Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_01_04

Среди супружеских пар детородного возраста бесплодие во многих странах и в том числе в России достигает 15%. По данным ВОЗ, наиболее распространенной его формой является трубно-перитонеальная (50—60%); на эндометриоз приходится 40—60%, на эндокринные нарушения — 30—35%, на маточные факторы (патология эндометрия, пороки развития)

— 15—20%. Более чем в 60—70% случаев имеется со- четание двух форм и более. Основными причинами наиболее распространенной формы бесплодия являются передаваемые половым путем инфекции, аборты, полостные операции на органах малого таза и брюшной полости.

Бесплодный брак приводит к тяжелой моральной травме и самих супругов, и их родственников, вызы-

© Коллектив авторов, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:1:21—25

вая серьезную личностную, семейную и социальную дезадаптацию. В нашей стране проблема бесплодия приобретает особую актуальность в связи с резким падением рождаемости в последние годы. Недостаточ- ная эффективность использовавшихся ранее методов восстановления естественной фертильности человека стимулировала развитие методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в том числе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с последующим переносом эмбрионов (ПЭ) в полость матки матери.

Изложим их основные принципы и схемы.

Стимуляция суперовуляции. В естественном менструальном цикле в яичнике под влиянием фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов, выделяемых гипофизом, как правило, развивается один лидирующий фолликул. После овуляции на месте разорвавшегося в яичнике фолликула образуется так называемое желтое тело, в функции которого входит поддержание развития беременности

за счет выделяемого им прогестерона. Важным этапом программы ЭКО и ПЭ является стимуляция суперовуляции, т.е. получение достаточного количества — по крайней мере 5—6 зрелых преовуляторных ооцитов, способных к оплодотворению in vtiro. Практика показывает, что оптимально перенесение в полость матки не более трех эмбрионов. Для стимуляции суперовуляции используются современные гормональные препараты чистого фолликулостимулирующего гормона и человеческого менопаузального гонадотропина, вызывающие рост в яичнике одновременно нескольких фолликулов.

Забор созревших яйцеклеток. Когда несколько созревающих фолликулов достигают диаметра 19—20 мм, принимается решение о введении препарата, способствующего наступлению процесса овуляции, т.е. разрыву фолликула. Че- рез 35—36 ч после введения овуляторной дозы хориониче- ского гонадотропина — незадолго до ожидаемой овуляции производится трансвагинальная пункция фолликулов яич- ников с целью аспирации зрелых ооцитов. Процедура выполняется под кратковременным наркозом и контролем ультразвукового исследования (УЗИ).

Культивирование эмбрионов in vitro. После забора фолликулярной жидкости из фолликула находящиеся в ней ооциты рассматривают под бинокулярным микроскопом в проходящем свете. Обнаруженные яйцеклетки эмбриолог оценивает визуально с точки зрения их зрелости по степени рыхлости и размеру, форме ооцита, а затем переносит после отмывания в порции среды. Оплодотворение и последующее дробление ооцитов проводят в специальной культуральной среде. Сперму, полученную путем мастурбации, наслаивают на культуральную среду. Если после оплодотворения определяется много качественных эмбрионов, их замораживают в специальных условиях для использования в следующих циклах. Хотя криоконсервация с последующим оттаиванием несколько снижает характеристики эмбрионов, вероятность наступления беременности остается достаточ- но высокой, при этом, как показали многочисленные клинические исследования, криоконсервация не оказывает негативного воздействия на плод. Перенос размороженных эмбрионов при новой попытке ЭКО и ПЭ осуществляется без повторной индукции суперовуляции, в естественном менструальном цикле.

Перенос эмбрионов в полость матки. На 2—3-и сутки после трансвагинальной пункции, когда дробящиеся эмбрионы достигают стадии 2—6—8 бластомеров, или на 5— 6-е сутки в стадии бластоцисты, эмбрионы переносят в полость матки, при этом их должно быть не более трех во избежание развития многоплодной беременности. Перенос эмбрионов проводится в малой операционной в асептиче- ских условиях.

Поддержание имплантации и развития эмбрионов. Для сохранения беременности после переноса эмбрионов осуществляется поддержка лютеиновой фазы с помощью препаратов прогестерона и человеческого хорионического гонадотропина. Через 2 нед после переноса эмбрионов пациентке проводится анализ крови на бета-субъединицу хорионического гонадотропина, и если результат положителен, биохимически констатируется беременность. На 3—4-й неделе пациентка направляется на УЗИ для подтверждения внутриматочной беременности. На 5—6-й неделе при УЗИ можно определить число плодов в полости матки и подтвердить наличие сердцебиения. Беременность, установленная по данным УЗИ, определяется как клиническая. После 12 нед она называется прогрессирующей.

К ВРТ относятся также перенос женских и мужских гамет в маточные трубы под лапароскопическим и ультразвуковым контролем, перенос зигот в маточные трубы, ЭКО с использованием донорских гамет, эмбрионов либо замороженных гамет и эмбрионов, а также ЭКО с применением микроманипуляций, таких как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида.

В настоящее время широко используются программы донации и «суррогатного» материнства для женщин, у которых невозможно получение собственных ооцитов или вынашивание беременности.

У страдающих бесплодием женщин достаточно часто встречаются психические расстройства, особенно нарушения тревожно-депрессивного спектра. Это ставит проблему указанных расстройств на одно из ведущих мест при разработке клинического аспекта вспомогательных репродуктивных технологий.

При изучении роли психологических факторов в генезе бесплодия было отмечено [2], что соматизация тревоги с формированием соматической симптоматики имеет место у 70,7% женщин и свидетельствует о психосоматическом варианте реагирования. У ригидных личностей аффективно насыщенные переживания по поводу бесплодия в сочетании с ипохондрическими тенденциями способствуют формированию трудно корригируемых концепций заболевания. У 30,7% пациенток отмечаются признаки дезинтеграции личности и выраженного стресса, у 28% — трудности адаптации. Черты мужественности, независимости, стремление к эмансипации, доминированию, что можно рассматривать как нарушение полоролевой идентификации, выявляются у 69,3% пациенток, из них у 59,6% при сочетании с эндокринными формами бесплодия.

Âцелом, по данным разных авторов [7, 18, 20], для бесплодных женщин характерны эмоциональная незрелость, пассивное отношение к конфликту, ориентация на социальные нормативы, преобладание таких защитных реакций, как проекция. Психическое состояние характеризуется эмоциональной лабильностью, повышенной раздражительностью, переживанием чувства обиды и несправедливости. Повышенный уровень тревожности, отражающий наличие синдрома эмоциональной напряженности, выявляется у 68% женщин.

Âисследовании R. Bruffaerts и соавт. [5] установлено, что в бесплодном браке женщины более чем мужчины подвержены депрессии, испытывают чувство вины, нуждаются в большей социальной поддержке. По мнению авторов, кризис бесплодия возникает на ранней стадии его развития, поскольку большинство таких женщин имели в этой стадии фрустрирующие отношения с матерью. В связи со сказанным, согласно Д. Пайнз [3], вопрос об отношении бесплодной женщины к ее матери должен быть важным моментом при проведении психотерапии.

Недавние исследования [7, 10, 18, 20] продемонстрировали влияние эмоционального состояния женщины на результат лечения бесплодия. Оказалось, что

óженщин, которые не могут справиться с депрессией, частота наступления беременности вдвое ниже, чем у тех, кто смог преодолеть свое тяжелое эмоциональное состояние [7, 10]. Показано, что интенсивный курс психотерапии по поводу невротического состояния мужчин и женщин существенно повышает вероятность зачатия и благополучия развития беременности.

Âисследовании S. Leiblum и соавт. [14] из 3000 пациенток с акушерско-гинекологической патологией у 20% были выявлены психические расстройства,

которые в 77% случаев оставались нераспознанными, осложняя терапию основного заболевания.

Среди психических расстройств высок удельный вес депрессивных состояний, особенно неглубоких депрессий, в частности психогенно обусловленных невротических форм с соматовегетативными проявлениями. Основой таких психогенных депрессий невротического уровня являются эмоциональные расстройства — тревога и депрессия, что позволяет рассматривать их как психосоматические (психовегетативные) нарушения. Что касается их патогенеза в целом, то развитие депрессии при бесплодии происходит в результате сложного взаимодействия биологических, социальных, психологических факторов, т.е. речь идет о целостной реакции организма на стрессорное воздействие.

Необходимо заметить, что проведение диагности- ческих и лечебных процедур во время лечения бесплодия в рамках программы ВРТ повышает уровень тревоги у инфертильных женщин, что приводит к стрессовому увеличению концентрации кортизола в крови, а это в свою очередь снижает вероятность наступления беременности [6]. Большинство исследователей, изучавших эмоциональную реакцию пациенток, страдающих бесплодием, на лечение, которое не способствовало наступлению беременности [4, 9], обнаружили высокий уровень депрессии после лече- ния по сравнению с фоном — до его начала. Женщины с многократными неудачными попытками лече- ния бесплодия в программах ВРТ становятся более стрессустойчивыми [16, 17].

Диагностика психогенных депрессий в связи с ВРТ имеет некоторые сложности в связи с полиморфизмом симптоматики и затяжным течением. Это говорит о необходимости их более подробного исследования для уточнения роли факторов риска развития депрессии и определения особенностей патоморфоза у страдающих бесплодием женщин.

Есть данные о том, что психотерапевтическая коррекция в процессе использования ВРТ способствовала улучшению настроения и понижению уровня тревоги [5]. Кроме того, имеется все больше доказательств того, что она улучшает эмоциональный фон у инфертильных пациенток и повышает качество жизни и возможность наступления беременности [8].

Целью данного исследования были анализ особенностей психических расстройств у женщин в процессе лечения с использованием методов ВРТ и их психотерапевтическая коррекция.

Материал и методы

Наблюдали 512 женщин, обратившихся в отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН в период с сентября 2004 г. по сентябрь 2005 г.

Средний возраст женщин этой группы — основной составил 33,6±3,7 года, средняя продолжительность бесплодия — 3,1±2,2 года (от 1 до 5 лет), число попыток лечения в программах ВРТ — от 1 до 10.

Контрольная группа, которая состояла из 52 женщин, обратившихся в отделение вспомогательных

технологий по поводу контрацепции, была сопоставимой с основной по возрасту и клинико-анамнести- ческим данным.

При обследовании больных использовали клини- ко-психопатологический, лабораторно-диагностиче- ский, анамнестический и психологический [1] методы, включая ряд шкал — шкалу депрессии Бека, тест Спилбергера для определения уровня депрессии и тревоги, анкету P. Matussek и соавт. [15] для оценки партнерства супружеских отношений. При определении личностной и ситуационной тревожности по Спилбергеру диагностическим считали балл выше 45 (хотя бы при одном исследовании), по шкале Бека отсутствие депрессии констатировали при балле ниже 12, легкую депрессию — при 12—20 баллах, умеренную — при 20—30 баллах, выраженную — при балле выше 30.

Обследовали пациенток специалисты, занимающиеся проблемами бесплодия, — акушеры-гинеко- логи, а также психотерапевт.

Первичное тестирование осуществляли при поступлении в отделение, повторное — в день начала стимуляции суперовуляции. Кроме того, в первый день и в день переноса эмбриона определяли содержание кортизола (гидрокортизона) в плазме крови.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью стандартного пакета статистических программ Windows 2000. Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента и путем определения углового коэффициента Фишера. Достоверными считали отличия при р<0,01.

Результаты

Пограничные психические расстройства невроти- ческого характера были выявлены в основной группе у 266 (52%) женщин. Доля тревожно-депрессивных нарушений составила 31,2%.

Особенностью последних является сниженное настроение в сочетании с соматоневрологическими нарушениями, а также фобиями при неуверенности в наступлении желаемой беременности, которые гипертрофируются в сознании пациентки, с тревогой и опасениями за свое материнское будущее. Гипотимия сочетается с опасениями за собственное здоровье, за «качество» эмбрионов, имплантацию и рост плода, с ипохондрическими фобиями, сенестопатиями. На первом плане страх «ненаступления» беременности или прерывания наступившей при ее малом сроке. Обостряется самонаблюдение с тщательным самоконтролем ощущений в теле. Нарушение сна с ранним утренним пробуждением преобладает в соматовегетативных проявлениях, с плохим настроением в утренние часы, особенно после ежедневных провероч- ных тестов на беременность в течение 14 дней после переноса эмбриона до проведения контрольного анализа крови на наличие беременности. Отмечаются также нарушение аппетита, тошнота, чувство переполнения в желудке, стеснение при дыхании в груди, жжение в животе.

Максимальная выраженность тревожно-депрес- сивных расстройств отмечалась у женщин, страдающих бесплодием в течение 2—3 лет, в отличие от тех,

кто лечился менее или более продолжительное время. Достоверно чаще в основной группе по сравнению с контрольной диагностировались расстройства реакций адаптации — 51,5% (p<0,1), а также тревожнодепрессивные — 31,2% (p<0,1), конверсионные — 7,9%, соматоформные — 4,1%, шизотипические — 4,1% расстройства, дистимия — 1,5% (в последних четырех случаях различия не были статистически достоверными).

Отмеченные клинические особенности наблюдавшихся расстройств были дополнены результатами их психометрической оценки, которая включала в том числе анализ семейной ситуации.

Балл личностной и ситуативной тревожности в основной группе при первом тестировании составлял соответственно 48 и 46, при втором — 47 и 45 в контрольной группе — соответственно 36 и 33, 32 и 30 баллов. Иными словами, показатели личностной и ситуационной тревожности у женщин с проблемами бесплодия были выше в среднем на 11—13 баллов. Показатель депрессии по шкале Бека в основной группе был не очень высоким — 23,2±3,2 балла, но у этих женщин в 4 раза чаще встречались идеи самообвинения, самоуничижения, втрое чаще — снижение работоспособности, трудности концентрации внимания, нарушение сна, снижение аппетита, потеря интереса к своему внешнему виду.

Как говорилось выше, для оценки партнерства супружеских пар, анализа сексуальных отношений, а также агрессии в паре и роли в отношениях супругов использовали анкету T. Matussek и соавт. [15], состоящую из нескольких шкал (разделов). По шкале «эмоциональных отношений между супругами» было выявлено, что пациентки основной группы претендовали на идеальность отношений, выражали желание иметь бóльший эмоциональный контакт и чувствовать эмоциональную стогнацию. В противоположность этому пациентки контрольной группы были вполне удовлетворены своими эмоциональными контактами и отношениями в семье. Оценивая сексуальные отношения, что включалось в программу ВРТ, пациентки сообщали о меньшей удовлетворенности, вместе с тем они возлагали меньшую вину за сексуальные проблемы на своего партнера и имели большее желание к взаимной нежности по сравнению с обследованными контрольной группы. По шкале оценки «косвенной агрессии к партнеру» пациентки основной группы в состоянии дисфории высказывали упреки и в адрес партнера и себя были склонны воспринимать как пассивную жертву в отношениях с ним. Пациентки контрольной группы проявляли больше скептицизма и нигилизма. По шкале «самоуважения» пациентки основной группы оказались менее чувствительными, менее уязвимыми и менее ранимыми партнерами; в контрольной группе имело место более сбалансированное самоуважение. По шкале «оценки роли в отношениях внутри пары» пациентки контрольной группы проявили бóльшую гибкость в отношениях, способность переходить от вспыльчивости к независимости, от доминирования к уступчивости.

Для оценки особенностей внутренней картины заболевания бесплодия после многократных попыток его лечения мы сравнивали инфертильных женщин

после нескольких неудачных попыток и женщин, только начавших лечение методами ВРТ. Оказалось, что при повторных попытках лечения пациентки проявляют пониженное желание к сексуальной близости и повышенный эмоциональный контакт со своим социальным окружением, несмотря на продолжающееся желание эмоциональной близости с партнером. В этом отношении наши данные соответствуют имеющимся в литературе [11—13, 17].

Лечение пациенток проводилось с применением метода когнитивно-поведенческой психотерапии.

Целью такого рода психотерапевтической интервенции было достижение большего понимания и мотивации в отношении программы ВРТ, осознания влияния эмоционального состояния на когнитивную сферу и исход лечения. Психологическая интервенция в этом случае обеспечивает также предоставление надлежащей информации о планируемых меди- ко-хирургических процедурах, стимулирование вербального выражения чувств, связанных с разными фазами терапевтической программы (разочарование, ярость, беспомощность, умиление, тревога, чувство вины, восприятие неудачи).

Перед началом терапии пациентки основной группы подписывали документ о согласии на участие в психотерапевтической группе. 76% из них составляли женщины после безуспешного лечения методами ВРТ. Занятия проводились специалистом-психотерапевтом 12 раз по 90 мин еженедельно.

Согласно нашему опыту, супружеские пары, впервые обратившиеся в клинику бесплодия, имеют ограниченное представление о предстоящем лечении, что обусловливает усиление тревоги и ухудшение настроения. Поэтому при первом посещении проводилась беседа относительно возможности использования разных методов ВРТ в лечении бесплодия.

Во всех случаях когнитивно-поведенческая терапия дала положительный результат. По завершении сеансов психотерапии женщины были более подготовлены к процедуре переноса эмбриона. Они научи- лись справляться со стрессом, что позитивно отразилось на результатах лечения. Сказанное подтвердилось и данными гормонального обследования. Если в первый день в основной группе содержание кортизола в крови было повышено, то в день переноса эмбриона в полость матки оно достоверно снизилось.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что у женщин, получающих лечение бесплодия с помощью ВРТ, достоверно чаще встречаются тревож- но-депрессивные состояния и расстройства приспособительных реакций по сравнению с контрольной группой фертильных женщин. Соответствующая симптоматика выявляется в рамках пограничного психического расстройства, что согласуется с данными литературы [11, 19].

Достоверно высокий уровень в плазме крови кортизола, выявленный при предварительном обследовании пациенток с бесплодием, позволяет констатировать у них наличие хронического неспецифического стресса. Применение в этих случаях когнитивно-

поведенческой психотерапии позволяет значительно снизить этот показатель.

По сравнению с женщинами контрольной группы страдающие бесплодием пациентки являются более симбиотичными и склонными к идеализации своих партнеров. Они чувствуют себя неудовлетворенными в эмоциональных и сексуальных отношениях, желают теплых и эмоциональных отношений больше, чем представители контрольной группы. Кроме того, женщины, включенные в программы ВРТ, склонны к поддержанию ролевой жесткости отношений внутри пары, чтобы быть косвенно агрессивными и испытывать чувство виктимизации и допускать упреки к их партнерам, что не характерно женщинам контрольной группы.

Отсутствие положительного результата лечения бесплодия усиливает у пациенток прежде всего тревогу [12], а не только депрессию, как отмечалось ранее [19].

У наблюдавшихся нами больных основной группы депрессия была умеренно выраженной и эмоциональная фрустрация от повторения неудачных ВРТ не вызывала ее углубления. В этих случаях уменьшалась выраженность невротических черт на фоне достижения эмоциональной зрелости в партнерстве, когда женщина оказывалась способной структурировать большинство своих эффективных копинг-стратегий даже при первой попытке лечения бесплодия. По нашим данным, высокие показатели тревоги и депрессии выявляются только на втором — третьем году и

после лечения. Но после четвертого года лечения эти показатели вновь снижаются.

В результате полученной психотерапевтической коррекции пациентки становятся более адаптивными, способны управлять своими эмоциями и быть эмоционально спокойнее во время проведения лече- ния.

Таким образом, психические расстройства пограничного уровня, клиническая картина которых характеризуется тревожно-депрессивными состояниями, достоверно чаще встречаются у женщин, которые проходят программу лечения бесплодия с помощью ВРТ, чем у фертильных пациенток. Развитие психических расстройств связано с количеством циклов лечения бесплодия, его типом и продолжительностью. Длительность бесплодия отражается на психоэмоциональном, психологическом, социальном функционировании женщин. Частота наступления беременности зависит от психоэмоционального состояния.

Проведение психотерапевтической коррекции в виде когнитивно-поведенческой психотерапии достоверно уменьшает выраженность стрессовых реакций и соответствующих аффективных нарушений, а также снижает восприимчивость к стрессу, что улуч- шает социальное функционирование пациенток, повышая возможность наступления желаемой беременности. Это может быть одним из подходов к повышению эффективности лечения бесплодия у инфертильных женщин.

ЛИТЕРАТУРА

1.Вассерман Л.И., Щелкова О.Ю. Медицинская психодиагностика. М—Cт-Петербург 2003.

2.Дейнека Н.В., Мельченко Н.И. Психосоматические соотношения при бесплодии у женщин. В кн.: Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии и педиатрии. Иваново 2001.

3.Пайнз Д. Бессознательное использование своего тела женщиной (психоаналитический подход). Ст-Петербург 1997.

4.Boivin J., Takefman J. Stress level across stages of in vitro fertilization in subsequently pregnant and nonpregnant women. Fertil Steril 1995; 64: 802—810.

5.Bruffaerts R., Enzlin P., Jans I. Gender differeces in the experience of infertility. Arch Women’s Mental Health, 2001; 3/4: Suppl 2: 103.

6.Demyttenaere Ê., Nijs P., Evers-Kiebooms, G., Koninckx P.R. The influence of personality characteristics and stress responses on the outcome of in vitro fertilization. Psychoneuroendocrinology 1992; 17: 655—665.

7.Domar Dr. Psychological couseling for infertile women increases. Fertil Steril 2000; 73: 805—811.

8.Domar A.D., Clapp D., Slawsby E.A. et al. Impact of group psychological interventions on pregnancy rates in women. Fertil Steril 2000; 73: 805—811.

9.Facchinetti F., Matteo M.L., Artini G.P. et al. An increased vulnerability to stress is associated with a poor outcome of in vitro fertiliza- tion-embryo transfer treatment. Fertil Steril 1997; 67: 309—314.

10.Hanigan M., Cyr J., Bickerstaff K. Toward an integrated undestanding of the psychological adaptation to infertiliti — a 10 year review of the literature. Arch Women’s Mental Health 2001; 3/4: Suppl 2: 102.

11.Hynes G.J., Callan V.J., Terry D.J., Gallois C. The psychological wellbeing of infertile women after a failed IVF attempt: the effects of coping. Br J Med Psychol 1992; 65: 269—278.

12.Johnson W.I., Oke K., Speirs A. et al. Patient selection for in vitro fertilization: physical and psychological aspects. Ann NY Acad Sci 1985; 442: 490—503.

13.Kedem P., Mikulincer M., Nathanson Y. Psychological aspects of male infertility. Br J Med Psychol 1990; 63: 73—80.

14.Leiblum S.R.,Kemman E.,Taska L. Attitudes toward multiple birth and pregnancy concerns in infertility and non-infertility women. J Psychosom Obstet Gynecol 1990; 11: 197—210.

15.Matussek P., Luks O., Seibt G. 34.Partner relationships of depressives. Psychopathology 1986; 19: 143—156.

16.Newton C.R., Heam M.T., Yuzpe A.A. Psychological assessment and follow-up after in vitro fertilization: assessing the impact of failure. Fertil Steril 1990; 54: 879—886.

17.Newton C.R., Sherrard W., Glavac I. The Fertility problem inventory, measuring perceived infertility-related stress. Fertil Steril 1999; 72: 54—62.

18.Stewart D., Rondon M., Damiani G., Honikman J. International psychosocial and systemic issues women’s mental health. Arh Women’s Mental Health 2001; 4: 3: 13—17.

19.Thierring P., Beaurepaire J., Jones M. et al. Mood state as a predictor of treatment outcome after in vitro fertilization/embryo transfer technology (IVF/ET). J Psychosom Res 1993; 37: 481—491.

20.Vasiljeva V., Orlov V., Sagamonova K. Psychological factor during sterility treatment. Arch of Women’s Mental Health 2001; 3/4: Suppl 2: 102.