Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_04_03

В современных психиатрических работах фобический синдром крайне редко анализируется в изолированном виде, как правило, он рассматривается в структуре более полиморфных психопатологических состояний, прежде всего обсессивно-компульсивных и тревожно-фобических. Следствием этого является недостаточное впечатление о его предпочтительной коморбидности с тревожными нарушениями и личностными аномалиями ананкастического круга. Повидимому, также сильно преувеличена ассоциированность фобических расстройств с интеллектуальными навязчивостями и компульсивными действиями.

Страх — филогенетически одно из древнейших образований, несущих защитную функцию и имеющих важное значение для выживания человека. Он напрямую связан с инстинктом самосохранения, продолжения рода и сохранения потомства. Фобии — один из немногих синдромов, с которым неоднократно на протяжении жизни сталкивается любой человек. Структурно и содержательно они подвержены влиянию возраста и существенно различаются по своим клинико-динамическим параметрам в детстве, в период взрослости и старости. Подростковый возраст — именно тот временнóй интервал, на протяжении которого на смену так

© Н.А. Мазаева, А.Г. Головина, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:4:11—16

называемым физиологическим страхам детского возраста [3] приходят более сложные фобии, личностно и социально детерминированные, а при наличии иной психической патологии отражающие основное заболевание и зачастую входящие в структуру полиморфных психопатологических состояний как одна из его составляющих.

Несмотря на многолетнюю историю изучения, актуальность проблемы, обусловленную как широкой распространенностью фобических расстройств, так и их потенциальной способностью существенно нарушать социальное функционирование личности, ряд аспектов остается малоизученным и служит предметом дискуссий среди приверженцев различных научных направлений. До настоящего времени отсутствует единое мнение относительно этиологии фоби- ческих расстройств. Одни авторы [22] разделяют концепцию «предиспозиции» к формированию определенных страхов на основе филогенетических реминесценций, другие [15] приводят доказательства в пользу модели стресс-диатеза, третьи [17] предпочитают говорить о генетической обусловленности фобий.

Различаются и приводимые авторами показатели распространенности фобий, в том числе в детском и подростковом возрасте. Согласно M. Essau и соавт. (цит. по [20]), у 2—4% детей отмечаются специфические фобии, у 1—3% — социофобии, примерно у 2% детей регистрируются различ- ные фобии в структуре обсессивно-компульсивного расстройства. Н. Remschmidt [7] указывает на страх школы у

1—2% учащихся. Вопреки представлениям отдельных авторов [14] о снижении количества страхов у личности по мере ее взросления в общей популяции взрослых фобические расстройства обнаруживаются еще чаще: у 2 — 17% по данным разных авторов [9, 19]. Согласно R. Comer [13], у 9% населения США ежегодно регистрируются симптомы специфи- ческой фобии, у 11% она отмечается в те или иные периоды жизни, у 8% выявляются социо-, а у 6% — агорафобии. Неоднородность приводимых показателей в какой-то степени объясняется различиями методологических подходов, а в клинических работах — немногочисленностью обследованных выборок.

Хотя патопластическое влияние возраста на клиниче- скую картину фобического синдрома общепризнано [2, 3, 8], прицельные исследования фобий у подростков относительно редки и не позволяют ответить на вопросы об особенностях клиники, течения и патоморфоза фобического синдрома в пубертатном периоде. В то же время доля клинически оформленных фобических расстройств в спектре психопатологической симптоматики наблюдаемых психиатрами пациентов подросткового возраста относительно высока, достигая 11% [10]. При этом ряд авторов отмечают тенденцию к дальнейшему нарастанию этой патологии [2, 4, 8, 12] и указывают на потенциально более высокий риск развития в будущем у больных с фобиями других психиче- ских расстройств: тревожных — в 5—8 раз, депрессивных— в 3—5 раз, зависимости от биологически активных веществ

—в 2 раза и более [19].

Âпоследние десятилетия при исследовании фобического синдрома (синонимом которого прежде могло служить образное определение Levi-Valensi «сад греческих корней») его принято подразделять на агора-, социо- и простые фобии, при этом анализ их сюжетной фабулы и фокуса направленности, как правило, не проводится. В то же время, согласно концепции P. Kendall и соавт. [16], содержание фобий на этапе созревания личности само по себе является информативным и отражает восприятие индивидуумом реальности, фиксирует изменения, происходящие в его душевной жиз-

ни по мере взросления.

Целью проведенного нами исследования являлось получение данных о распространенности фобического синдрома, его нозологической принадлежности, гендерных и клинико-динамических особенностях, степени выраженности у подростков с различной психической патологией.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе подросткового кабинета психоневрологического диспансера (ПНД) ¹21 Москвы и Медико-педагогического ле- чебно-реабилитационного подросткового центра при Московской городской клинической психиатрической больнице ¹15. Клинико-катамнестически были обследованы все подростки 15—17 лет, обращавшиеся за лечебно-консультативной помощью в подростковый центр или находившиеся под наблюдением ПНД на протяжении 2003 г., у которых на момент проведения работы имелись фобические расстройства, определявшиеся по критериям МКБ-10.

Из исследования исключались лица со злокаче- ственными формами психических болезней, тяжелой соматоневрологической патологией, выраженной умственной отсталостью, а также больные, достоверные анамнестические сведения которых оказались недоступными.

В подростковом контингенте ПНД на период проведения исследования насчитывалось 973 человека (792 юноши, 181 девушка). Фобические расстройства имелись у 114 (11,7%) из них. Подавляющее большинство (106 человек) составляли юноши. В подростковый центр в том же году обратились за помощью 758 подростков (577 юношей, 181 девушка), у 147 (19,7%) из них (118 юношей и 29 девушек) были выявлены фобические нарушения. В общей выборке фобическая симптоматика имела место у 15,2%, т.е. у 1/6 всех обращавшихся за помощью в 2003 г. Таким образом, общая группа обследованных была представлена 261 подростком (224 мужского и 37 женского пола). Их нозологическое распределение приведено в табл. 1.

Около 1/3 (31,4%) подростков с фобическим синдромом составляли лица с органическими непсихотическими расстройствами. На долю больных с психозами приходилось 15,5%, примерно столько же (13,3%) было больных с шизотипическим расстрой-

ством, таким образом эндогенный кластер в общей сложности также оказался представлен 1/3 случаев. У 11,4% больных установлен диагноз аффективного расстройства. Прочие диагностические рубрики встреча- лись значительно реже.

В настоящей статье обсуждается лишь часть полученных данных, касающихся особенностей динамики фобического синдрома в подростковом возрасте, гендерных соотношений, спектра фобических нарушений, их нозологической предпочтительности. Вопросы коморбидности фобических нарушений, выбора лечебно-реабилитационной тактики и ряд других будут освещены в следующих публикациях.

Результаты и обсуждение

Динамика фобических расстройств

Динамика фобического синдрома до начала настоящего исследования восстанавливалась по данным медицинской документации и на основе сведений, полученных от больных и их родственников. Как показал проведенный анализ, клинико-динамические особенности фобических расстройств у подростков соотносились с этапами развития личности, что удавалось, в частности, проследить на примере периодичности возникновения свойственных определенному возрасту «нормальных» страхов [5, 18, 20].

В дошкольном возрасте у обследованных подростков преобладали страхи за собственную безопасность, ассоциированные с повышенной впечатлительностью ребенка и относимые к физиологическим страхам детского возраста. Они были представлены типичной возрастной триадой (страхи темноты, одино- чества и сказочных персонажей, в том числе действующих лиц фильмов ужасов). Наиболее распространенным являлся страх темноты — почти у 90% пациентов. Частично редуцируясь лишь к 9—10 годам, он мог вновь оживляться у части больных в структуре фобического реактивного симптомокомплекса на фоне психотравмирующих ситуаций в предпубертатном и пубертатном периодах.

Появление простых фобий иного содержания приходилось на младший дошкольный возраст. При этом их динамика различалась в зависимости от содержания. Если боязнь громких звуков, грома, салюта, аттракционов практически у всех подростков постепенно редуцировалась полностью, то страхи высоты, живых существ (в том числе насекомых) обычно длительно сохранялись, не меняясь в дальнейшем по интенсивности, практически не препятствуя повседневной жизни больных. К числу таких фобий относился и страх собак, возникновение которого часто было спровоцировано реальной ситуацией (нападения животного); с возрастом в подавляющем большинстве случаев он приобретал лишь более дифференцированный характер («боюсь больших собак»), а иногда заметно тускнел. Особенностью страха глубины практически у всех пациентов оказалась его сопряженность с элементами детского фантазирования: даже в пубертатном возрасте больные опасались, что в глубине может таиться что-то устрашающее, например «какая-нибудь неприятная живность», избе-

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ У ПОДРОСТКОВ

гали природных водоемов, особенно с мутной водой. При этом у них практически отсутствовали столь частые у взрослых опасения несчастного случая во время пребывания в воде (судорог, нехватки сил и т.д.).

Несмотря на имевшийся у подростков реальный опыт перенесенных болезней и связанных с ними соответствующих лечебно-профилактических процедур, зачастую объективно неприятных, редкой (всего 3 слу- чая) оказалась боязнь врачей (включая стоматологов) и медицинских манипуляций. Если таковые в детстве были, то они постепенно к предпубертатному периоду редуцировались.

К 6—7 годам формировался страх за собственную жизнь и здоровье и благополучие родителей. Появлялись опасения нападений, несчастных случаев, болезней, потенциально возможных катастроф. Страх смерти, в детстве обнаруживавшийся у 7% больных и впоследствии редуцировавшийся, нередко возникал в пубертате и зачастую коррелировал с выраженностью депрессии, если таковая возникала. Но он заметно ослабевал по мере ее исчезновения.

В период обучения в средней школе (в возрасте 11—12 лет) появлялись широко представленные и различные по фабуле социофобические нарушения, на- чиная со страха посещения школы, боязни разнообразных проявлений собственной несостоятельности (запнуться во время ответа, покраснеть, получить плохую отметку и т.д.) и кончая страхами публичного приема пищи, посещения общественных туалетов, упускания кишечных газов на людях. Примерно тогда же возникали страхи заражения, загрязнения, болезней, агорафобические феномены, существовавшие как изолированно, так и в структуре множественных ситуационных фобий. Указанные расстройства характеризовались стойкостью, интенсивностью, негативно влияли на повседневное функционирование больных и нуждались в активном терапевтическом вмешательстве.

Ó 1/3 (31,5%) пациентов подросткового центра и почти у половины (43,9%) наблюдавшихся в ПНД имела место асинхрония психического развития. Так, у последних значительно чаще (10,5% случаев против 1,3%) в раннем возрасте регистрировался его опережающий темп, причем опережение отличалось заметной дисгармоничностью, касаясь лишь отдельных сфер, и впоследствии нивелировалось. Эти особенности могут быть объяснены наличием в диспансерном контингенте большей доли больных с рано на- чавшейся и более тяжелой по регистру эндогенной патологией.

У половины (50,6%) обследованных выявлялась наследственная отягощенность, причем речь шла преимущественно не о патологии тревожно-фобическо- го или аффективного кругов, а о неспецифической патологической почве (включающей наличие у родственников разных форм зависимости, личностных девиаций, аффективных нарушений, эпилептической болезни и т.д.), сходной с феноменом дегенерации в описании классиков французской психиатрической школы (J. Esquirol, P. Morel, P. Magnan, V. Legren).

Из 261 пациента с фобическими нарушениями более половины (57%) хотя бы однократно находились в психиатрическом стационаре. При этом край-

не редко госпитализация обусловливалась выраженностью синдрома страха и необходимостью его лече- ния в больничных условиях. В последних случаях фобический синдром входил в структуру острого психотического состояния или недавно возникшего очер- ченного аффективного симптомокомплекса, нередко резистентного к терапевтическому вмешательству. Госпитализация могла быть связана как с имеющейся у пациента психической патологией, так и с необходимостью проведения обследования, социальными показаниями (обучение в школе при психиатрической больнице, решение экспертных вопросов, в том числе годности к воинской службе).

Гендерные соотношения

Соотношение мальчиков и девочек во всем подростковом контингенте ПНД (943 человека) и в центре (758) оказалось сходным — 4,3:1 и 3,1:1. Что касается больных с фобиями, то в относительно более легком по степени выраженности контингенте подросткового центра их соотношение приближалось к указанным выше показателям — 4,0:1, в то время как в ПНД соотношение мальчиков и девочек составило 13,2:1, а по выборке больных с фобиями в целом маль- чиков было в 6 раз больше, чем девочек. Более полно распределение обследованных подростков по полу было представлено в табл. 1.

Полученные данные находятся в некотором расхождении с привычным представлением о большей предрасположенности женского пола к формированию фобий. У девочек по результатам, приводимым многими авторами [11, 21], их распространенность в 1,5—2 раза выше, чем у мальчиков. У взрослых W. Magee и соавт. [19] оценивают это соотношение как 2—3:1 при специфических фобиях и 1,3:1 при социофобиях. Другие исследователи приводят данные о приблизительно равной представленности социофобий у лиц мужского и женского пола [7].

Существенные гендерные различия были выявлены в ходе проведенного нами исследования и в сюжетном оформлении страхов. Так, у юношей значи- тельно чаще, чем у девушек в анамнезе обнаруживались детские страхи (темноты, одиночества). Из 153 человек, у которых они достоверно выявлялись в дошкольном периоде, юноши составили 96%, а девушки — лишь 4%.

У обследованных подростков женского пола крайне редко наблюдались простые пространственные (высоты, глубины) и зоофобии. Социофобические нарушения у девочек оказались менее субъективно мучи- тельными и тяжелыми. У них, как правило, не обнаруживалось таких резко ограничивающих возможности функционирования социальных страхов, как боязнь неконтролируемых физиологических актов в обществе, эрейтофобия.

В изученном контингенте наиболее часто лица женского пола встречались в группах с аффективными и невротическими расстройствами, что нашло косвенное отражение в предпочтительных для этой категории больных сюжетах страхов (смерти, одиночества, разлуки, потери, физического ущерба, изнасилования), а также боязни потери контроля над ситуацией вследствие обмороков, падения с эскала-

тора, рвоты и других непредвиденных обстоятельств. В значительной части случаев фобические нарушения у подростков женского пола выступали в структуре реактивного или эндореактивного симптомокомплекса.

Частотное распределение различных сюжетов страхов у обследованных нами больных заметно разнилось с результатами скринингового исследования, проведенного в Великобритании в 1993 г. R. Wilkins, C. Levis (цит. по [6]). У 3326 включенных в него подростков 11—16 лет на первом месте, независимо от гендерной принадлежности, был страх перед экзаменами; боязнь собственной смерти — на втором (при- чем, с заметным разрывом с первой позицией), на третьем месте у юношей оказалась угроза ядерной войны, у девушек — СПИДа. Школа как источник страха занимала соответственно четвертое (у юношей) и пятое (у девушек) места, затем фигурировали безработица, болезни, смерть в семье.

Обращаясь к данным, полученным И.И. Сергеевым и Э.Л. Казанцевой [8] при обследовании пациентов, госпитализированных в психиатрическую больницу с преобладанием в клинической картине фоби- ческой симптоматики, выявляется несколько иная долевая представленность различных страхов, чем в работе, цитированной выше [6] (сравниваются только показатели, касающиеся подростков). Преобладали ипохондрические страхи (встречались практиче- ски у всех 34 больных), у 91,2% пациентов регистрировались социофобии. Третье место занимали агорафобические нарушения, причем страх выхода из дома отмечался у 38,2%, транспортные фобии — у 32,4%, страх замкнутого пространства — у 26,5% больных. В подавляющем большинстве случаев фобии оказались множественными.

Спектр фобических нарушений

Выявленные в настоящем исследовании страхи были весьма разнообразными по содержанию: страхи катастроф (как техногенных, так и природных), практически не отражавших реальный жизненный опыт подростка; опасения за собственное здоровье, развивавшиеся по эндореактивному механизму; абстрактные страхи, боязнь нанесения ущерба, разлуки (потери, утраты), мистические, метафизические, социальные страхи. Исключением являлись сюжеты, связанные с интимными отношениями, что, видимо, свидетельствует не только об отсутствии соответствующего физиологического и душевного опыта и их неактуальности для обследованных подростков, но и отражает психологическую незрелость последних.

Частота фобических сюжетов представлена в табл. 2. Из нее следует, что в общей сложности было выявлено 374 страха, причем у большинства больных это были монофобии. Самым частым оказался страх темноты, второе место заняли социофобии, в том числе 9,4% были непосредственно связаны с ситуацией обу- чения. Полученные нами показатели соотносятся с данными F. Schneier и соавт. [23], согласно которым до 40% социофобий дебютируют уже в детстве, а 95%

— до достижения 20-летнего возраста. На третьей позиции в нашем исследовании был страх смерти, на четвертой — аффективно заряженные фабулы, отра-

Таблица 2. Частота фобических сюжетов

жающие боязнь одиночества, разлуки или потери, примерно поровну оказалось частоты опасений заражения или загрязнения и агорафобий; все остальные сюжеты регистрировались гораздо реже и в совокупности составили чуть больше 14%.

Вне зависимости от нозологической принадлежности в ряде случаев обнаруживались страхи, характерные для живших в предыдущих десятилетиях сверстников [1] или в других европейских странах [6], мистические опасения (домовых, духов, привидений, живых мертвецов, зомби, оборотней, дьявола, колдовства и т.д.). У трех девушек регистрировался широко распространенный в викторианскую эпоху в англоязычных регионах, но практически не отмечаемый современными авторами архаичный страх быть похороненными заживо. С другой стороны, единич- ными оказались психологически понятные страхи таких высоковероятных событий, как природные и техногенные катастрофы, террористические акты. Видимо, подобный спектр фобических опасений является отражением сложившегося в России повышенного интереса к суевериям, мистике, вере в сверхъестественное. Кроме того, они соотносились с психологической незрелостью (в том числе с несформированностью вероятностного прогнозирования), небогатым житейским опытом самих пациентов, чьи страхи порой напоминали присущую детскому возрасту боязнь сказочных персонажей. Следует, однако, иметь в виду, что в настоящее исследование оказались вклю- ченными лишь те подростки, которые уже наблюдались психиатрами по поводу тех или других психиче- ских нарушений и личностных аномалий. В общей популяции спектр фобических нарушений может выглядеть иначе.

Нозология фобий

Самый распространенный сюжет — страх темноты оказался нозологически неспецифичным. Наличие социофобий также не соотносилось непосредственно с конкретной нозологией и больше определялось, повидимому, психологической незрелостью пациентов, присутствием в их личностной структуре таких свойств, как тревожность, неуверенность, сенситивность.

ПСИХИЧЕСКОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ У ПОДРОСТКОВ

Вычурные или утрированно «детские» по сюжету, формально обычные, но наполненные «особым» содержанием, а также сложные социофобии и страхи заражения или загрязнения встречались преимущественно у пациентов с заболеваниями эндогенного круга. За исключением вычурных страхов они оказались предпочтительными для подростков с шизотипическим расстройством. Именно у таких больных страхи были психологически малообъяснимыми, крайне терапевтически резистентными, заметно нарушавшими и без того малоудовлетворительную адаптацию подростков, а также функционирование семьи в целом. Обращала на себя внимание диссоциация между сложными стереотипными конструкциями избегающего поведения и своеобразным, монотонным аффектом, когда страхи воспринимались юными пациентами этой группы как неотъемлемая часть обыденной жизни.

Подростки с аффективными и невротическими расстройствами чаще других боялись темноты (как фактора, увеличивающего ожидающую их потенциальную опасность), смерти, одиночества, разлуки, потери, неуспешности, несостоятельности (в том числе учебной), физического ущерба, а также потери контроля над ситуацией. Именно у них фобиче- ские нарушения «запускались» по реактивному или эндореактивному механизму, существовали в структуре сложных депрессивно-невротических образований, их аффективная напряженность флюктуировала, коррелировала по интенсивности с состоянием компенсации/декомпенсации.

Страх высоты часто регистрировался при органи- ческих расстройствах, причем нередко сочетался с головокружением, возникавшим не на высоте аффекта в качестве вегетативного эквивалента тревоги, а в комплексе с цефалгиями напряжения, в структуре метео- и вестибулопатий.

Óпациентов с умственной отсталостью выявлялись преимущественно простые фобии, свойственные скорее детскому возрасту (страх темноты, сказочных персонажей), что соотносилось с их интеллектуальной дефицитарностью, несформированностью абстрактного мышления. Обнаруживались и социофобические феномены с выраженной боязнью собственной несостоятельности в школе (получить двойку, не ответить на уроке) или за ее пределами (опасение не справиться с покупками, не понять объяснения прохожих на улице), с вполне реальной подоплекой и свойственными детям простыми вариантами избегающего поведения.

Óобследованных нами подростков наличие фобической симптоматики не являлось исключительной прерогативой пациентов с выраженными на уровне расстройств личности тревожно-мнительными, ананкастными, зависимыми чертами. Фобии у таких больных обнаруживались гораздо реже, чем, в частности,

óпациентов с патологией из кластера органически обусловленной.

Следует остановиться на довольно многочисленной группе подростков, у которых страхи возникали на ранних этапах развития, существовали автономно, никак не соотносясь с событиями их внешней жизни, появлением психических расстройств, эмо-

циональным и/или соматическим состоянием. Подобные фобические образования длительно сохранялись практически в неизменном виде и чаще всего были представлены простыми фобиями, преимущественно касающимися пространства (высоты, глубины), несколько реже — пресмыкающихся, насекомых (змей, пауков), явлений природы (грозы). Обычно они выявлялись лишь при активном расспросе, так как субъективно воспринимались больными индифферентно, и примерно с одинаковой частотой отмеча- лись при нозологически различных состояниях, за исключением эндогенного кластера, в рамках которого встречались несколько реже.

Вопреки сложившемуся представлению стойкое сочетание в клинической картине фобических нарушений и двигательных навязчивостей наблюдалось сравнительно редко (лишь у 2% больных, наблюдавшихся в подростковом центре, и у 5,3% — в ПНД).

Таким образом, в процессе настоящего исследования была установлена более высокая, чем в общей

подростковой популяции, частота фобического синдрома у подростков с психической патологией. При нозологической неспецифичности фобического синдрома в целом выявляется нозологическая предпочтительность тематики и содержания фобий. Фобические образования детского и подросткового возраста нестабильны и претерпевают определенное видоизменение, трансформируясь от простых к более сложным, в том числе социально опосредованным. При этом возможна как их аутохтонная, так и реактивно обусловленная динамика. Гендерные соотношения свидетельствуют о большей подверженности фобической патологии мальчиков; причем чем тяжелее контингент, тем больше это соотношение смещается в пользу мужского пола. Патогенетическая сущность фобического синдрома неоднородна, так же как и его влияние на клиническую картину и социальный прогноз болезни. Следует подчеркнуть наличие прямой зависимости клинического оформления фобий от степени психологи- ческой зрелости и уровня интеллекта подростков.

559.

4.Михалевская О.В., Сергеев И.И., Бородина Л.Г. Транспортные фобии (условия возникновения, клиника, прогноз и социальное функционирование больных). Рос психиат журн 2004; 1: 13—18.

5.Психотерапия детей и подростков. Под ред. Х. Ремшмидта. М: Мир 2000; 656.

6.Райс Ф. (Rice F.). Психология подросткового и юношеского возраста. Ст-Петербург: Питер 2000; 616.

7.Ремшмидт Х. (Remschmidt H.). Детская и подростковая психиатрия. М: Эксмо-пресс 2001; 624.

8.Сергеев И.И., Казанцева Э.Л. Фобические расстройства у детей и подростков. М: Аванти 2005; 195.

cohort changes. Child Study J 1996; 15: 147—155.

15.Juster H.R., Brown E.J., Heimberg R.C. Socialphobie. In Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Berlin: Springer 1996; 2: 43—59.

16.Kendall P.C., Henin A., McDonald J.P., Treadwell K.R.H. Parent ratings of anxiety in children: Development and validation of the CBCL. Àm J Clin Child Psychol 2000; 12: 161—172.

17.Kendler K.S., Myers J., Prescott C.A. The etiology of phobias. Arch Gen Psychiat 2002; 59: 242—248.

18.Klein R.G. Anxiety disorders. In: Child and adolescent psychiatry. Oxford: Blackwell 1994; 351—374.

19.Magee W.J., Eaton W.W., Wittchen H.U. et al. Agoraphobia, simple phobia and social phobia in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiat 1996; 53: 159—168.

фобических расстройств в популяции крупного промышленного города. Рос психиат журн 2000, 3: 14—21.

10.Щербатых Ю.В., Ивлева Е.И. Психофизиологические и клини- ческие аспекты страха, тревоги и фобий. Воронеж: Истоки 1998; 278.

11.Bell-Dolan D.J., Last C.G., Strauss C.C. Symptoms of anxiety disorders in normal children. J Am Acad Child Adolesc Psychiat 1990;

29:759—765.

21.Ollendick T.H. Cognitive behavioral treatment of panic disorder with agoraphobia in adolescents: A multiple baseline design an analysis. Beh Ther 1995; 26: 517—531.

22.Seligman M.E.P. Phobias and preparedness. Beh Ther 1971; 2: 307— 320.

23.Schneier F.R., Johnson J., Horning C. et al. Social phobia comorbidity and morbidity in an epidemiologic sample. Arch Gen Psychiat 1992;

49:282—288.