Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_01_10

Известно, что эпилепсия является одним из наиболее часто встречающихся неврологических заболеваний [3]. И если для врачей в связи с этой болезнью основными являются вопросы этиологии, прогноза и лечения, то для больных и их семей — социальные аспекты заболевания, вопросы качества жизни и стоимости терапии [5].

Появление на рынке лекарств новых противоэпилептических препаратов (ПЭП) способствует повышению эффективности лечения эпилепсии, однако стоимость таких средств, как правило, намного выше стоимости препаратов предыдущего поколения. Поэтому в условиях ограниченных возможностей финансирования здравоохранения актуальной становится точная оценка эффективности и рациональности использования новых препаратов [4]. В этом аспекте особую остроту приобретает проблема эпилепсии у женщин, для которых наиболее важны вопросы финансовой независимости, рационального трудоустройства, возможности профессионального роста и создания семьи, риска рождения больного ребенка, а также низкая самооценка и такие связанные с этими обстоятельствами проблемы психического здоровья, как тревога и депрессия [2]. Cказанное имеет отношение к качеству жизни больных женщин, с одной стороны, и к финансовым возможностям их адекватного лечения — с другой. Эти вопросы изучены недостаточно.

Цель настоящего исследования состояла в оценке качества жизни и фармакоэкономическом анализе лечения больных эпилепсией женщин.

Материал и методы

Наблюдали 120 больных эпилепсией — 54 муж- чины и 66 женщин. По МКБ-10 у них имели место локализованная (фокальная), парциальная, симптоматическая эпилепсия и эпилептические синдромы с простыми парциальными припадками (рубрика G40.2), генерализованная идиопатическая эпилепсия

© Коллектив авторов, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:1:52—55

и эпилептические синдромы (G40.3); другие уточненные формы эпилепсии (G40.8). С учетом анамнеза, клинических данных, типа приступов и результатов инструментальных исследований (КТ или МРТ головного мозга, электроэнцефалография) идиопати- ческая эпилепсия (ИЭ) была диагностирована у 54 пациентов (24 мужчины и 30 женщин), симптомати- ческая (СЭ) — у 66 (соответственно 30 и 36). Длительность заболевания варьировала от 3 до 23 лет.

Исследование было построено на основе сравнения больных, лечившихся традиционными антиконвульсантами, т.е. «препаратами старого поколения» (группа «типичной практики»), и больных, в лече- нии которых использовался ламиктал как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими ПЭП. Это сравнение проводилось как у женщин, так и муж- чин.

Обследовали 2 группы женщин в возрасте от 18 до 45 лет. Первую группу составили 36 женщин с СЭ (посттравматической), во вторую группу вошли 30 женщин с ИЭ.

Группу сравнения составили 54 мужчины того же возраста: 30 мужчин с СЭ (посттравматической) — первая группа сравнения, и 24 пациента с ИЭ — вторая группа сравнения.

Наблюдение за пациентами осуществлялось в те- чение 12 мес.

Оценку неврологического статуса осуществляли по общепринятой схеме. Все женщины проходили гинекологический осмотр. Мужчинам проводили ультразвуковое исследование брюшной полости, женщинам — ультразвуковое исследование малого таза. Кроме того, у женщин определяли концентрацию половых гормонов (эстроген, прогестерон, лютеинизирующий гормон) в крови на 7-й и 20-й дни менструального цикла. Все больные вели дневник приступов, женщины — дополнительно дневник менструальных циклов.

Во всех случаях проводили компьютеризированное электроэнцефалографическое исследование, МРТ или КТ головного мозга, общелабораторные исследования крови и мочи, биохимические анализы крови.

Частота визитов больных составляла раз в 3 мес на протяжении года. При каждом визите проводился

показал, что на фоне лечения ламикталом у больных эпилепсией женщин происходит достоверное улуч- шение среднего показателя качества жизни по субсферам «уровень независимости» с 11,7 и до 13,6 балла (р<0,0001), «социальные взаимоотношения» с 13,3 до 15,6 балла (р<0,001), «психологическая сфера» с 12,5 до 14,1 балла (р<0,001). В отличие от женщин у мужчин при лечении ламикталом отмечается достоверное улучшение среднего показателя КЖ только в субсфере «физическое функционирование» — с 13,4 до 14,3 балла (р<0,01).

Эпилепсия, как и многие другие хронические заболевания нервной системы, отличается высокими прямыми медицинскими затратами на диагностику, лечение и реабилитацию больных, а также значительными немедицинскими расходами, связанными с инвалидизацией, — на социальные трансферты (пенсии, пособия, выделение транспортных средств и т.п.), привлечение родственников и пр. [1]. Высок удельный вес экономических потерь в рамках косвенных затрат, которые несут государство и общество в целом из-за выключения больных — в основном трудоспособного возраста и помогающих им лиц из процесса материального производства, что можно рассматривать как упущенную выгоду в производстве внутреннего валового продукта.

При проведении фармакоэкономического анализа мы использовали следующие показатели: стоимость болезни, стоимость/эффективность и стоимость/утилитарность. При оценке показателей «затраты — эффективность» и «затраты — утилитарность» принимались во внимание следующие критерии клиниче- ской эффективности: изменение количества приступов (урежение), уменьшение выраженности депрессии (по шкале депрессии Бека), снижение тяжести приступов (по Национальной Британской шкале тяжести приступов — NSH3), изменение показателя качества жизни (шкала ВОЗ КЖ-100).

При подборе ценовых параметров использовали следующие источники: информационный бюллетень «Медицина (медицинские препараты, оборудование, услуги)» агентства «Мобиле», «Фармацевтический бюллетень», «Тарифы на медицинские услуги, предоставляемые взрослому населению в соответствии с Московской городской программой обязательного медицинского страхования». В приведенных расчетах учитывали прямые медицинские затраты— стоимость консультаций специалистов, стоимость обследований и медикаментозного лечения, вызова бригады скорой помощи, а также прямые немедицинские и косвенные затраты. Стоимость медикаментозного лечения была взята на один временной срез — декабрь 2004 г.

При определении расхода препаратов рассчитывали стоимость каждой единицы лекарственного средства (таблетка, капсула и пр.). Затем стоимость каждой лекарственной единицы умножали на количество используемых лекарственных единиц, далее стоимость всех лекарственных средств складывали и делили на количество больных. При определении стоимости прямых немедицинских затрат учитывали затраты на транспорт, при оценке косвенных затрат — социальные выплаты, связанные с потерей нетрудоспособности (по больничному листу), для больных с

легкой степенью тяжести заболевания (работоспособных) учитывали потери, связанные с утратой трудоспособности (упущенная выгода в производстве внутреннего валового продукта), для больных со II степенью инвалидизации — такие потери за год, а для больных с легкой степенью тяжести болезни — за время пребывания на больничном листе. Проводили также расчет «общей стоимости болезни» для общества (СOI

— cost of illnes) — в группе «типичной практики» (больных, лечившихся традиционными антиэпилептическими средствами) и в группе больных, лечившихся ламикталом. В группе «типичной практики» и группе больных, получавших ламиктал, стоимость болезни у женщин при СЭ соответственно составила 21 600±16 550 и 20 560±10 970 рублей, при ИЭ — 20 660,6±15 100 и 23 190,2±14 300 рублей. У мужчин с СЭ в группе «типичной практики» стоимость болезни равнялась 15 090,5±13 130, после применения ламиктала — 20 150,3±14 850 рублей, с ИЭ — 21 450,2± 16 050 и 27 130,3±20 240 рублей соответственно.

Для определения клинико-экономической эффективности применения ламиктала проводился стоимо- стно-утилитарный анализ (CUA — cost utility analysis). Полезность (утилитарность) квалифицируется как предельная полезность, т.е. эффект терапии, оцененный в отношении полезности для здоровья, например качества жизни. Изучение этого показателя позволяет выявить и оценить объективные данные о нарушении и динамике в состоянии здоровья при длительном лечении хронических заболеваний. Для его расчета каждый год (месяц, период) предстоящей жизни умножается на ожидаемое качество жизни, представленное в виде баллов от 0 до 1.

Проведенный анализ «затраты — утилитарность», целью которого являлся расчет стоимости одного года качественной жизни при применении ламиктала, показал приемлемость его использования и продемонстрировал высокую экономическую эффективность этого препарата.

Согласно результатам анализа «затраты — утилитарность», средняя стоимость одного года качественной жизни больных женщин с СЭ после применения ламиктала достоверно снизилась (с 3430,7±1910 до 1000,8±950 рублей). У женщин с ИЭ также отмечено достоверное снижение стоимости одного года каче- ственной жизни (с 2920,6±1820 до 1760,3±1660 рублей; р<0,01). У мужчин с СЭ достоверных различий в стоимости одного года качественной жизни между группой «типичной практики» и после лечения ламикталом не наблюдалось (2120,6±1910 и 2120,5±1914 рублей соответственно; р>0,4). У мужчин с ИЭ отмечалась слабая тенденция к снижению этого показателя (с 3250,2±1970 до 2140,3±2030 рублей). Суммируя полученные данные, можно говорить о клиникоэкономической эффективности применения ламиктала у женщин как с СЭ, так и с ИЭ. В группе сравнения у мужчин повышение клинико-экономической эффективности при применении ламиктала не выявлено.

Обсуждение

На фоне лечения ламикталом у женщин отмеча- лось достоверное снижение уровня депрессии, у муж-

чин — лишь тенденция к его снижению. Выявлена зависимость показателя качества жизни от психоэмоционального состояния больного: наличие тревоги и депрессии ухудшало оценку во всех сферах жизнедеятельности, что подтверждалось выявлением отрицательных связей между качеством жизни и психоэмоциональными нарушениями. Отмечено снижение тяжести приступов и выраженности депрессии на фоне лечения ламикталом у женщин в сопоставлении с группой сравнения (р<0,05). Увеличение длительности заболевания, тяжести депрессии, количества и тяжести приступов, более раннее начало заболевания достоверно снижали качество жизни больных эпилепсией вне зависимости от пола. При лечении ламикталом отмечалось также достоверное снижение частоты приступов у 73,3% больных с СЭ и ИЭ (р<0,05).

Корреляционный анализ между качеством жизни и некоторыми социально-экономическими показателями позволил установить у женщин сильную прямую связь с такими факторами, как наличие семьи и работы по специальности, у мужчин — с уровнем образования и наличием семьи; обратная связь у женщин имелась в отношении инвалидности и ухода, необходимости помощи посторонним по уходу за больным, у мужчин — инвалидности. Необходимость постороннего ухода не отражалась на качестве жизни больных эпилепсией мужчин.

Анализ «стоимости болезни» наглядно показал, что стоимость лечения больных ламикталом выше, чем без его применения. Исключение составила группа женщин с СЭ; это может быть связано с тем, что большинство пациенток получали ламиктал в качестве монотерапии (т.е. не было затрат на другие лечебные средства). При лечении ламикталом средняя стоимость одного года качественной жизни в обеих группах женщин в отличие от мужчин достоверно снизилась. Это доказывает целесообразность применения ламиктала,

его высокую терапевтическую и экономическую эффективность у больных эпилепсией женщин.

Проведенное исследование качества жизни больных эпилепсией позволило оценить эффективность лечения ламикталом в разных группах больных эпилепсией женщин и мужчин и с точки зрения самих больных. Проведение мониторинга физического, психологического и социального функционирования больных эпилепсией с получением интегральных количественных показателей дает возможность врачу на разных этапах корректировать лечение пациентов, разработать систему практических рекомендаций и реабилитационных мероприятий. Анализ ассоциаций между особенностями анамнеза больных, возрастом начала заболевания, его длительностью, тяжестью течения и показателями шкал качества жизни позволил определить прогностическую ценность данных параметров в зависимости от особенностей течения болезни. Результаты анализа качества жизни показали также, что восстановительная терапия больных должна проводиться индивидуально с учетом не только клинических особенностей, формы эпилепсии и типа приступов, но и социального статуса. Она должна включать как биологическую терапию, так и использование комплекса нелекарственных методов лечения (рациональная психотерапия, психокоррекция, трудотерапия и пр.).

Фармакоэкономический анализ показал, что в стратегии фармакотерапии эпилепсии у женщин важное место должны занимать препараты нового поколения (в частности, ламиктал). Несмотря на их более высокую стоимость, использование таких средств дает существенные медицинские и медико-социальные преимущества, позволяющие компенсировать прямую стоимость лекарственных препаратов за счет снижения затрат по другим статьям расходов — медицинских и косвенных.