Журнал неврологии и психиатрии / 2007 / NEV_2007_01_13

Идиопатические воспалительные демиелинизирующие заболевания ЦНС представляют гетерогенную по клиниче- ским проявлениям и прогнозу группу заболеваний и синдромов, объединяемых по основному патоморфологическому признаку — первичной демиелинизации, развивающейся на фоне (или вследствие) воспаления.

Поскольку понимание причин, патогенеза и клиники идиопатических воспалительных демиелинизирующих заболеваний не до конца выяснено, возникают сложности, прежде всего их дифференциальной диагностики и лечения. Ситуация усугубляется тем, что в настоящее время отсутствует единая международная классификация воспалительных демиелинизирующих заболеваний. Поэтому даже сейчас некоторые нозологические единицы, имеющие клиническое значение, не соотнесены с определенной специфической патанатомической, рентгенологической и биохимической основой (например, болезнь Шильдера). Дискуссия продолжается в отношении как заболеваний, которые хорошо известны, так и «новых» нозологических форм. Остается неясным, например, является ли болезнь Шильдера специфической нозологической единицей, вариантом рассеянного склероза или случайной комбинацией некоторых признаков и симптомов, в том числе присущих рассеянному склерозу. Аналогичное положение и с «воспалительным демиелинизирующим процессом с псевдотуморозным течением» — обсуждается вопрос, является ли он самостоятельной формой заболевания или вариантом острого диссеминированного энцефаломиелита [2, 6]. Отсутствие соответствующих четких клинических критериев создает путаницу в диагностике идиопатических воспалительных демиелинизирующих заболеваний. Вместе с тем их систематизация представляет чрезвычайно важную клиническую задачу, поскольку речь идет о прогнозировании и разработке показаний к противорецидивной терапии. Это определяет необходимость описания как классических, так и единичных атипичных вариантов воспалительных демиелинизирующих заболеваний.

Ñвнедрением методов нейровизуализации неврологам

âклинической практике все чаще приходится сталкиваться с состояниями, когда демиелинизирующее заболевание представлено единичным фокальным либо плохо очерченными диффузными процессами в головном мозге, которые клинически и нейрорентгенологически имитируют внутримозговые опухоли или нарушения мозгового кровообращения. Эти состояния в настоящее время некоторые авторы стали выделять из общей группы первичных демиелинизирующих заболеваний и называть «острыми воспалительными демиелинизирующими процессами с псевдотуморозным течением» («воспалительные демиелинизирующие псевдоопухоли»). В англоязычной литературе данным понятиям соответствует inflammatory pseudotumor demyelination.

© Коллектив авторов, 2007

Zh Nevrol Psikhiatr Im SS Korsakova 2007;107:1:63—67

Мы в своей клинической практике имели несколько случаев рассматриваемой патологии. В качестве иллюстрации приводим одно из наших наблюдений.

Больная Н., 19 лет, наблюдалась в отделении сосудистой хирургии НИИ нейрохирургии РАМН, куда была переведена из неврологического отделения клинической больницы для уточнения диагноза.

Жалобы при поступлении на головную боль, нарушение речи, слабость в правых конечностях, пошатывание при ходьбе.

Анамнез заболевания. Заболела остро 03.08.02, когда появилась головная боль в затылочной области, сопровождающаяся тошнотой, однократной рвотой. Госпитализирована в неврологическое отделение одной из больниц по месту жительства с диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения.

Анамнез жизни. В возрасте 5 лет перенесла вирусный гепатит А, в 1994 г. — легкую черепно-мозговую травму без интракраниальных осложнений (по данным КТ). С 12 лет редко беспокоят головные боли давящего характера, провоцируемые физическими нагрузками, стрессовыми факторами; отмечен однократный эпизод повышения АД до 170/ 100 мм рт.ст. В сентябре 1999 г. — острый левосторонний средний отит. С 1999 г. у больной отмечаются проявления хронической рецидивирующей стафиллострептодермии (вульгарные угри, фурункулы на лице и туловище). В 2000 г. установлен диагноз вегетососудистой дистонии. Накануне развития настоящего заболевания (в июле 2002 г.) прошла курс баротерапии и ультрафиолетового облучения крови по поводу хронической рецидивирующей стафиллострептодермии.

Неврологический статус при поступлении в больницу по месту жительства. Состояние тяжелое. Уровень сознания — оглушение. Оболочечные симптомы: умеренная ригидность затылочных мышц, фотофобия; симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны. Черепные нервы интактны. Легкий парез правой руки со снижением в ней мышечной силы до 4 баллов. Мышечный тонус не изменен. Сухожильные и периостальные рефлексы в правых конечностях оживлены, D>S. Брюшные рефлексы отсутствуют. Подошвенный рефлекс справа низкий. Патологических стопных симптомов нет. Координаторные нарушения отсутствуют. Правосторонняя гемигипестезия. Негрубо выраженная амнестическая афазия.

Больной была проведена МРТ головного мозга, на основании результатов которой поставлен диагноз острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии. На фоне сосудистой, метаболической, дезагрегантной терапии отмечен быстрый регресс неврологической симптоматики. 23.08.02 больная была выписана под наблюдение невролога по месту жительства в удовлетворительном состоянии. Однако 25.08 состояние ее резко ухудшилось, вновь появились общемозговые симптомы в виде выраженной головной боли с тошнотой и многократной рвотой. 27.08 больная повторно госпитализирована.

НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ

Неврологический статус при повторной госпитализации.

Состояние средней тяжести. Легкое оглушение. ЧН — небольшая слабость конвергенции справа. Легкий парез лицевой мускулатуры справа. Правосторонний гемипарез с гемигипестезией. Дизартрия. Акалькулия. Аграфия. Амнестиче- ская афазия.

МРТ головного мозга (30.08.02): отрицательная динамика по сравнению с предыдущим исследованием. Заключе- ние: учитывая данные МРТ и динамику процесса, можно предполагать острый очаговый энцефалит. В равной степени нельзя исключить внутримозговую опухоль. Дислокация желудочковой системы справа налево 7 мм.

С целью уточнения диагноза и выработки тактики дальнейшего лечения больная была переведена в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН.

Неврологический статус при поступлении в НИИ нейрохирургии. Состояние средней тяжести. В сознании, инструкции выполняет. Ориентирована в месте, времени и в собственной личности. Контакт затруднен из-за речевых нарушений. Общемозговые симптомы в виде головной боли, сопровождающейся тошнотой и рвотой. Менингеальных симптомов нет. Зрачки правильных формы и размеров, фотореакция сохранена. Глазодвигательных расстройств нет. Легкий парез мимических мышц справа. Гипоакузия слева. Снижение глоточных рефлексов. Легкая дисфония, дисфагия. Легкий правосторонний гемипарез с повышением сухожильных рефлексов. Патологические стопные рефлексы справа. Правосторонняя гемигипестезия. Нарушение координационных проб справа. Тазовые расстройства отсутствуют. Амнестическая афазия. Алексия. Аграфия. Элементы вербальной парафазии.

Осмотр офтальмологом (02.09 и 10.09.02): нейроофтальмологической симптоматики не выявлено.

Консультация отоневролога (02.09.02): мягкая вестибулярная стволовая симптоматика вторичного генеза.

Общие клинические анализы — без признаков воспале-

íèÿ.

Анализ крови на стерильность (07.09.02) отрицательный.

Анализ крови на вирусы простого герпеса, краснухи, гепатита А, В, С, токсоплазмоз методом PSR (10.09.02) отрицательный.

Анализ спинномозговой жидкости на аналогичные возбудители методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции от 10.09.02 отрицательный.

ЭЭГ (16.09.02): преобладание негрубой полиморфной медленной активности и отдельных острых потенциалов в левой височно-теменно-центральной области.

КТ головного мозга (29.08.02): выявлена зона пониженной плотности в левой заднелобно-теменно-височной области, не накапливающая контрастного вещества после его введения. Масс-эффект не выражен, срединные структуры не смещены, желудочковая система не расширена.

МРТ головного мозга (30.08.02): на сериях аксиальных и сагиттальных томограмм в режимах Т1, Т2 и Т2 FLAIR, полученных до введения контрастного вещества, а также в режиме Т1 с контрастным усилением в проекции глубокого и субкортикального белого вещества левой заднелобно-темен- но-височной области определяется зона патологического изменения МР-сигнала, неправильной формы, гетерогенного строения. Сигнал от указанной зоны повышен в режимах Т2 и T2 FLAIR (рис. 1, а, в), снижен в режиме Т1 (рис. 1, б). В центре этой области определяется участок, имеющий более высокие характеристики сигнала в режимах Т2 и T2 FLAIR и более низкие в режиме Т1, — вероятнее всего, область некротического распада. Серое вещество извилин поражен-

ной области интактно. Конвекситальные субарахноидальные пространства пораженной области сдавлены ввиду перифокального отека. Желудочковая система не расширена, не смещена.

Âрежиме МР-ангиографии патологии магистральных интракраниальных артерий не выявлено.

Âрежиме ДВ-МРТ определяется повышение сигнала и скорости диффузии в патологической зоне, причем в центральной части (область предполагаемого некротического распада) значение измеряемого коэффициента диффузии (ИКД) выше, чем в периферической части (рис. 1, д). Центральная область патологической зоны на диффузионно-взвешенных изображениях (ДВИ): при b 500 с/мм2 ÈÊÄ 1,45±0,13·10–3 ìì2/ñ, ïðè b 1000 ñ/ìì2 ÈÊÄ 1,23±0,17·10–3 ìì2/с; периферическая часть: ДВИ при b 500 с/мм2 ÈÊÄ 1,15±0,2·10–3 ìì2/ñ, ïðè b 1000 ñ/ìì2 ÈÊÄ 1,09±0,19·10–3 ìì2/ñ.

При H1-МР-спектроскопии (рис. 1, е) на спектрограмме определяется снижение пика NAA, соотношения ацетиласпартат/креатинин, повышение пика холина и появление патологического лактат-липидного комплекса. При введении контрастного вещества выявляется его гетерогенное кольцевидное накопление по периферической части патологической зоны (см. рис. 1, в). Заключение: дифференциальный диагноз следует проводить между глиальной опухолью и туморозной формой острого рассеянного энцефаломиелита.

Состояние больной в период стационарного обследования ухудшилось, усилились общемозговые и очаговые симптомы.

КТ головного мозга (рис. 2, а, б) и МРТ (рис. 3, а—в)

âдинамике (10.09.02): отмечается увеличение в размерах патологической зоны и ее некротического центра, увеличе- ние зоны перифокального отека, развитие компрессии левого бокового желудочка, смещение срединных структур слева направо до 10 мм.

При контрольной диффузионной МРТ (рис. 3, г, д) центральная область патологической зоны: ДВИ при b 500 с/мм2 ÈÊÄ 1,55±0,15·10–3 ìì2/ñ, ïðè b 1000 ñ/ìì2 ÈÊÄ 1,32±0,18·10–3 ìì2/с; периферическая часть: ДВИ при b 500 с/мм2 ÈÊÄ 1,10±0,21·10–3 ìì2/ñ, ïðè b 1000 ñ/ìì2 ÈÊÄ 1,12±0,2·10–3 ìì2/ñ.

При H1-МР-спектроскопии (рис. 3, е) по сравнению с предыдущим исследованием отмечается дальнейшее снижение пика NAA и возрастание пика Lac/Lip.

Заключение: более вероятен демиелинизирующий энцефалит.

Больной проводилась сосудистая и гормональная терапия (дексазон 36 мг в сутки до 13.09.02 со снижением дозы на 6 мг каждые последующие два дня), антибактериальная

терапия (мандол по 2 г в сутки внутривенно), был назначен фуросемид внутрь. На фоне лечения состояние больной быстро улучшалось: отмечались регресс общемозговых симптомов, нарастание силы и повышение чувствительности в правых конечностях, улучшение речи.

Для окончательного уточнения характера процесса 12.09 была произведена стереотаксическая биопсия объемного образования задневисочно-теменной области слева. Анализ полученной жидкости: цвет розовый, мутная, после центрифугирования прозрачная, желтоватая; белок 4,57%, цитоз 240/3 (лимфоциты 9%, нейтрофилы 47%, полибласты 1%, зернистые шары 43%). При микроскопическом исследовании биоптата в мозговой ткани выявлены множественные мелкие зоны демиелинизации с нечеткими границами и выраженной воспалительной реакцией в перифокальной зоне. Скопление макрофагов и зернистых шаров, а также периваскулярные лимфоидные муфты определялись как по периферии зон демиелинизации, так и в их толще (рис. 4).

При иммуногистохимическом исследовании с антителами к синаптофизину выявлено очаговое повреждение аксонов в зоне демиелинизации. В прилежащих участках мозга наблюдались скопления гипертрофированных астроцитов без пролиферации глиальных волокон. Гистологический диагноз: острый демиелинизирующий процесс.

После стабилизации и улучшения состояния больная была переведена в НИИ неврологии РАМН для дальнейшего лечения.

Воспалительные демиелинизирующие псевдоопухоли ранее относились к редким формам вторичных демиелинизаций. В настоящее время они претендуют на нозологиче- скую самостоятельность в группе миелинокластий, о чем свидетельствует приводимая ниже классификация.

Классификация первичных (идиопатических) демиелинизирующих процессов (по W. Scott, 2002 [5])

1. Рассеянный склероз: классический (тип Шарко)

первично-злокачественный (тип Марбурга) диффузный церебральный склероз (тип Шильдера) оптикомиелит Девика концентрический склероз Бало

2. Острый воспалительный демиелинизирующий процесс с псевдотуморозным течением.

Рассматриваемая редкая форма демиелинизирующего процесса по приведенной классификации W. Scott входит в группу первичных демиелинизирующих заболеваний, так как при ней, по данным нейрорентгенологических исследований, определяется единичный крупный очаг демиелинизации (в отличие от многоочагового поражения ЦНС при

ОРЭМ), при гистологическом исследовании биопсийного или аутопсийного материала определяются признаки острого демиелинизирующего процесса без глиозных и репаративных изменений, ремиелинизации.

Указанные признаки дают основание выделить воспалительные демиелинизирующие псевдоопухоли в особую нозологическую форму, не относя их к подтипам рассеянного склероза.

В исследованиях J. Kepes [4] было установлено, что у большинства пациентов, кроме единичного крупного очага острой демиелинизации, нет дополнительных изменений в веществе головного и спинного мозга, а при применении стероидной терапии может наступать полный регресс патологических изменений с формированием на месте очага демиелинизации ликворной полости и глиоза. Однако в последующие годы у каждого десятого из наблюдавшихся автором пациентов развились характерные для рассеянного склероза изменения в веществе мозга с типичным для него многоочаговым поражением.

Воспалительная псевдотуморозная демиелинизация, называемая также острым демиелинизирующим процессом с псевдотуморозным течением, очаговым опухолеподобным повреждением или воспалительным миелокластическим диффузным склерозом, выявлялась во всех возрастных группах — от 8 до 77 лет, но более половины из них наблюдались в третьей — пятой декаде жизни.

Клиническая картина похожа на постинфекционные/поствакцинальные диссеминированные энцефаломиелиты с острым дебютом и значительным клиническим улучшением при стероидной терапии. Клиническая манифестация может быть разной, но четко зависит от анатомической локализации повреждения. Так как воспалительные демиелинизирующие псевдоопухоли имеют атипичную клиническую манифестацию и локализацию, диагноз этого заболевания часто ставится на основании данных аутопсии после смерти пациентов.

Для прижизненной постановки диагноза проводят стереотаксическую биопсию, результаты которой обычно демонстрируют гистологическую картину острого демиелини-

зирующего процесса. Явления демиелинизации и относительная сохранность аксонов являются обязательным условием для постановки диагноза демиелинизирующего заболевания. Обычно находят очаговую лимфатическую инфильтрацию и макрофаги. Соотношение лимфоцитов и макрофагов варьирует в зависимости от сроков взятия биоптата. Имеют место очаговая демиелинизация с относительной сохранностью аксонов и реактивный астроцитоз, определяются «раздерганные аксоны». Однако даже гистологический диагноз может быть затруднительным вследствие сходства гистологиче- ской картины злокачественной глиальной опухоли с некротическим распадом и острого демиелинизирующего процесса (без явлений глиоза и репарации). Гистологическое исследование также часто не позволяет дифференцировать постинфекционный или поствакцинальный очаговый энцефалит и острую псевдотуморозную демиелинизацию [1].

Нейрорентгенологические проявления включают наличие единственного большого очага или плохо ограниченной зоны пониженной плотности при КТ, при МРТ эта область имеет высокий сигнал на Т2-взвешенных и пониженный на Т1-взве- шенных изображениях. Может иметь место также значительный перифокальный отек с масс-эффектом по отношению к прилежащим структурам. Область повреждения локализуется, как правило, в белом веществе больших полушарий и иногда в гемисферах мозжечка. Серое вещество остается интактным. В противоположность классическому рассеянному склерозу отсутствует склонность к вовлечению перивентрикулярного белого вещества, зрительных нервов и ствола мозга [5].

Контрастное усиление позволяет получить существенную дополнительную информацию. При демиелинизирующих процессах отмечается гетерогенное накопление контрастного препарата в основном по периферии патологиче- ской зоны по типу «кольца», «полукольца» или «каймы». Такой тип контрастного усиления может иметь место при злокачественных глиальных опухолях, чаще всего при глиобластоме или абсцессе мозга. Однако контрастирование по типу «полукольца» считается патогномоничным для демиелинизирующего процесса вследствие наличия участков поврежденного (контрастируемого) и сохранного (неконтрастируемого) гематоэнцефалического барьера. Центральная зона в очаге демиелинизации, как правило, не контрастируется — область тотального повреждения мозговой ткани.

Диффузионные МРТ при исследовании демиелинизирующих процессов показали зависимость картины от сроков проведения исследования по отношению к стадии демиелинизирующего процесса. В остром периоде заболевания обычно наблюдается понижение скорости диффузии в зоне активной демиелинизации, что некоторые авторы связывают с инфильтрацией области демиелинизации клетками иммунной системы (лимфоцитами и макрофагами) и деструкцией ткани или временным снижением кровотока в этой области из-за выраженности воспалительного процесса [3]. Через 10—20 дней отмечается нормализация скорости диффузии — ИКД в зоне демиелинизации, а затем он начинает повышаться, что связано с деструкцией миелина и аксонов и соответственно расширением внеклеточного пространства. Таким образом, динамика процессов диффузии при острой демиелинизации очень близка к динамике, характерной для острой ишемии мозга.

Результаты Н1-МР-спектроскопии при демиелинизирующем процессе также зависят от сроков проведения об-

следования. Для его ранней стадии характерны относительное повышение пика холина, появление пика лактата, снижение пика N-ацетиласпартата и соответствующие изменения соотношений этих пиков с референсным пиком креатина. Повышение пика холина связано с нарушением целости клеточных мембран, деструкцией аксонов в зоне активной демиелинизации. Повышение пика лактата также указывает на деструктивные процессы, явления цитотокси- ческого отека, процессы анаэробного гликолиза с накоплением молочной кислоты. Снижение пика N-ацетиласпарта- та происходит вследствие снижения нейрональной массы в зоне поражения. Повышение пика миоинозитола нехарактерно для процессов острой демиелинизации и наблюдается только при хронических демиелинизирующих заболеваниях вследствие развития глиоза [3]. Однако отдельно взятые данные МР-спектроскопии недостаточны для дифференциальной диагностики демиелинизирующего процесса

èанапластических астроцитом, имеющих сходную картину спектров.

Âпредставленном нами случае только комплексное клиническое обследование, нейрорентгенологическая диагностика в динамике и результаты гистологического исследования позволили поставить правильный диагноз острой воспалительной псевдотуморозной демиелинизации. Дифференциальный диагноз заболевания проводился с атипич- но протекающим нарушением мозгового кровообращения по ишемическому типу, злокачественной глиальной опухолью и очаговым энцефалитом. Ишемический инсульт был исключен на первом этапе нейрорентгенологического обследования из-за отсутствия изменений магистральных артерий при магнитно-резонансной ангиографии, высокого сигнала и низких значений скорости диффузии от патологической зоны на диффузионной МРТ и нетипичной для ишемии картины при МР-спектроскопии.

Значительное увеличение в размерах патологической зоны при МРТ, проведенной в динамике через 10 дней после первичного обследования, резкое нарастание масс-эф- фекта и динамика диффузионной МРТ и результатов МРспектроскопии и особенно изменение характера контрастирования очага свидетельствовали против диагноза внутримозговой опухоли. С учетом наличия у больной рецидивирующей стафилло- и стрептодермии в анамнезе нельзя было исключить очаговый энцефалит. Однако исследования крови

èликвора на стерильность не выявили признаков воспалительной реакции. Не исключено, что неоднократно рецидивирующая стафилло- и стрептодермия являлась не причи- ной заболевания, а следствием нарушения иммунного статуса, что практически всегда имеет место у больных с демиелинизирующими заболеваниями. Кроме того, при гистологическом исследовании биопсийного материала были выявлены признаки острого демиелинизирующего процесса.

Проведенная больной стероидная терапия была высокоэффективной: отмечались полный регресс общемозговой

èочаговой неврологической симптоматики, а также значи- тельное уменьшение в размерах патологической зоны, выявляемой при нейровизуализации (через 15 дней после на- чала лечения высокими дозами стероидов).

Что касается нозологической самостоятельности описанного поражения (острой псевдотуморозной воспалительной демиелинизации) в группе демиелинизирующих заболеваний, то этот вопрос остается спорным.

ЛИТЕРАТУРА

1.Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опухолей центральной нервной системы (гистологическое строение). Ст-Петербург 1998.

2.Capello E., Roccatagliata L., Pagano F., Mancardi G.L. Tumor-like multiple sclerosis (MS) lesions: neuropathological clues.Neurol Sci 2001; 22: 113—116.

3.Hunter S.B., Ballinger W.E., Rubin J.J. Multiple sclerosis mimicking primary brain tumor. Arch Pathol Lab Med 1987; 111: 464—468.

4.Kepes J.J. Large focal tumor like demyelination lesion of the brain: intermediate entity between multiple sclerosis and acute dissemi-

nated encephalomyelitis? A study of 31 patients. Ann Neurol 1993;

33: 18—27.

5.Scott W. Magnetic Resonance Imaging of the Brain and Spine: Atlas. 3rd ed.Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2002.

6.Van der Knaap M.S. Magnetic resonance in childhood white-materr disorders. Developmental Med Child Neurol 2001; 43: 705—712.