Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_04_10

Паническое расстройство (ПР) является крайне распространенным, склонным к хронизации заболеванием, манифестирующим в молодом, социально активном возрасте. Распространенность его, по данным эпидемиологических исследований, составляет от 1,5 до 3% взрослого населения. В 2—3 раза чаще оно наблюдается у женщин. Основным ПР являются повторяющиеся пароксизмы тревоги — паниче- ские атаки (ПА). По классификации DSM-IV [12], ПА представляют собой пароксизмальные вегетативные нарушения (нехватка воздуха, сердцебиение, головокружение, предобморочное состояние, озноб, волны жара и холода, чувство дереализации и т.д.), сопровождающиеся страхом умереть,

© С.А. Гордеев, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:4:54—58

совершить неконтролируемый поступок или сойти с ума. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т.д.) способствует формированию ограничительного поведения, т.е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определенном месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином «агорафобия». Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациентов, которые из-за страха могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве. Наличие агорафобии при ПР указывает на более тяжелое заболевание, худший прогноз и требует особой терапевтической тактики.

Большое количество как отечественных, так и зарубежных исследований [3, 6, 9, 17, 21] посвящено анализу ЭЭГ-

активности при ПР. По результатам одних исследований, у пациентов с ПА в межприступный период наблюдается депрессия α-ритма в сочетании с нарастанием β-активности, т.е. десинхронизация электрической активности мозга [1, 6]. Наряду с десинхронизацией у больных с ПА многими авторами обнаружено повышение мощности в δ- и θ-частотных диапазонах, появления отдельных комплексов пик—волна и межполушарной асимметрии по θ-ритму, снижение межполушарных корреляционных коэффициентов и сглаженность межполушарной асимметрии в α-частотном диапазоне [3, 9, 17, 21]. При исследовании эндогенных связанных с событиями вызванных потенциалов рядом авторов [2, 22] было отмечено увеличение амплитуды пика Р300 у больных с ПА. В других случаях [19, 20] при ПР было зарегистрировано увеличение ранних компонентов N1 и N2 волны Р300.

Целью работы являлось сравнительное психофизиологическое исследование функционального состояния мозга и когнитивной сферы у пациентов с пани- ческими атаками с наличием и отсутствием агорафобического синдрома.

Материал и методы

Обследовали 77 больных с ПА, 53 женщины и 24 мужчины, средний возраст которых был 31,6±3,1 года, и 28 здоровых испытуемых, 19 женщин и 9 мужчин, средний возраст — 30,7±2,5 года.

Клиническая картина панических расстройств соответствовала критериям DSM-IV [12]. Длительность заболевания в наших случаях была 1,6±0,3 года. Агорафобические расстройства имели место у 67,5% больных. Приступы возникали с частотой 1,7±0,5 раза в неделю, средняя длительность приступа — 21,3±1,6 мин. Во время приступа наиболее частыми симптомами являлись нехватка воздуха, сердцебиение, неприятные ощущения в левой половине грудной клетки, потливость, волны жара или холода, внутреннее напряжение и страх смерти. В межприступном периоде у всех больных выявлялись гипервентиляционные нарушения, у 76% больных — нарушения сна, 68% указывали на быструю утомляемость, 72% — на неприятные ощущения в грудной клетке, 47% — на неприятные ощущения в животе и повышенную потливость. Пациенты на момент первичного обследования и за 2 нед до него не принимали медикаментозного лечения и не находились на лечении у психотерапевта.

При обследовании больных применяли стандартизированные анкеты для оценки состояния вегетативной нервной системы и гипервентиляции. Психометрические методы использовали для определения уровня депрессии — шкала Бека, реактивной и личностной тревоги — тест Спилбергера, способности выражать свои чувства и телесные ощущения. Когнитивные функции оценивали по Торонтской алекситимической шкале (TAS). Кроме того, при исследовании избирательности и переключения внимания использовали тест Мюнстенберга, при оценке устойчивости и концентрации внимания — таблицы Шульте, определяли также кратковременную память на цифры и слова.

В качестве нейрофизиологических методов использовали метод топоселективного картирования ЭЭГ и метод эндогенных связанных с событиями вызванных потенциалов (ВП) с оценкой волны Р300. ЭЭГ регистрировалась в состоянии расслабленного бодрствования. Испытуемый находился в удобном кресле в затемненной, звуконепроницаемой кабине. Регистрация проводилась по 16 каналам (по-

НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ ПАНИЧЕСКИХ АТАК

стоянная времени 0,3 с, фильтр 70 Гц, усиление 200 мкВ) при монополярном монтаже электродов по международной системе «10—20» с объединенным ушным референтом. Заземляющий электрод помещался на лбу испытуемого. Сопротивление между заземляющим и регистрирующими электродами составляло менее 5 кОм. После удаления артефактов анализировали 10 участков ЭЭГ длительностью 8 с каждый. Использовали алгоритм быстрого преобразования Фурье с целью получения показателей абсолютной (мкВ2/ Гц) спектральной плотности мощности сигнала для ритмов следующих частотных диапазонов: δ — от 0,5 до 3 Гц; θ — от 4,0 до 7 Гц; α — от 8 до 13 Гц; β-1 — от 14 до 18 Гц; β-2 — от 19 до 32 Гц; δ- и β-2-диапазоны в дальнейшем не анализировались из-за невозможности достаточно полного исклю- чения артефактов. Для объективной оценки когнитивных функций использовали метод эндогенных связанных с событиями ВП с оценкой волны Р300 в ситуации случайно возникающего события («oddball» paradigm). Применялась слуховая стимуляция с наличием отдельных триггеров для запуска и усреднения редких (значимых) стимулов — тоновых щелчков с частотой наполнения 2000 Гц и частых (незначимых) слуховых стимулов — тоновых щелчков с частотой наполнения 1000 Гц. Для регистрации использовались монополярные отведения C3-M1 и C4-M2 по международной системе «10—20», с расположением заземляющего электрода в точке Fpz. Для усиления и усреднения волны Р300 использовался аппаратный комплекс Нейро-МВП (Россия). Габитуацию ответов оценивали путем сравнения амплитуд, следующих друг за другом временных серий ответов, состоящих из 2—3 циклов усреднения.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 5.5 for Windows. Для оценки достоверности различий показателей применялся параметрический критерий Стьюдента.

Результаты и обсуждение

Основные результаты исследования приведены в табл. 1. Из нее видно, что у больных с ПА как с нали- чием агорафобического синдрома, так и без него, были выявлены выраженные вегетативные и тревож- но-депрессивные расстройства, а также значительные гипервентиляционные и алекситимические нарушения. Кроме того, у пациентов было обнаружено нарушение избирательности и переключения внимания (меньшее количество выделенных слов в тесте Мюнстерберга), снижение концентрации и устойчивости внимания (увеличение среднего времени, затраченного на выполнение 5 таблиц Шульте) и меньшее запоминание как цифр (кратковременная зрительная память на цифры), так и слов (кратковременная память на слова). По всем этим показателям пациенты достоверно (p<0,001—0,01) отличались от здоровых. Однако пациенты с агорафобией имели достоверно более высокий уровень депрессии (p<0,01), реактивной и личностной тревожности (р<0,03), более выраженные нарушения избирательности, переключаемости, устойчивости и концентрации внимания (р<0,03) по сравнению с больными без агорафобических расстройств (см. табл. 1).

Анализ ЭЭГ (табл. 2) показал, что пациенты с ПА как с наличием, так и с отсутствием агорафоби- ческих расстройств, отличались от здоровых испытуемых более низкой величиной спектральной плотности мощности α-ритма и более высокими значе- ниями спектральных плотностей мощности β-1- и θ- ритмов в правом полушарии. Отличия от здоровых у

ности мощности β-ритма в отведениях F4, F8, T4, T6, C4, P4, O2, а также достоверно меньшими зна- чениями спектральной плотности мощности α-ритма в отведениях T4, T6, C4, P4, O2 и θ-ритма — в отведениях F8, T4, T6.

Выраженная депрессия α-ритма в сочетании со значительным нарастанием β-активности у больных с ПА с агорафобическим синдромом может свидетельствовать о снижении активности таламокортикальных синхронизирующих систем и усилении активирующих экстраталамических влияний мезэнцефальной ретикулярной формации, или системы arous- al-1 по A. Routtenberg [24], и коррелирует с высоким уровнем реактивной и личностной тревоги и депрессии у этих больных. Десинхронизация электрической активности мозга у больных с ПА была зарегистрирована ранее в работах В.В. Куликовского [6] и О.В. Воробьевой [3]. Усиление β-активности при повышении эмоциональности, состояниях депрессии и тревоги обнаружено и у пациентов с обсессивно-ком- пульсивными неврозами, а также у детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности [16].

Значительное увеличение медленноволновой θ- активности, преимущественно в височных областях правого полушария, у больных с ПА без агорафобии отражает, вероятнее всего, активацию височно-лим- бических (гипоталамо-септо-гиппокампальных) структур, или системы arousal-2 [24]. Наши данные согласуются с результатами проведенных ранее исследований ЭЭГ у больных с паническими расстройствами, где было показано повышение медленноволновой активности в правой височной области, которое трактовалось как нарушение активационных систем, связанных с правым гиппокампом, и свидетельствовало о значительной роли септо-гиппокампаль- ного комплекса в возникновении ПА [10, 21].

При исследовании связанных с событиями слуховых потенциалов Р300 у пациентов как с наличи- ем, так и с отсутствием агорафобии были зарегистрированы достоверно более низкие значения амплитуды волны Р300 и нарушение ее габитуации в обоих полушариях (табл. 3). Однако пациенты с агорафобией отличались от больных без таковой достоверно более низкими значениями амплитуды пика Р300 и искажением ее габитуации: если у пациентов без аго-

рафобии происходило снижение амплитуды между первым и вторым циклами усреднения, то у пациентов с агорафобией — напротив, ее возрастание по мере предъявления последующих блоков стимулов.

Большинство исследователей связывают изменение амплитуды волны Р300 с изменением уровня внимания и рассматривают пик Р300 как показатель уровня индивидуального внимания [7]. Было показано, что величина амплитуды прямо пропорциональна уровню внимания к выполняемому заданию [23]. Амплитуда Р300 зависит также от емкости оперативной памяти. При увеличении числа букв от 3 до 7 в стимульной комбинации пропорционально возрастает амплитуда волны Р300 [15]. При уменьшении объема кратковременной и оперативной памяти увели- чивается латентный период (ЛП) волны Р300. По данным нейропсихологического обследования, более короткий ЛП и бóльшая амплитуда волны Р300 характерны для лиц с лучшими когнитивными способностями [14]. Корреляции параметров волны Р300 с результатами нейропсихологического изучения зрительного восприятия, кратковременной памяти и функции абстрагирования описаны во многих исследованиях, в которых было обнаружено увеличение амплитуды пика Р300, сочетавшееся с улучшением функции внимания, счета, логической памяти [18]. Нарушение внимания и памяти, по общему признанию, является одним из часто встречающихся симптомов любого вида невроза. Формирование состояния перенапряженности нервных процессов при неврозах оказывает влияние на изменение свойств сенсорного внимания. Под влиянием эмоционального напряжения уменьшается способность к распределению и переключению внимания, сокращается его объем, а снижение концентрации внимания характерно для тревоги [8]. Низкие показатели объема внимания наблюдались у людей в состоянии тревоги и страха [11]. На снижение концентрации внимания и нарушение кратковременной памяти в состоянии тревоги при различных формах неврозов указывают многие авторы [4, 13].

На основании изложенного выше, низкая вели- чина амплитуды волны Р300 у больных с ПА может свидетельствовать о нарушении у них активного, направленного внимания и кратковременной памяти,

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ДИАГНОСТИКИ

что подтверждается результатами проведенного нами нейропсихологического исследования, обнаружившего у пациентов снижение запоминания как цифр, так и образов, а также снижение избирательности, переключения, устойчивости и концентрации внимания

âтестах Мюнстерберга и Шульте. Больные по сравнению со здоровыми выделяли меньшее количество слов

âтесте Мюнстерберга и затрачивали больше времени на выполнение черно-белых таблиц Шульте. Более выраженное снижение амплитуды пика Р300 у пациентов с ПА с наличием агорафобического синдрома по сравнению с больными без агорафобии коррелирует с более выраженными у них нарушениями избирательности, переключения, устойчивости и концентрации внимания. Искажение габитуации амплитуды волны Р300 у больных с агорафобическим синдромом может являться следствием повышения ориентировочной реакции. В норме при последовательных повторных исследованиях отмечается укорочение латентного периода и уменьшение амплитуды волны Р300. При патологии наблюдаются обратные соотно-

шения: амплитуда пика Р300 может быть выше, чем при первом исследовании (процесс «входа» в задачу, характерный для тревожно-депрессивных расстройств) [5]. Таким образом, более значительное нарушение габитуации амплитуды волны Р300 у больных с наличием агорафобии, вероятнее всего, отражает наличие у них более выраженных тревожно-де- прессивных расстройств по сравнению с пациентами без агорафобических расстройств.

Таким образом, пациенты с ПА с наличием агорафобических расстройств характеризуются преимущественной активацией восходящей мезэнцефаличе- ской ретикулярной формации, в то время как для пациентов без агорафобии наиболее характерным является значительное усиление активности височнолимбических структур. Пациенты с агорафобией отличаются более низкими значениями амплитуды пика Р300, более значительными нарушениями ее габитуации, а также более выраженными нарушениями внимания и более высоким уровнем тревоги и депрессии по сравнению с больными без агорафобии.

ЛИТЕРАТУРА

1.Вейн А.М., Дюкова Г.М., Воробьева О.В., Данилов А.Б. Панические атаки. Ст-Петербург 1997.

2.Вознесенская Т.Г., Синячкин М.С. Сравнительный психофизиологический анализ тревожных расстройств перманентного и пароксизмального характера. Журн неврол и психиат 1997; 97:

11:8—11.

3.Воробьева О.В. Общие церебральные механизмы развития пароксизмальных эпилептических и неэпилептических расстройств: Äèñ. ...…ä-ðà ìåä. íàóê. Ì 2001.

4.Глозман Ж.М. Количественная оценка данных нейропсихологического обследования. М 1999.

5.Гнездицкий В.В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. Таганрог 1997.

6.Куликовский В.В. Состояние неспецифических систем мозга у больных с церебральными вегетативно-сосудистыми кризами: Дис. ...…канд. мед. наук. М 1996.

7.Наатенен Р. Внимание и функции мозга. М 1998.

8.Харитонов Л.Б. Психофизиологические механизмы нарушений свойств и структуры сенсорного внимания при неврозах человека: Дис. ...…канд. мед. наук. Курск 1996.

9.Чиквашвили Л.А., Соловьева А.Д. Межполушарная асимметрия у больных с церебральными вегетативными нарушениями. Журн неврол и психиат 1990; 90: 12: 3—6.

10.Christensen L., Bourgeois A., Cockroft R. Electroencephalografic Concomitants of a Caffeine-Induced Panic Reaction. J Nerv Ment Dis 1993; 181: 5: 327—330.

11.Clayton I.C., Richards J.C., Edvards C.J. Selective attention in obses- sive-compulsive disorder. J Abnorm Psychol 1999; 108: 1: 171—175.

12.DSM-IV. Diagnostic and Statistical Mannual of mental disorders. Washington 1990.

13.Gladjio J.A., Rapoport M.H., McKinney R. et al. Absence of neuropsychologic deficits in patients receiving long-term treatment with al-

prozalam-XR for panic disorder. J Clin Psychopharmacol 2001; 21:

2:131—138.

14.Goodin D.S., Martin S. P300, cognitive capability, and personality: a correlational study of university undergraduates. Person Individ Diff 1992; 21: 533—543.

15.Gro B., Metz A.M., Ullspreger P. Die P300-komponente des ereigniskorrelierten Hirnpotentials in einem Kurzzeitgedahtnisparadigma. Z Exp Àngew Psychol 1992; 39: 56—67.

16.Grunewald-Ziberbier E., Grunewald G., Rasche A. Hyperactive behavior and EEG arousal reaction in children. Electroenceph Clin Neurophysiol 1975; 38: 149—159.

17.Guerrero Figueroa R., Heath R.G., Escobar-Juyo A. et al. Corticosubcortical electrophysiological study during the effects of benzodiazepines in patients with panic disorders. Rev Neurol 2001; 32: 4: 321—327.

18.Ivan A.B., Polich J. P300 and response time from a manual Stroop task. Clin Neurophysiol 1999; 110: 367—373.

19.Iwanami A., Isono H., Okajima Y. et al. Auditory event-related potentials in panic disorder. Eur Arch Psychiat Clin Neurosci 1997; 247:

2:107—111.

20.Knott V., Lapierre Y.D., Fraser G. et al. Auditory evoked potentials in panic disorder. J Psychiat Neurosci 1991; 16:4: 215—220.

21.Knott V.J., Bakish D., Lusk S. et al. Quantitative EEG correlates of panic disorder. Psychiat Res 1996; 68:1: 31—39.

22.Pauli P., Dengler W., Wiedemann G. et al. Behavioral and neurophysiological evidence for altered processing of anxiety-related words in panic disorder. J Abnorm Psychol 1997; 106: 2: 213—220.

23.Polich J., Kok A. Cognitive and biological determinants of P300: an integrative review. Biol Psychol 1995; 41: 2: 103—146.

24.Routtenberg A. The two-arousal hypothesis: reticular rormation and limbic system. Psyhol Reviews 1968; 75: 51—63.