Добавил:
proza.ru http://www.proza.ru/avtor/lanaserova Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Скачиваний:
15
Добавлен:
15.09.2017
Размер:
203.54 Кб
Скачать

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Акатинол мемантин в терапии когнитивных расстройств при болезни Паркинсона

М.Н. ПУЗИН, О.В. КРИВОНОС, Ж.В. КОЖЕВНИКОВА

Akatinol memantine in the therapy of cognitive disorders in Parkinson’s disease

M.N. PUZIN, O.V. KRIVONOS, ZH.V. KOZHEVNIKOVA

Клиническая больница ¹6, кафедра нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, Москва

Наблюдали 38 больных (20 мужчин и 18 женщин), средний возраст 61,8±7,7 года, длительность болезни 8,4±1,3 года, степень тяжести болезни Паркинсона (БП) по шкале Хен и Яра 2,6±0,4 балла. Во всех случаях имелись умеренно выраженные когнитивные нарушения. Акатинол мемантин назначался на фоне продолжавшегося лече- ния препаратами леводопы в следующих дозах: 1-я неделя — 5 мг/сут, 2-я — 10 мг/сут, с 3-й — 20 мг (в дробных дозах). Длительность лечения в целом составляла 6 мес. Состояние больных до и в процессе лечения оценивали клинически и по ряду шкал, направленных на определение состояния отдельных когнитивных и двигательных функций. Было установлено, что лечение акатинолом мемантином приводит к уменьшению выраженности не только типичных для БП двигательных нарушений (гипокинезии, ригидности и тремора) и повышению общей повседневной активности больных, но и достоверному улучшению показателей логической и зрительной памяти, ряда речевых функций и мышления.

Ключевые слова: болезнь Паркинсона, когнитивные нарушения, лечение, акатинол мемантин.

Thirty-eight patients, 20 male, 18 female, mean age 61.8±7.7 years, illness duration 8.4±1.3 years, have been studied. The degree of severity of Parkinson’s disease (PD) according to the Hoehn and Yahr scale was 2.6±0.4. Mild cognitive impairment was observed in all cases. Akatinol memantine was prescribed to patients, who have been receiving levodopa, in the following dosages: the first week — 5mg daily, the second week — 10 mg daily and from the third week — 20 mg in fractional dosages. Treatment duration was 6 months. The patient’s state before and after treatment was assessed clinically and with several scales measuring cognitive and motor functions. It was shown that akatinol memantine not only reduced disorders typical for PD (hypokinesia, rigidity, tremor) and increased the daily activity of patients but significantly improved the indices of logic and visual memory, speech functions and thinking.

Key words: Parkinson’s disease, cognitive impairment, treatment, akatinol memantine.

Известно, что болезнь Паркинсона (БП) почти всегда сопровождается легкими или умеренно выраженными когнитивными нарушениями [1, 5, 12], которые значительно утяжеляют течение заболевания приводя не только к социальной дезадаптации, ухудшению двигательной и повседневной активности, но и увеличению риска развития психотических расстройств [9, 13]. Когнитивные расстройства выявляются у всех больных с БП уже на начальной стадии [6—8, 13]. Степень их выраженности увеличивается по мере распространения дегенеративного процесса на корковые отделы головного мозга, а также в тех случаях, когда такой процесс характеризуется появлением сенильных бляшек и нейрофибриллярных клубков [5, 11]. В легких случаях превалируют нейродинамические и регуляторные нарушения, в более

© Коллектив авторов, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:1:26—29

тяжелых случаях — операциональные нарушения [1, 2, 6, 7].

Результаты ранее проведенных исследований [3] показали, что когнитивные нарушения при БП наиболее выражены у пациентов старшего возраста и проявляются в виде нарушений расстройств памяти, внимания, мышления, дезавтоматизированности счетных операций и др. [10, 12], а также нарушениями речи — повторами и стереотипными словосочетаниями, что свидетельствует об инертности ассоциативных процессов [3, 4]. Отмечаются и дефекты речи, связанные с нарушением моторики. Они характеризуются монотонностью речевых функций и дисфонией.

Одной из важнейших задач при лечении БП является коррекция когнитивных расстройств. Для этой цели применяются ингибиторы ацетилхолинэстеразы. Но поскольку ацетилхолинергические нейроны находятся под регулирующим влиянием глутаматергической медиации, оправдано применение и модуляторов NMDA-рецепторов. Одним из них является акатинол мемантин (относящийся к этому принци-

26

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2007

пиально новому классу препаратов) [5], который отличается хорошей переносимостью и безопасностью, даже у больных пожилого возраста. Лишь в редких случаях при длительном приеме он оказывает легкий психостимулирующий эффект (поэтому предпочтительно его применение в утренние и дневные часы).

Сказанное выше служит основанием для изуче- ния эффективности и переносимости акатинола мемантина при нарушении когнитивных функций.

Цель настоящего исследования состояла в изуче- нии эффективности препарата акатинол мемантин у больных с умеренно выраженными когнитивными нарушениями на поздних стадиях (БП).

Материал и методы

Наблюдали 38 пациентов (20 мужчин и 18 женщин), средний возраст которых к началу заболевания был 61,8±7,7 года. Продолжительность заболевания составила 8,4±1,3 года, а степень тяжести болезни по шкале Хен и Яра — 2,6±0,4 балла.

Все пациенты получали препараты леводопы (наком или мадопар) в средней суточной дозе 679,8±166,6 мг/сут. Продолжительность лечения препаратами леводопы к моменту исследования составила 9±1,2 года.

Больные были ориентированы в месте и времени и у них была сохранена критика к своему состоянию.

Акатинол мемантин назначался больным по следующей схеме: 1-я неделя — 5 мг один раз в день утром; 2-я неделя — 5 мг 2 раза в день — утром и днем; 3-я неделя и далее — постоянно 10 мг 2 раза в день утром и днем. Длительность терапии в целом составляла полгода.

В процессе наблюдения за больными помимо общего неврологического обследования использовался ряд количественных шкал для определения степени двигательных нарушений — унифицированная шкала оценки БП (UPDRS), шкала тяжести болезни Хен и Яра, шкалы равновесия и двигательной активности Тиннетти. Для определения степени когнитивных нарушений краткая шкала оценки психического статуса (Minimal mental state examination — MMSE), Векслеровская шкала памяти (Wechsler Memory Scale — WMS) и Векслеровская шкала интеллекта для взрослых (Wechsler Adult Intellegence Scale – WAIS) в версии Психоневрологического НИИ им. В.М. Бехтерева, Висконсинский тест сортировки карточек (Wisconsin Card Sorting — WCST), шкала Маттиса.

Результаты и обсуждение

Когнитивные нарушения

Качественный анализ нейропсихологических данных у больных с БП, полученных с помощью метода А.Р. Лурия [6, 7], показал, что у них преобладают умеренные или выраженные нарушения нейродинамики, проявляющиеся замедленностью, аспонтанностью, снижением работоспособности, быстрой истощаемостью, импульсивностью, трудностью включе- ния в предлагаемое в процессе обследования задание. Сниженная способность к выполнению тестов на нейродинамические функции была преимущественно связана с нарушением внимания.

ТЕРАПИЯ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

У всех больных обнаружены легкие или умеренные неспецифические мнестические расстройства, связанные со снижением активности, прочности и избирательности запоминания. У больных отмечались преобладание произвольного запоминания над непроизвольным и трудности удержания последовательности серийной организации материала. Отсроченное воспроизведение значительно ухудшалось после проведения тестов. В тесте на логическую память больные испытывали трудности удержания целостности заученного материала, хотя были способны правильно воспроизвести отдельные его элементы. Для облегчения процесса запоминания при тестировании были использованы подсказки в виде задаваемых вопросов по прочитанному тексту, которые помогали больным при его воспроизведении.

В сфере праксиса у всех больных с БП выявлялись ошибки при выполнении тестов на конструктивную, пространственную апраксию и апраксию позы. При пробах на конструктивный праксис подавляющее большинство ошибок у больных было связано с импульсивностью. Пространственные нарушения у больных проявлялись как в тестах на пространственный праксис и в рисунке, так и в усвоении пространственного положения руки в пробе на динамический праксис. В этих пробах часто выявлялись персеверации, истощаемость (уменьшение амплитуды движений) и упрощение программы движений.

Зрительно-пространственные нарушения, выявляемые в тесте «построение кубиков», характеризовались невозможностью создать и поддержать интегрированный образ задачи, а также дефектом планирования и реализации последовательности ряда действий, но не первичным расстройством пространственного гнозиса и праксиса.

Сфера гнозиса у больных с БП была относительно сохранной, отмечался лишь симптом фрагментарности восприятия сенсибилизированных изображений, вызванный инактивностью восприятия (больной узнавал изображение только при организации перцептивной деятельности). В пробах на акустиче- ский гнозис обнаруживались флюктуации и истощаемость внимания, преодолеваемые при активизации больного.

При исследовании речи у 29 больных обнаружено легкое или умеренное снижение речевой активности, обычно сопровождавшееся обеднением структуры речевого высказывания. Отмечены легкие нарушения импрессивной речи (отчуждение смысла слов) в словарном тесте, связанные с дефектом внимания и импульсивностью.

Легкие или умеренные интеллектуальные нарушения в тестах «общая понятливость», «арифметика», «сходство» были связаны преимущественно с расстройством произвольной регуляции, невнимательностью, инактивностью восприятия, импульсивностью, трудностью удержания условий задачи или промежуточного результата при сохранности способности к абстрагированию и обобщению. Они проявлялись затруднением в составлении программы решения задачи, аспонтанностью, затруднениями в нахождении обобщающего понятия.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2007

27

ЛЕЧЕНИЕ НЕРВНЫХ И ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Следует подчеркнуть, что когнитивные нарушения обследованных больных не достигали степени деменции (средняя оценка по MMSE составила 26,2±1,3).

При проведении теста на логическую память до лечения были отмечены трудности удержания целостного заученного материала, хотя отдельные элементы были воспроизведены правильно. Для облегчения теста на запоминание были использованы подсказки в виде задаваемых вопросов по прочитанному тексту, которые успешно помогали его воспроизвести.

В тестах «общая понятливость», «арифметика» (арифметические действия), интеллект, нарушения были связаны преимущественно с расстройством произвольной регуляции, невнимательностью, импульсивностью, трудностью удержания условий задачи при сохранности абстрагирования и обобщения. Все это проявлялось затруднением в составление программы решения задачи, аспонтанностью.

Все количественные показатели, касающиеся охарактеризованных выше функций, приведены в табл. 1.

При длительной терапии акатинолом мемантином статистически достоверно улучшалось выполнение теста «кодирование», тестов на логическую память, «построение кубиков», на свободные (слова) и на-

правленные (слова на «л») ассоциации, оценивающие в большей степени регуляторные функции и отмечалась тенденция к улучшению зрительной памяти, ассоциативной памяти, словарного теста, что характеризует нейродинамические и операциональные функции.

По шкале Матисса после терапии акатинолом мемантином отмечалось увеличение показателя на 5,4% (р<0,01) по сравнению с исходным периодом. Данное увеличение показателей происходило за счет улучшения концентрации внимания, более быстрой реакции при выполнении команд у больных БП.

Двигательные нарушения

Наряду с отмеченными особенностями у всех пациентов в группе исследования на фоне терапии акатинолом отмечалось улучшение двигательной активности с уменьшением таких типичных для БП симптомов, как гипокинезия, ригидность и тремор (табл. 2) соответственно на 33,3, 19,6 и 21,4%.

К окончанию лечения отмечалась также положительная динамика в виде улучшения равновесия, устойчивости при ходьбе, при этом улучшение по общей оценке показателей составило 14,7% (табл. 3).

Таблица 1. Показатели выполнения нейропсихологических тестов у больных БП до и после лечения, в баллах

Показатели

До лечения

После лечения

 

 

 

Общая оценка по MMSE

28,8±1,2

26,2±1,3

Память

 

 

логическая

7,1±3,5*

8,5±2,3*

зрительная

9,3±3,3

9,7±2,6

ассоциативная

9,4±3,1

10,5±3,8

Нейродинамика

 

 

кодирование

19,8±5,0*

23,0±4,3*

тест Шульте

56,6±19,7

51,2±13,4*

повторение цифр

10,5±1,6

11,7±1,9

Зрительно-пространственные функции

 

 

построение кубиков

24,6±13,0*

31,0±10,6*

Ðå÷ü

 

 

словарный тест

56,4±14,8

56,5±11,9

вербальная активность (слова)

21,8±7,5*

22,7±8,4*

вербальная активность (глаголы)

19,5±7,4*

18,7±9,2

вербальная активность (растения)

17,0±5,1

19,0±6,3

вербальная активность (слова на «л»)

11,0±3,1*

12,4±5,0*

индекс непродуктивных ассоциаций

0,08±0,07*

0,02±0,03

Мышление (WAIS)

 

 

общая понятливость

22,4±5,5

24,2±5,2

арифметические действия

18,8±6,7

21,0±6,0

установление сходства предмета

18,4±5,3

20,2±2,9

 

 

 

Примечание.* — p<0,05.

28

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2007

Таблица 2. Средняя оценка основных симптомов БП до и после лечения, в баллах

Симптомы БП

До лечения

После лечения

 

 

 

Гипокинезия

1,2±0,4

0,8±0,5 *

Ригидность

11,2±1,8

8,6±3,7*

Тремор

10,7±3,8

8,6±3,7 *

 

 

 

Примечание. * — p<0,0005.

ТЕРАПИЯ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

Таблица 3. Средняя оценка нарушений ходьбы и равновесия по шкале M. Tinetti до и после лечения, в баллах

Симптомы

До лечения

После лечения

 

 

 

Нарушения равновесия

18,1±3,7

22,9±4,4*

Нарушения ходьбы

13,0±2,5

12,8±2,8*

Общая оценка

31,1±6,2

35,7±7,2*

 

 

 

Примечание. * — p<0,001.

Таким образом, использование акатинола мемантина позволило достичь уменьшения выраженности основных симптомов БП — гипокинезии, ригидности, тремора, увеличения двигательной и общей повседневной активности пациентов. Что касается ког-

нитивных расстройств, которые у больных были умеренно выраженными, то было отмечено улучшение логической, зрительной памяти, речевых функций и мышления.

ЛИТЕРАТУРА

1. Артемьев Д.В., Глозман Ж.М. Нарушения высших психических

8. Салтыкова Н.М. Лечение мнестико-интеллектуальных наруше-

функций при болезни Паркинсона. Достижения в нейрогери-

ний и адаптация больных паркинсонизмом: Автореф. дис. ... канд.

артрии. Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. М 1995;46—60.

ìåä. íàóê. Ì 1996.

2.Вендерова М.И., Голубев В.Л., Садеков Р.А. Когнитивные рас- 9. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные рас-

стройства: современные аспекты диагностики и лечения. М 2005;128.

3.Глозман Ж.М., Артемьев Д.В., Дамулин И.В., Ковязина М.С. Возрастные особенности нейропсихологических расстройств при болезни Паркинсона. Вестн МГУ (психология) 1994;3:25—36.

4.Глозман Ж.М. Исследование структуры лексикона больных с корковыми и подкорковыми поражениями мозга. Вестн МГУ (психология) 1996;2:66—72.

5.Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и старческом возрасте. Метод. пособие для врачей. М 2005;36.

6.Лурия А.Р. Основы нейропсихологии. М 1973;373.

7.Лурия А.Р. Нейропсихология памяти (нарушения памяти при локальных поражениях мозга). М 1974;312.

стройства (учебное пособие). М 1998;128.

10.Ñooper J.A., Sagar H.J., Jordan N. et al. Cognitive impairment in early untreated Parkinson’s disease and its relationship 10 motor disability. Brain 1991;114:2095—2122.

11.Doty R.L., Stem M.B., Pfeiffer C. et al. Bilateral olfactory dysfunction in early stage treated and untreated idiopathic Parkinson’s disease. J Neural Neurosurg Psychiat 1992;55:138—142.

12.Jordan N., Sagar H.J., Cooper J.A. Cognitive components of reaction time in Parkinson’s disease. J Neural Neurosurg Psychiat 1992;55:658—664.

13.Lang K.W. Cognitive function and Parkinson’s disease. Mov Dis 1996;11: 5.

ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 1, 2007

29

Соседние файлы в папке 2007