выполнялись в медленном темпе. Курс восстановительного лечения составлял 1 мec.

Результаты

Проведенное исследование показало, что использование костюма проприоцептивной коррекции не повышает мышечный тонус в паретичной руке. Средние значения степени спастичности по шкале Л.Г. Столяровой и соавт. в паретичной руке до и после курса восстановительного лечения составили в основной группе 2,8±1,1 и 2,7±1,1 соответственно, в контрольной группе — 2,85±1,1 и 2,6±1,1 соответственно.

До и после курса восстановительного лечения всем пациентам проводилось измерение объема активных движений в проксимальных отделах паретичной руки (см. таблицу).

Как следует из представленных данных, использование костюма проприоцептивной коррекции зна- чительно увеличивает эффективность восстановительного лечения при синдроме центрального пареза в верхней конечности у постинсультных больных. В результате лечения у большинства пациентов отмеча- лось достоверное (ð<0,05) уменьшение выраженности пареза в руке, темпы восстановления превосходили показатели в контрольной группе.

На рис. 2 представлена динамика выраженности пареза в основной и контрольной группах до и после завершения курса реабилитации.

Рис. 2. Диаграмма распределения больных по степени выраженности пареза в группе больных с нарушением функции в руке (38 человек).

Ряд 1 — наблюдаемая группа; ряд 2 — группа сопоставления.

По окончании курса лечения в обеих группах не осталось пациентов с грубым парезом в верхней конечности. В основной группе более чем в два раза увеличилось количество больных с умеренной степенью выраженности пареза, в контрольной — увели- чилось количество пациентов с выраженными и в меньшей степени умеренными двигательными нарушениями.

Обсуждение

Использование костюма проприоцептивной коррекции для восстановления произвольных движений в паретичной руке проводилось нами для активизации в первую очередь естественных синер-

Средние показатели углометрии в основной и контрольной группах пациентов до и после курса реабилитации

 

Основная группа

 

Kонтрольная группа

Параметры

 

 

 

 

 

 

грубый парез

выраженный

умеренный

грубый парез

выраженный

умеренный

 

 

(n=4)

парез (n=12)

парез (n=7)

(n=3)

парез (n=8)

парез (n=4)

 

 

 

 

 

 

 

Сгибание в плечевом суставе;

 

 

 

 

 

 

сагиттальная плоскость:

 

 

 

 

 

 

äî

28,8±30,9

66,7±47,1

133,5±47,2

27,8±30,8

65,7±46,1

135,5±34,3

после

131,2±14,4**

166,2±40,0**

176,4±43,0*

80,9±15,4**

77,2±39,0

146,4±43,3

Отведение в плечевом суставе;

 

 

 

 

 

 

фронтальная плоскость:

 

 

 

 

 

 

äî

28,7±25,6

67,1±45,4

145±32,4

27,7±24,6

67,5±46,4

146±33,4

после

135±12,2**

150±81,9**

175,7±23,7

33,7±12,2

77,5±71,9

148,7±25,7

Сгибание в локтевом суставе;

 

 

 

 

 

 

сагиттальная плоскость:

 

 

 

 

 

 

äî

18,8±25,6

59,2±30,6

102,8±25,8

18,8±26,6

58,2±31,6

104,8±26,8

после

98,8±25,6**

142,9±21,6**

147,8±11,8*

58,9±24,6**

67,1±25,6

108,8±26,8

Разгибание в локтевом суставе;

 

 

 

 

 

 

сагиттальная плоскость:

 

 

 

 

 

 

äî

10±12,2

25,8±22,9

40,7±20,2

9,5±12,1

25,8±22,9

41,8±21,2

после

40±27,4*

54,6±25,1*

58,6±11,3*

10±27,4

35,6±25,1

50,6±12,3

Примечание. * — р<0,05; ** — p<0,01 по сравнению с уровнем до начала лечения.

42

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2007

ПРОПРИОЦЕПТИВНАЯ КОРРЕКЦИЯ ПРОИЗВОЛЬНЫХ ДВИЖЕНИЙ

гий проксимальных отделов верхней конечности — сгибания и разгибания в локтевом суставе, сгибания и отведения в плечевом. Возможности костюма по моделированию «облегченной работы» и созданию повышенной нагрузки для паретичной конеч- ности позволяют проводить восстановительное ле- чение начиная со стадии грубого пареза до легких двигательных нарушений. Немаловажным, с нашей точки зрения, является активное участие пациента в работе и уменьшение нагрузки, приходящейся на инструктора.

Таким образом, использование метода восстановления произвольных движений в паретичной руке, основанного на принципе проприоцептивной коррекции, приводит к значительному увеличению объема активных движений и уменьшению степени пареза, не оказывая заметного влияния на спастичность. Можно предположить, что в основе эффекта в данном случае лежит коррекция проприоцептивной импульсации от паретичной конеч- ности, создаваемой системой эластических тяг, а также целенаправленное преодоление феномена «learned поп use» («разучился использовать») [25, 26, 31, 32].

ЛИТЕРАТУРА

1.Балунов О.А., Демиденко Т.Д., Львова Р.И. К вопросу оценки эффективности реабилитации больных с последствиями инсульта. Журн неврол и психиат 1996; 5: 102—107.

2.Белова А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: Руководство для врачей и научных работников. Под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Шепетовой. М: Антидор 2002; 440.

3.Белова А.Н., Шепетова О.Н. Нейрореабилитация: Руководство для врачей. М: Антидор 2003; 570.

4.Вейн A.M., Шварков С.Б., Давыдов О.С. и др. Новые подходы к реабилитации неврологических двигательных дефектов. Журн неврол и психиат 1996; 96:3: 51—55.

5.Вейн А.М., Шварков С.Б., Хаспекова Н.Б. и др. Роль клиникоэлектрофизиологических показателей в терапии поздней резидуальной стадии инсульта методом динамической проприокоррекции. Журн неврол и психиат 2001; 4: 23—28.

6.Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики. М: Интермедика 2002; 210.

7.Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. Ст-Петербург: МИА 1999; 336.

8.Гехт А.Б. Динамика клинических нейрофизиологических показателей у больного ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде: Автореф. дис. ... ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 1993.

9.Гехт А.Б., Гусев Е.И., Алферова В.В. Принципы реабилитации и фармакотерапии больных инсультом в восстановительном периоде: Всероссийский съезд неврологов, 8-й: Труды. Казань 2001; 220.

10.Гудкова В.В., Петрова Е.А., Митрофанова И.Н. и др. Раннее восстановительное лечение больных с церебральным инсультом. Consilium medicum 2003; 30—33.

11.Гузева В.И., Михайлов И.Б. Фармакотерапия нервных болезней у взрослых и детей. Ст-Петербург: Фолиант 2002.

12.Гусев Е.И. Проблема инсульта в России. Журн неврол и психиат (приложение Инсульт) 2003; 9: 3—5.

13.Демиденко Т.Д. Реабилитация при цереброваскулярной патологии. Л: Медицина 1989; 205.

14.Измайлов И.А. Этиология, патогенез, клиническая диагностика, дифференциальная диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения. РМЖ 2003; 10: 10: 182.

15.Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. М: Миклош 2003; 176.

16.Коган О.Г., Найдин В.Л. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. М: Медицина 1988; 304.

17.Прокопенко С.В., Аракчаа Э.М. Восстановление произвольных движений в верхней конечности при синдроме центрального гемипареза на основе принципа проприоцептивной коррекции. Сборник научных трудов «Терапия и диагностика заболеваний

нервной системы». Сибирский конгресс «Человек и лекарство», 2-й: Материалы. Красноярск 2004; 49—50.

18.Рябова B.C. Отдаленные последствия мозгового инсульта (по материалам регистра). Журн невропатол и психиат 1986; 4: 532— 536.

19.Семенова К.А. Обоснование метода динамической проприоцептивной коррекции для восстановительного лечения больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. Журн неврол и психиат 1996; 3: 47—50.

20.Семенова К.А. Теоретические предпосылки к обоснованию применения методики ДПК для становления нарушенных функций ЦНС у детей с церебральными параличами. М: Альманах «Исцеление» 1997; 3: 40—51.

21.Семенова К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича. М: Антидор 1999; 384.

22.Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными двигательными расстройствами. М: Медицина 1978; 218.

23.Столярова Л.Г., Кадыков А.С., Ткачева Г.Р. Система оценок состояния двигательных функций у больных с постинсультными гемипарезами. Журн невропатол и психиат 1982; 9: 15—18.

24.Черникова Л.А. Современное состояние проблемы физической нейрореабилитации и перспективы ее развития. Журн физиотер бальнеотер и реабил 2003; 1: 3—6.

25.Черникова Л.А. Физиотерапия больных с центральными парезами. Журн физиотер бальнеотер и реабил 2003; 2: 42—47.

26.Шварков С.Б., Давыдов О.С., Кууз Р.А. и др. Новые подходы к реабилитации больных с неврологическими двигательными дефектами. Журн неврол и психиат 1996; 3: 51—54.

27.Шмидт Е.В., Макинский Т.А. Мозговой инсульт. Социальные последствия. Журн невропатол и психиат 1979; 9: 1288—1295.

28.Bonita R., Solomon N., Broad J.B. Prevalence of stroke and stroke — related disability. Estimates from the Auckland stroke studies. Stroke 1997; 28: 1898—1902.

29.Braddom R. Physical medicine and rehabilitation. W.B. Saunders Company 1996.

30.Hachinski V.C. Stroke; The next 30 years. Stroke 2002; 33: 1—4.

31.Kaste M., Olsen T.S. Organization of stroke care: education. Stroke. Units and Rehabilitation. CVD 2000; 10: 3: 1—11.

32.Sutin J.A., Kaplan P.E., Cerullo L.J. Clinical presentation of stroke syndromes. Stroke rehabilitation. Boston 1986; 1—36.

33.Taub E., Miller N.E., Novach T.A. et al. Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 4: 347.

34.Taub E., Crago J.E., Burgio L.D. et al. An operant approach to rehabilitation medicine: overcoming learned nonuse by shaping. J Exp Anal Behav 1994; 61: 2: 281.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 4, 2007

43

Соседние файлы в папке 2007